中央电大本科外科护理学学习辅导.doc

优质文档本局部是中心电大课程负责老师所做的课程可结合每局部后面的练习题学习一下第2章　外科体液失衡病人的护理 【学习要求】 重点驾驭：等渗性缺水、低钾血症、代谢性酸中毒的病因、临床表现及护理驾驭：等渗性缺水、低钾血症、代谢性酸中毒的处理原那么；高渗性缺水、低渗性缺水、水中毒、高钾血症、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的临床表现、处理原那么及护理学问构造图】水和钠代谢异样酸碱平衡失调钾代谢异样代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒钙、镁和磷代谢异样代谢性酸中毒高钾血症低钾血症等渗性缺水高渗性缺水低渗性缺水水中毒 【相关概念】1．等渗性缺水： 水和钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压维持在正常范围；因细胞外液量快速削减，故又称急性缺水或混合性缺水为外科病人最常见的缺水类型常见缘由：①消化液急性丧失；②体液丧失于第三腔隙2．低渗性缺水：系水和钠同时丧失，但失水少于失钠，血清钠低于135mmol/L，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水常见缘由有：①消化液呈持续性丧失，致大量钠盐丧失；②大面积创面的慢性渗液；③排钠过多；④钠补充缺乏 3．高渗性缺水：水和钠同时缺失，但失水多于失钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，又称原发性缺水。

常见缘由有：①摄入水分缺乏；②水分丧失过多 4．水中毒：总入水量超过排出量，水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量增多，又称水潴留性低钠血症或稀释性低钠血症5. 低钾血症：是血清钾浓度低于3.5mmol/L常见缘由有：①钾摄入缺乏，如长期禁食；②钾丧失增加，如呕吐、腹泻、胃肠道引流、应用促使排钾的利尿剂等；③钾向细胞内转移， 如合成代谢增加或代谢性碱中毒等6. 高钾血症：是血清钾浓度大于5.5mmol/L常见缘由有：①钾摄入过多 如口服或静脉补钾过多，大量输库存血；②肾排泄功能减退：是高钾血症的主要缘由；③ 细胞内钾外逸7．低钙血症：血清钙浓度低于2.25mmol／L可发生于急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘、甲状旁腺功能受损的病人8．高钙血症：血清钙浓度高于2.75 mmol/L主要见于甲状旁腺功能亢进症，其次是骨转移性癌等9.代谢性酸中毒：体内酸性物质积聚或产生过多，或[HCO3-]丧失过多10.代谢性碱中毒：为体内H+丧失或[HCO3-]增多11.呼吸性酸中毒：指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，致血液中PaCO2增高引起的高碳酸血症12.呼吸性碱中毒：是由于肺泡通气过度、体内CO2排出过多，致PaCO2降低而引起的低碳酸血症。

重点内容】 第一节 水和钠代谢异样一、等渗性缺水1.临床表现：病人出现恶心、呕吐、厌食、口唇枯燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低和少尿等病症，但不口渴当短期内体液丧失达体重的5％时，可表现为心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或降低、肢端湿冷和组织灌注不良等血容量缺乏的病症；当体液接着丧失达体重的6％～7％时，休克表现明显，常伴代谢性酸中毒；假设因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒2. 相关检查：试验室检查可见红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高的血液浓缩现象血清Na+、Cl-等含量一般无明显降低尿比重增高动脉血气分析可判别是否同时伴有酸(碱)中毒3.处理原那么去除病因，依据失衡的类型作相应处理一般可用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量，常用的有乳酸钠和复方氯化钠溶液二、低渗性缺水1.临床表现〔1〕轻度缺钠：血清钠为130mmol/L左右，感疲乏、头晕、懦弱无力；尿中Na+含量削减〔2〕中度缺钠：血清钠为120mmol/L左右，除上述临床表现外，还伴恶心、呕吐，脉搏细速、视物模糊、血压不稳定或下降、脉压变小；浅静脉瘪陷，站立性晕厥。

尿量削减，尿中几乎不含钠和氯〔3〕重度缺钠：血清钠低于110mmol/L，常伴休克；病人神志不清，四肢发凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消逝，可出现阳性病理体征2.相关检查尿比重<1.010，尿Na+、Cl-含量常明显削减血清钠<135mmol/L红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均有增高3.处理原那么去除病因，依据失衡的类型作相应处理，静脉输注高渗盐水或含盐溶液三、高渗性缺水1.临床表现 高渗性缺水最突出的表现是口渴〔1〕轻度缺水：缺水量占体重的2％～4％除口渴外，无其他临床病症〔2〕中度缺水：缺水量占体重的4％～6％，除极度口渴外，常伴烦躁、乏力、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少和尿比重增高〔3〕重度缺水：缺水量大于体重的6％，除上述病症外，可出现躁狂、幻觉、谵妄甚2.相关检查尿比重增高红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度提升血清钠>150mmol/L3.处理原那么去除病因，依据失衡的类型作相应处理鼓舞病人饮水及经静脉补充非电解质溶液，如5％葡萄糖溶液或0.45％的低渗盐水四、常见的护理诊断/问题1．体液缺乏 和高热、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠梗阻、大面积烧伤等导致的大量体液丧失有关。

2．潜在并发症 休克，酸碱平衡失调，低钾血症、意识障碍等五、护理措施1．遵医嘱治疗原发病2．遵医嘱注补液，订正体液容量缺乏〔1〕补液种类：遵医嘱赐予等渗溶液，以订正细胞外液量的缺乏，并适当补充钾盐〔2〕补液量：包括三个局部，即生理须要量、已经损失量和接着损失量1〕生理须要量：一般成人日须要水分2 000~2 500 ml，氯化钠4～5 g，氯化钾3～4 g，葡萄糖100～150 g以上，故可补给5%葡萄糖生理盐水500～1 000 ml，5%～10%葡萄糖溶液1 500 ml，酌情补给10%氯化钾20～30 ml2〕已经损失量：或称累积失衡量，依据缺水或缺钠的程度估计失水量或失钠量，一般将估计量分两日补足3〕接着损失量：或称额外损失量，原那么是“丢多少、补多少”故应严格视察和记录每日出入液量，如成人气管切开时每日增加水分补充500～700 ml，大汗湿透一身衣裤约需水1 000 ml，体温每提升1 ℃，每日每公斤体重增加水分补充3～5 ml此局部的损失量通常支配在次日补给〔3〕补液原那么：通常的补液原那么为①先晶后胶，即应先输注晶体液，后输注胶体液②先盐后糖，即先输注盐水，后输注葡萄糖水。

③先快后慢，即输液速度应先快后慢，将补液总量分次完成④见尿补钾，即每小时尿量大于30 ml时才能经静脉补钾3．病情视察 亲密视察生命体征、神志和感觉状况、尿量、皮肤黏膜状况、四周静脉充盈状况，记录24小时出入量，并了解血常规、血气分析、血清电解质等试验室检查结果，必要时监测中心静脉压〔central venous pressure，CVP〕其次节 钾代谢异样一、低钾血症〔一〕临床表现1．肌无力 为最早的临床表现，一般先出现四肢肌懦弱无力；后延及呼吸肌和躯干肌，可出现吞咽困难、甚至食物或饮水呛入呼吸道；累及呼吸肌时出现呼吸困难甚至窒息；紧要者可有腱反射减弱、消逝或软瘫2．消化道功能障碍 胃肠道蠕动缓慢，有恶心、呕吐、腹胀和肠麻痹等症3．心脏功能异样 主要为传导阻滞和节律异样〔二〕相关检查1．血清钾<3.5mmol/L2．典型心电图变更为早期T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT延长和U波〔三〕处理原那么找寻和去除引起低钾血症的缘由，削减或中止钾的接着丧失；依据缺钾的程度制定补钾打算〔四〕护理措施1．补钾的护理〔1〕口服补钾：能口服者，遵医嘱赐予钾制剂〔常用10%氯化钾〕分次口服口服氯化钾会出现胃肠道刺激，瞩病人用水或果汁充分稀释后服用，或饭后服用或和饭同吃，不行含化、咀嚼或干咽；指导病人摄取含钾丰富的食品，如绿豆、菠菜、黑木耳、香蕉、橘子、香果汁等。

〔2〕静脉补钾：应留意浓度、速度、用量等要求①驾驭总量，一般每日补钾40～80mmmol，相当于氯化钾3～6g；②限制浓度，每升液体含钾量不超过40mmol〔相当于氯化钾3g〕；③ 限定速度，输注含钾溶液每小时不超过20mmol〔相当于含0.3%氯化钾溶液500ml〕；④尿畅补钾，成人尿量超过每小时40ml后，才可输注含钾溶液2． 监测病人的血钾状况、心率、心律、心电图以及意识状况，刚好发觉并发症发生二、高钾血症〔一〕临床表现因神经、肌应激性变更，病人很快由兴奋转入抑制状态，表现为神志冷淡、感觉异样、乏力、四肢软瘫、腹胀和腹泻等；紧要者有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、湿冷、青紫，低血压等；亦可有心动过缓、心律不齐，甚全心跳骤停〔二〕相关检查1．血清钾>5.5mmol/L2．血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异样心电图的表现即早期T波高而尖和QT间期延长，随后出现QRS波增宽和PR间期延长〔三〕处理原那么1．去除诱发高血钾的缘由2．禁钾 停顿运用一切含钾药物和食物3．抗钾 心律失常者，运用10%葡萄糖酸钙静脉推注4．转钾 静脉注射乳酸钠或碳酸氢钠，或静脉输注高渗葡萄糖及胰岛素〔以每5g葡萄糖参加胰岛素1单位〕，使钾进入细胞内。

5．排钾 〔四〕护理措施1．降钾的护理 遵医嘱实施降钾措施静脉运用葡萄糖酸钙时可出现全身发热，静注过快可产生恶心、呕吐、心律失常甚至心跳停顿，假设出现外渗应刚好处理，以免局部组织坏死聚磺苯乙烯钠〔降钾树脂〕可有恶心、呕吐、胃痛、便秘、食欲不振、心律失常、肌无力等不良反响2．监测病人的血钾状况、心率、心律、心电图以及意识状况，刚好发觉并发症发生第四节 酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒 是临床最常见的一种酸碱平衡失调，主要缘由有：①酸性物质摄入过多；②代谢产生的酸性物质过多；③氢离子排出削减；④碱性物质丧失过多〔一〕临床表现呼吸深快是病人最突出的表现，病人面色潮红、心率加快、血压偏低；紧要者可昏迷、神志不清，伴对称性肌张力、腱反射减弱或消逝；病人往往伴有不同程度的缺水病症〔二〕相关检查代偿期血pH、[HCO3-]和PaCO2有必须程度降低；失代偿期血pH和[HCO3-]明显下降，PaCO2正常；可伴有血清钾的提升〔三〕处理原那么踊跃处理原发病和消退诱因，逐步订正代谢性酸中毒血浆[HCO3-]为16～18mmol/L者，经消退病因和补液订正缺水后，根本无需碱剂治疗血浆[HCO3-]低于l0mmol/L者，需马上输液和用碱剂治疗。

〔四〕护理措施1．病情视察和监测 定时测量并记录病人的生命体征、记录24小时出入量和意识变更治疗期间亲密监测病人血液及尿液中电解质的变更评估病人的酸碱失衡订正状况，幸免矫正过度2．药物治疗的护理订正酸中毒药物治疗的护理：留意不行过提高HCO3-，以免发生低钙血症、低钾血症5% NaHCO3是高渗液，过快输入可导致高钠血症运用氨丁三醇时留意量及速度，大量快速滴注可引起呼吸抑制、低血压、低血糖、低血钙等，且因对组织刺激大，可致血栓性静脉炎，同时因生成碳酸氢盐，经肾排出可加重肾脏负担，应赐予重视3．长期二氧化碳滞留又伴有慢性堵塞性肺疾病者，应低流量吸氧 由于高浓度吸氧可减弱呼吸中枢对缺氧的敏感性，使呼吸更抑制，故吸入的氧浓度不行过高二、呼吸性酸中毒 凡能引起肺泡通气缺乏的疾病均可导致呼吸性酸中毒①全身麻醉过深、冷静剂过量、呼吸机管理不当、。