血透患者合理使用降压药的体会.ppt

刘丽 THANKSTHANKS病例Company Logo病例特点病例特点患者，男性，患者，男性，58岁；岁；主诉：体检发现多囊肾主诉：体检发现多囊肾20年，头晕、恶心、纳差年，头晕、恶心、纳差6年；年；现病史：现病史：20年前体检发现成人型多囊肾，年前体检发现成人型多囊肾，6年前无年前无明显诱因出现头晕、头痛，恶心未吐、纳差、乏力明显诱因出现头晕、头痛，恶心未吐、纳差、乏力伴有双下肢浮肿，就诊发现血压升高，最高血压伴有双下肢浮肿，就诊发现血压升高，最高血压200/120 mmHg，化验血肌酐、尿素氮升高，，化验血肌酐、尿素氮升高，BUN 24.3mmol/L，，CR 784umol/L既往史：既往健康既往史：既往健康病例体格检查体格检查T 36.5℃℃，，P 78次次/分，分，R 20次次/分，分，BP180/100mmHg 神志清，精神可未见紫绀，巩膜无黄染双上睑轻神志清，精神可未见紫绀，巩膜无黄染双上睑轻度浮肿，颜面无明显浮肿颈静脉无怒张度浮肿，颜面无明显浮肿颈静脉无怒张 两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音心界轻度向左扩两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音心界轻度向左扩大，律齐，心率大，律齐，心率78次次/分，未闻及病理性杂音。

分，未闻及病理性杂音 腹软，肝肋下未及，脐下腹软，肝肋下未及，脐下3cm可触及肿大的肾下缘，双可触及肿大的肾下缘，双肾表面凹凸不平，无触痛，肝颈静脉反流征肾表面凹凸不平，无触痛，肝颈静脉反流征(-)双下肢凹陷双下肢凹陷性浮肿性浮肿(+)，足背动脉搏动正常足背动脉搏动正常病例实验室检查实验室检查肾功能：肾功能：BUN:24.3mmol/l，， CR:784umol/l ，，UA :480mmol/l，，CA: 2.23mmol/l，，P :2.9mmol/l电解质：电解质：K: 4.25mmol/l，，NA:138.7mmol/l，，CL: 100.1mmol/l，，CO2CP: 20mmol/l血常规：血常规：WBC :4.6*109/L，，RBC:3.88*1012/L，，HB: 130g/L ,血小板血小板 107*109/L病例Company Logo辅助检查辅助检查心脏彩超示心脏彩超示（（2006-12-15）：）：1.符合肾性心脏病改变符合肾性心脏病改变2.左心增大左心增大3.二尖瓣少量返流二尖瓣少量返流4.心包极少量积液心包极少量积液B超示：成人型多囊肝、多囊肾超示：成人型多囊肝、多囊肾心电图示：心肌缺血，左室高电压心电图示：心肌缺血，左室高电压THANKSTHANKSCompany Logo诊断诊断 成人型多囊肾成人型多囊肾 慢性肾功能不全（慢性肾功能不全（CKD5期）期） 肾性高血压肾性高血压 尿毒症性心脏病尿毒症性心脏病 病例THANKSTHANKS病例 尿毒症尿毒症 高血压高血压 心脏增大心脏增大治疗治疗血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类分类分类理想血压理想血压正常血压正常血压正常高值正常高值1级高血压级高血压2级高血压级高血压3级高血压级高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 (ISH) 收缩压收缩压 (SBP)<120120~129130~139140~159160~179≥180≥140舒张压舒张压 (DBP)< 8080~8485~8990~99100~109≥110 < 90和和和和/或或和和/或或和和/或或和和/或或和和/或或和和ISH (DBP< 90 mmHg) 应根据应根据SBP的数值进行分级的数值进行分级 (1、、2、、3)总的心血管危险分层总的心血管危险分层其他危险因素其他危险因素, OD或疾病或疾病正常血压正常血压 SBP 120~129 或或DBP 80~84正常高值血压正常高值血压 SBP 130~139 或或 DBP 85~891级级HTSBP140~159或或DBP 90~992级级HTSBP 160~179或或DBP 100~1093级级HTSBP ≥180或或DBP ≥110无其他危险因素无其他危险因素平均危险平均危险平均危险平均危险危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险高度增加危险高度增加1-2 个危险因素个危险因素危险低度增加危险低度增加危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险中度增加危险中度增加危险极度增加危险极度增加≥ 3个危险因素个危险因素, MS, OD或糖尿病或糖尿病危险中度增加危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加危险极度增加明确的明确的CV疾病或肾疾病或肾脏疾病脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加血压血压 (mmHg)SBP：收缩压：收缩压, DBP：舒张压：舒张压, CV：心血管，：心血管，HT = 高血压，高血压，OD = 亚临床器官损害，亚临床器官损害， MS：： 代谢综合征代谢综合征透析患者的主要死亡原因透析患者的主要死亡原因心脑血管心脑血管 53%53%其它其它 21%21%感染感染 11%11%不确定不确定 10%10%恶性肿瘤恶性肿瘤 5%5%（（HEMO study））血透患者血压控制的重要性血透患者血压控制的重要性 控制透析患者血压 =延长患者生存时间、 降低死亡率、 提高患者生活质量。

循证医学资料循证医学资料•强调首选药物的降压观念已经强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物使血压达标种或更多的药物使血压达标•慢性肾病高血压患者，为了达慢性肾病高血压患者，为了达到目标血压，需要联合使用多到目标血压，需要联合使用多种降压药物种降压药物需要联合用药方案需要联合用药方案 2007ESC/ESH2007ESC/ESH高血压指南高血压指南高血压指南高血压指南K/DOQIK/DOQI 慢性肾病慢性肾病高血压和降压药物指南高血压和降压药物指南Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.THANKSTHANKS2007￿-2009ESH推荐联合治疗方案的变化利尿剂ARBACEIα-阻滞剂β-阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂利尿剂ARB钙拮抗剂钙拮抗剂ACEI高危人群，联合用药高危人群，联合用药THANKSTHANKSARB在CKD治疗中具有明确地位与作用糖尿病肾病或非糖尿病肾病患者糖尿病肾病或非糖尿病肾病患者,无论是否伴有高血压无论是否伴有高血压,，均应，均应选择一种选择一种ARB或或ACEI类药物治疗。

类药物治疗 ARB可有效延缓糖尿病肾病和非糖尿病肾病的进展可有效延缓糖尿病肾病和非糖尿病肾病的进展ARB和和ACEI对糖尿病和非糖尿病肾病患者的肾脏具有额外的对糖尿病和非糖尿病肾病患者的肾脏具有额外的保护作用保护作用, 该类药物应常规用于降压联合治疗中该类药物应常规用于降压联合治疗中K/DOQI 慢性肾病高血压和降慢性肾病高血压和降压药物指南压药物指南JNC72007ESC/ESH高血压指南高血压指南THANKSTHANKS一项为期12月、纳入40例患者的随机、对照研究表明氯沙坦长期治疗高血压透析患者，较非RAS治疗组，可显著改善左室肥大*P<0.05 vs 基线 †P<0.05 vs 对照组H. Mitsuhashi et al. / Atherosclerosis 207 (2009) 186–190*†左室后壁舒张末厚度LVPWDT左室间隔舒张末厚度IVSDT*†氯沙坦非RASI治疗组为期12个月的随机研究，纳入40例高血压透析后患者(透析后SBP>140mmHg 或DBP>90mmHg)，比较使用氯沙坦25-100mg与对照药物(除ACEI和ARB以外的降压药物)治疗氯沙坦长期治疗可以显著降低超声心动图指标，改善患者左室肥厚7。

氯沙坦长期治疗显著改善透析患者左室肥厚数据提示，氯沙坦治疗血液透析的高血压患者的优势在于抑制患者 心脏血管的病理重塑，改善短期的血压波动THANKSTHANKS一项为期6月、纳入30例患者的随机、双盲对照研究表明氯沙坦较氯沙坦较ACEI或或CCB更有效逆转高血压更有效逆转高血压ESRD患患者左心室肥厚者左心室肥厚为期6个月的随机、双盲、活性药物对照研究，纳入45名终末期肾病接受透析的患者（持续透析至少1个月，SBP>150mmHg，DBP>90mmHg），比较使用ARB，ACEI和CCB药物对左心室肥大的影响安慰剂导入期2周后，患者随机接受氯沙坦50mg，依那普利5mg，氨氯地平5mg治疗6个月8LVMI下降百分比 (%)Yasunobu Shibasaki et al., Nephron 2002;90:256–261p=0.0339p=0.0003p=0.0257氯沙坦依那普利氨氯地平终末期肾病患者接受6个月氯沙坦治疗后，氯沙坦较依那普利和氨氯地平更有效逆转左心室肥厚治疗方案的选择治疗方案的选择首先，给予患者充分的血液透析首先，给予患者充分的血液透析同时，在降压药方面选择了科素亚同时，在降压药方面选择了科素亚 100mg qd 联合络活喜联合络活喜10mg qd 的治疗方案。

在半年至一年期间患者血的治疗方案在半年至一年期间患者血 压平稳，将降压药逐渐减至压平稳，将降压药逐渐减至科素亚科素亚 50mg 50mg qdqd 联合络活喜联合络活喜5mg 5mg qdqdTHANKSTHANKS复查结果Company Logo一年半后复查一年半后复查心脏彩超示心脏彩超示：：1.左室壁厚度正常左室壁厚度正常2.二尖瓣无明显返流二尖瓣无明显返流3.未见心包积液未见心包积液血压水平稳定控制在：血压水平稳定控制在：SBP：：120~130mmHg DBP：：80~90 mmHgTHANKSTHANKS体会体会CKD-5的患者的患者部分属于难治性高血压，需要多种药物联合应用保护保护CKD-5的患者的心血管系统对延长生命至关重要的患者的心血管系统对延长生命至关重要科素亚对科素亚对CKD-5CKD-5的患者即能起到良好的降压作用又能有效的的患者即能起到良好的降压作用又能有效的保护心脏保护心脏THANKSTHANKS。