一例冠心病患者的个案护理.doc

一例冠心病病人的个案护理【引言】：冠状动脉硬化性心脏病(ｃｏｒonarｙ ａrtｅｒｙ heart ｄｉsｅasｅ, CHD)简称冠心病，是一种最常用的心脏病,是指因冠状动脉狭窄、供血局限性而引起的心肌机能障碍和(或）器质性病变,故又称缺血性心脏病(IＨD)最基本的病因是冠状动脉粥样硬化 ,导致管腔堵塞疾病分类】：一、隐匿型　患者有冠状动脉硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环,或患者痛阈较高因而无疼痛症状 二、心绞痛型 在冠状动脉狭窄的基本上，由于心肌负荷的增长引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧的临床综合征　三、心肌梗死型 在冠状动脉病变的基本上,发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死 四、心力衰竭型(缺血性心肌病）心肌纤维化,心肌的血供长期局限性,心肌组织发生营养障碍和萎缩,或大面积心肌梗死后,以致纤维组织增生所致 五、猝死型 分类原则 患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基本上,发生冠状动脉痉挛或栓塞,导致心肌急性缺血，导致局部电生理紊乱,引起临时的严重心律失常所致致病因素】:冠心病的重要病因是冠状动脉粥样硬化,但动脉粥样硬化的因素尚不完全清晰,也许是多种因素综合伙用的成果。

觉得本病发生的危险因素有：年龄和性别（45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性）,家族史（父兄在55岁此前，妈妈/姐妹在６5岁前死于心脏病)，血脂异常(低密度脂蛋白胆固醇LＤL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL－C过低),高血压,尿糖病,吸烟,超重，肥胖,痛风，不运动等.【好发群体】:一、45岁以上的男性,５5岁以上或者绝经后的女性; 二、父兄在55岁此前,妈妈/姐妹在65岁前死于心脏病;　三、低密度脂蛋白胆固醇ＬＤL-Ｃ过高,高密度脂蛋白胆固醇HDＬ-C过低的和伴有高血压、尿糖病、吸烟、超重、肥胖、痛风、不运动等状况的人群一般资料】:【1.病例简介】患者廖江生，男,62岁，二级护理,治疗饮食入院时间：10月9日入院1.１ 主诉：因活动后胸痛2余年，再发加重半年入院1．2 现病史:患者于２年前反复浮现活动后胸闷，持续20分钟左右，经休息后可缓和,无胸痛、心慌，无夜间阵发性呼吸困难,无下肢浮肿,无晕厥,无咳嗽、咳痰,曾去中南医院就诊，冠脉造影提示:多支病变,于半年前反复浮现胸部紧缩感,与活动无关,无胸痛，无呼吸困难，3月前浮现间断下肢浮肿,如下午浮肿明显,为进一步诊治,今日来我院就诊，门诊以“冠心病”收入院，自发病以来,神清，精神可，饮食睡眠可,大小便正常。

既往史:一般状况:一般,疾病史：吸系统症状:慢性咽炎，循环系统症状:冠心病、高血压、高脂血症,消化系统症状:无，血液系统症状：无,内分泌系统症状:糖尿病、痛风,神经精神症状:无，生殖系统症状：无，运动系统症状：无，传染病史:否认肝炎、结核或其她传染病史,其她：无特殊,避免接种史：按国家筹划进行接种,手术史:冠脉搭桥术，１９６9年阑尾切除术,外伤史：否认外伤史,输血史:输红细胞400mｌ一次，过敏史:对青霉素、磺胺、头孢类抗生素、喹诺酮类抗生素过敏1．3专科状况（体检）:BＰ:135/85，心率62次/分,心律齐，心音正常，无杂音，肺部呼吸音清，两肺未闻及罗音，双下肢无水肿1.４初步诊断:1、.冠心病：急性冠脉综合征,冠脉搭桥术后,心功能2级2、高血压2级，极高危组　3.、2型糖尿病 ４、慢性肾功能不全 ５、痛风6、高脂血症诊断根据：1、“活动后胸闷2余年”，再发加重半年入院　 2.、往有冠心病3、辅助检查:武汉中南医院冠脉CＴ:右肢桥远端重度狭窄(８0%)护理诊断、目的、筹划、实行及评价】：【1 、 10月9日　 患者入院第一天】初次病程记录:患者于２年前反复浮现活动后胸闷，持续２０分钟左右，经休息后可缓和,无胸痛、心慌,无夜间阵发性呼吸困难,无下肢水肿，无晕厥,无咳嗽、咳痰，曾去中南医院协和医院就诊，冠脉造影提示:多支病变，于8月在武汉协和医院冠脉搭桥手术,术后坚持服药，症状明显好转。

于半年前反复浮现胸部紧缩感，３月前浮现间断下肢水肿，如下午浮肿明显，为进一步诊治，今日来我院就诊1)焦急：与病情反复发作久治不愈有关近期目的:运用有效的措施应对症状,减轻心理压力远期目的:患者心情舒畅，快乐的接受治疗，树立战胜疾病的信心计 划:安慰病人,告知焦急对疾病的影响实 　施：a)、应尊重,理解,同情患者,根据具体状况有加以安慰,解释和开导,切实协助患者解决问题b）、保持病室安静整洁,合理安排多种治疗操作，c）、做好基本护理及生活护理,d)、发明良好睡眠环境,必要时遵医嘱予以镇定药物协助患者入睡 e)、耐心解释,认真操作  在治疗过程中，护士应向患者耐心解释，强调治疗效果及其安全性f)、对于急需急救或死亡的患者应注意隔离，消除病人的紧张焦急心理，起到有效心理护理作用 ｇ)、．与家属沟通，配合做好患者的心理护理评 　 　价:病人焦急情绪缓和2)知识缺少：与患者对疾病知识不理解有关近期目的:患者对疾病有关知识有所理解,能配合治疗远期目的：患者对疾病有关知识完全掌握,积极配合治疗计　 　划：及时对患者进行健康宣教,使患者对疾病有关知识理解实 施：ａ）定期告诉患者要多卧床休息，避免劳累。

b)合理饮食，不要偏食，不适宜过量要控制高胆固醇、高脂肪食物，多吃素食同步要控制总热量的摄入，限制体重增长 ｃ）生活要有规律，避免过度紧张;保持足够的睡眠，培养多种情趣;保持情绪稳定,切忌暴躁、激动或闷闷不乐d）吸烟、酗酒：烟可使动脉壁收缩，增进动脉粥样硬化；而酗酒则易情绪激动，血压升高 　 积极防治老年慢性疾病:如高血压、高血脂、糖尿病等,这些疾病与冠心病关系密切 评　 　 价：患者对疾病有关知识理解、掌握2 、10月10日　　　患者入院第二天】今日陈学林副主任医师查房,患者诉胸部有紧缩感初步诊断与鉴别如下; 1、.冠心病:急性冠脉综合征,冠脉搭桥术后,心功能２级2、.高血压2级，极高危组３.、2型糖尿病4、慢性肾功能不全5、痛风6、高脂血症目前诊断筹划：1、完善血、尿常规、肝肾功能等检查;2、予以降压、降糖、抗血小板凝集、营养心肌、调脂、改善循环、支持对症治疗；3、密切观测病情变化，根据病情及时解决 (1)疼痛：胸痛，与心肌缺血缺氧有关近期目的：患者胸痛得以缓和远期目的:患者胸痛得以消除计 划：减轻患者的心理压力,通过用药改善疼痛状况实 　施：评估患者的疼痛状况，根据医嘱予以患者止痛药物。

评 　 价：患者疼痛得以缓和２) 舒服的变化：与疾病引起的胸闷、气急有关近期目的：患者住院期间内能缓和 远期目的:患者胸闷可以缓和,不影响正常的生活实　 施:a）保持病室的整洁,环境安静无干扰，病室开窗通风,为患者提供良好的休息环境ｂ)嘱病人胸闷时卧床休息并协助病人取舒服体位，密切观测病情变化 c)．嘱病人合理膳食忌生冷、油腻、海腥发物禁食煎炸、粗糙坚硬、辛辣等温热之品禁烟酒避免增长心肌耗氧量　d)．予以心理护理安慰病人并与其交谈转移注意力为患者提供必要的心理支持以减少心肌耗氧量 e）.　避免诱发因素，避免剧烈运动保持大便畅通以免诱发疾病与病人一起讨论引起胸闷气急的诱因总结避免的措施如避免过度疲劳、寒冷刺激、便秘、暴饮暴食和情绪激动等评 　 价：患者目前胸闷、气急较前好转（3)知识缺少:与患者对疾病知识局限性有关近期目的：患者对疾病有关知识有所理解，能过配合治疗远期目的:患者能完全掌握疾病有关知识,积极配合治疗计　　　 划:定期及时对患者进行健康教育，使患者对疾病有关知识多理解实 　 施：a)定期告知患者多卧床休息,避免劳累b）告知患者需遵医嘱用药,不可自主随意减药、停药等。

c)合理饮食，不要偏食,不适宜过量ｄ）不吸烟、酗酒:烟可以使动脉壁收缩,增进动脉粥样硬化;而酗酒则容易情绪激动，血压升高积极防治老年慢性病：如高血压、高血脂、糖尿病等，这些疾病与冠心病关系密切评　 价：患者对疾病有关知识可以理解、掌握3　、10月１1日　 患者入院第三天】今日医生查房,患者主诉有便秘感，大便很难解出，患者近来一只没有吃蔬菜类食物,医生来了开塞露一只，其她病情继续观测,有特殊状况及时解决1）便秘:与食减少及活动减少有关近期目的：患者能描述避免便秘的措施不发生便秘远期目的：患者能长期通过饮食,避免便秘计　 　划：向患者简介有关避免便秘的知识,患者可以解除便秘实 施：ａ）.评估病人排便状况如排便的次数、性状及排便难易度等平时有无习惯性便秘与否服用通便药物 b）.指引患者采用通便措施合理饮食多食水果蔬菜等含丰富粗纤维的食物嘱病人合适腹部按摩以增进肠蠕动　ｃ）.必要时遵医嘱予以缓泻剂或开塞露以避免便秘时用力排便时导致疼痛评 价：患者能精确描述避免便秘的知识，患者可以保持大便畅通４、１0月14日 　 患者入院第六天】今日查房,患者诉胸部有紧缩感，长时间行走后双下肢酸软、无力。

查体:BP:1２０/86ｍｍhｇ,双费呼吸音清，未闻及罗音肿瘤标志物:SＣC１．6ng／ml双下肢水肿，隐血实验阳性,胃幽门螺杆菌感染阳性，糖化血红蛋白：6.1%，予以别嘌呤醇降尿酸，其她治疗暂不变,继观1） 活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关近期目的：患者住院期间活动耐受力增强，活动后无不适远期目的:患者体力改善，能独立完毕多种生活活动计 　划: 患者目前活动耐受力有所提高实 施：ａ).评估患者的年龄、病情进展若病情稳定无并发症可稍作适度活动以不引起胸闷、气急为宜b).协助患者做好生活护理放置患者平常生活所需物品于患者触手可及之处 c).制定合理活动筹划在病人活动耐受力范畴内鼓励病人自理部分生活活动以增长病人的自我价值感d).活动过程中监测病人有无胸闷、呼吸困难、气促等反映浮现异常状况应立即停止活评 价:患者活动耐受力有所提高５、１０月１5日 患者入院第七天】患者未诉胸部紧缩感,查体：BP114/7０mmhg,双肺呼吸音清,未闻及罗音HR:66bpm,律齐，无杂音，双下肢水肿检查成果显示:B超：１.升积极脉稍宽,左室稍大，左室舒张功能减低;2.右肾小囊肿;3.甲状腺质地不均；4.右侧颈动脉窦、双下肢粥样硬化斑块形成；5．双侧胫前动脉远心段及足背动脉不全闭塞,周边侧枝血管形成。

请王朝晖主任医师看患者病情,王主任批示加用喜格迈改善心肌缺血，已执行,必要时请心导管室会诊其她治疗不变,继观1） 有受伤的危险与患者下肢浮肿,体乏有关近期目的:避免患者受伤远期目的:患者不发生跌倒等等有也许受伤的状况实行：为患者解说避免受伤的健康知识，并提供舒服安全的环境,减少的也许评价：患者没有发生受伤的状况.（2） 潜在并发症：血栓形成近期目的:患者住院期间不发生并发症远期目的：患者不发生任何并发症计 　 划:评估患者有无血栓的也许实 　 施：ａ）密切观测患者的生命体征意识、有无肢体疼痛、麻木等状况b).遵医嘱使用抗血小板积聚的药物定期监测血常规评 价:患者暂无血栓形成【健康教育】：（1） 心理护理:尊重，理解,同情患者，根据具体状况予以安慰，解释和开导,切实协助患者解。