胶囊内镜在不同年龄段不明原因消化道出血检查中的应用研究.docx

胶囊内镜在不同年龄段不明原因消化道出血检查中的应用研究不明原因消化道出血（OGIB）是指经常规内镜检查（包括胃镜与结肠镜），以及X射线小肠钡剂、小肠CT等检查不能明确病因的持续性或反复性发作的消化道出血，其发病率占消化道出血总数的3%～5%[1]OGIB一直是困扰消化内科医生诊断的难点之一现有的胃镜检查通常只能观察到十二指肠降部，结肠镜最深也只能观察到部分末端回肠小肠钡剂造影、发射型计算机断层扫描仪（ECT）核素扫描、动脉血管选择性数字减影血管造影（DSA）和小肠镜、CT等检查方法对OGIB的诊断率较低，仅为20%～40%[2,3,4]，然而上述方法检查过程痛苦、复杂、风险较大，相关并发症较多2001年世界上第一个胶囊式内窥镜（CE）的问世标志着内镜技术发展史上又一个新的里程碑诞生[5,6,7,8]，其作为一种无创的小肠检查方式，成为OGIB检查的首选CE技术经过十余年的更新发展，在国内已经广泛应用三峡大学人民医院消化内科于2013年引进韩国Intromedic公司生产的MiroCam@CE系统整个检查过程简便易行，临床上有广泛的推广价值目前，CE主要应用于成年OGIB患者及部分不能耐受传统内镜检查的老年OGIB患者，在不同年龄阶段OGIB患者检查中的应用研究报道较少。

本文通过回顾性分析不同年龄阶段OGIB患者采用MiroCam@CE检查的稳定性、安全性、并发症发生情况，以及诊断结果等数据，研究其临床上的应用及推广价值1、资料与方法1.1资料1.1.1纳入及排除标准纳入标准：根据《中国胶囊内镜临床应用指南》推荐的方法[9,10,11]，选取2015年9月至2019年2月三峡大学人民医院消化内科OGIB患者，均接受MiroCam@CE检查，共120例排除标准：（1）有CE检查禁忌证者如无手术条件或拒绝接受任何腹部手术者；有明确消化道梗阻、狭窄、穿孔、瘘管形成，以及严重消化道畸形患者2）有严重心肺疾病或严重肢体运动障碍者3）安装心脏起搏器者4）有精神病、痴呆的成年患者或无自主控制能力的儿童5）吞咽功能障碍者6）妊娠期妇女研究程序经过医院伦理委员会审核通过，符合2000年第5次修订的《赫尔辛基宣言》标准1.1.2一般资料OGIB患者共120例按照年龄分为三组：老年组（>65岁）、中青年组（>17～65岁）、未成年组（6～17岁）老年组52例中男30例，女22例；年龄65～85岁，平均（70.6±15.3）岁中青年组48例中男21例，女27例；年龄18～64岁，平均（42.8±20.1）岁。

未成年组20例中男11例，女9例；年龄6～15岁，平均（11.6±7.6）岁不同组别间性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性120例OGIB患者均反复出现暗红色血便或黑便，老年组病程7个月至5年，平均（12.0±28.1）个月；中青年组病程3～25个月，平均（18.4±17.6）个月；未成年组病程1～8个月，平均（13.5±19.9）个月老年组和中青年组、未成年组平均血红蛋白浓度分别为（41.6±39.8）、（35.5±51.2)g/L和（49.0±28.5)g/L老年组、未成年组未出现低血容量休克，而中青年组则有8.3%(4/48）出现低血容量休克老年组患者中51.9%(27/52）合并其他疾病：合并高血压8例，冠心病5例，糖尿病4例，腔隙性脑梗死2例，慢性阻塞性肺疾病5例，慢性肾功能不全3例中青年组患者中14.6%(7/48）合并其他疾病：合并高血压5例，糖尿病1例，慢性阻塞性肺疾病1例未成年组合并其他疾病仅占10.0%(2/20）：因有肠套叠手术史合并肠粘连1例，另外合并支气管哮喘1例三组平均血红蛋白水平、低血容量休克发生率、合并症发生情况比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。

1.2方法1.2.1研究方法所有患者进行CE检查及肠系膜动脉血管选择性DSACE检查方法：检查前禁食8h，检查前晚20:00及检查当天06:00口服复方聚乙二醇电解质溶液进行肠道准备，检查前30min口服利多卡因胶浆10mL吞服MiroCam@CE（韩国Intromedic公司）2h后可饮适量清水，4h后可进食半流质食物，检查期间允许走动并嘱患者远离电磁场区域12h后取下图像记录仪，嘱咐患者注意胶囊排出检查结束后以专用软件分析所获图像，固定由1名经验丰富的医生对拍摄的图像资料进行阅片分析并作出诊断记录胶囊吞服情况、CE在胃转运时间（GTT）、在小肠转运时间（SBTT）、胶囊排出时间、是否进入小肠、是否滞留，诊断结果及并发症等情况，并进行随访观察记录肠系膜DSA检查结果，手术过程是否顺利，术中、术后并发症及不良反应发生情况1.2.2观察指标（1)CE检查的顺应性、安全性及并发症情况；CE发现病变检出类型2)CE诊断OGIB的检出率、阳性率、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值[12]3)DSA检查结果1.2.3结果判定与诊断CE检查结果分为阳性、可疑阳性、阴性阳性结果定义为所发现病灶可明确解释出血原因，如溃疡、肿瘤、多发性血管发育不良等；可疑阳性结果定义为所发现病灶不能完全解释临床出血情况，如单发小糜烂病灶、息肉、单发或局限性血管发育不良等；阴性结果定义为未发现病变。

阳性、可疑阳性和阴性例数与总例数之比为阳性率、疑诊率和阴性率阳性率与疑诊率之和即为CE对OGIB的检出率目前，由于OGIB患者最终临床确诊并无准确标准和指南，故对相关概念定义如下1）真阳性：CE的诊断经手术、术中胃肠镜、小肠镜、血管造影或ECT核素扫描及病理检查所证实，或CE检查时病灶有活动性出血，或按照CE结果经相应治疗后出血停止2）真阴性：CE检查结果阴性，其他检查结果证实病变不在小肠，且出血停止并未再复发3）假阳性：CE检查结果阳性，而其他检查结果均为阴性，且出血自行停止并未再复发，或CE所见阳性结果与其他检查发现的病变不符，后者经相应治疗后出血停止并未再复发4）假阴性：CE检查结果阴性，而其他检查发现引起出血的小肠病变基于以上定义，CE诊断OGIB的敏感性=真阳性例数/阳性总数×100%；特异性=真阴性例数/阴性总数×100%；阳性预测值=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数）×100%；阴性预测值=真阴性例数/（真阴性例数+假阴性例数）×100%表1三组患者CE检查一般情况比较表2三组患者CE观察OGIB病变检出情况比较（n)1.3统计学处理应用SPSS21.0统计软件对数据进行统计分析。

计量资料以表示，并进行独立样本t检验；计数资料以百分比或率表示，检出率、诊断率比较采用χ2检验，组间比较采用Wilcoxon秩和检验P<0.05为差异有统计学意义2、结果2.1检查顺应性、安全性及并发症发生情况所有患者吞服胶囊均无困难，无误入气管发生，在检查过程中耐受性良好，患者自觉无不适反应，仅有老年组1例患者发生升结肠滞留并发症（后行外科手术证实为升结肠癌）老年组及中青年组各有1例CE进入小肠，分别为有腔隙性脑梗死及糖尿病合并症患者三组患者CE在GTT比较，差异无统计学意义（P>0.05）未成年组SBTT明显较老年组及中青年组缩短，差异均有统计学意义（P<0.05）老年组CE在消化道运行后排出时间显著长于中青年组及未成年组，差异均有统计学意义（P<0.05）DSA检查结果：有2例患者术中血压下降，经紧急抢救后好转15例患者术后出现尿潴留，经导尿后症状缓解，均为老年男性患者；有47例患者术后穿刺点疼痛或少量渗血、皮下血肿，其中老年组12例，中青年组20例，未成年组15例总体比较，CE检查较DSA检查患者顺应性好、安全性高、并发症少2.2病变检出情况老年组发现病变类型较复杂，但以血管发育异常及新生物最多见；中青年组有溃疡、糜烂、红斑，以及新生物、陈旧性出血等多种病变类型；CE对OGIB的检出率：老年组为96.15%(50/52），较中青年组[66.67%(32/48）]、未成年组[75.00%(15/20）]明显升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。

见表2CE对OGIB的总体检出率为80.83%(97/120），明显高于DSA的23.33%(28/120），差异有统计学意义（P<0.05）表3三组患者DSA观察OGIB病变情况（n)2.3检查结果与临床最终确诊结果比较2.3.1阳性率、疑诊率、检出率、阴性率进行CE检查时，120例患者病情诊断结果：阳性率为54.17%(65/120），疑诊率为26.67%(32/120），检出率为80.83%(97/120），阴性率为9.17%(11/120）2.3.2敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值120例患者中112例进行了完整随访，其余8例失访，平均随访时间为10个月（2周至14个月）65例阳性患者分别经胃镜、结肠镜复查，以及小肠镜、肠系膜DSA或手术证实为真阳性，12例经治疗后无复发2例疑诊为黏膜下肿瘤患者，经小肠镜检查证实为假阳性11例CE检查阴性患者中，2例经DSA检查怀疑空肠肿瘤，术后证实为肠外生长型空肠间质瘤为假阴性，其余7例为真阴性，2例尚未明确经手术、术中胃肠镜、小肠镜、DSA或ECT核素扫描、病理检查及随访综合判断验证，CE诊断OGIB敏感性为94.85%(92/97），特异性为63.64%(7/11），阳性预测值为97.87%(92/94），阴性预测值为77.78%(7/9）。

3、讨论CE作为无创检查技术，临床应用较为安全关于CE全世界范围应用的研究表明至今未发现CE导致死亡或严重不良反应的事件发生[13,14]MiroCam@CE诊断OGIB是一种简便、安全、耐受性好、并发症少的检查老年患者多伴慢性多脏器疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病等，往往难以承受风险大、有创、增加心肺功能负担的检查（胃镜、结肠镜、气管插管全身麻醉下双气囊小肠镜、小肠钡剂灌肠、DSA等）而难以明确消化系统疾病诊断未成年人因处于生长发育时期消化道生理结构的特殊性，常规内窥镜检查往往不能为家长所接受本研究三组患者吞服CE顺应性良好，仅老年组及中青年组各有1例CE进入小肠所有患者在检查过程中耐受性良好，无自觉不适反应，仅有老年组1例患者发生升结肠滞留并发症（后行外科手术证实为升结肠癌）可见，CE可以作为老年及未成年人更舒适、安全、有效的OGIB检查手段选择而DSA检查中出现血压下降，术后出现尿潴留及穿刺点疼痛或少量渗血、皮下血肿多例不良反应栓塞术后出现4例再出血并发症，其中老年3例，中青年组1例，分析其原因：部分老年人因基础疾病长期口服抗血小板药物而导致凝血功能降低，中青年异常血管可能存在多发病灶。

由此可见，CE与DSA比较，前者患者顺应性更好、安全性更高、并发症更少国内外多项研究表明，CE对OGIB的总体诊断率为35%～77%，出血诊断率的高低与出血状况密切相关，显性出血和隐性出血的诊断率分别为92%和44%，但对既往有出血史而近期无出血患者的诊断率仅为13%，因此CE的最佳检查时机为出血刚停止数天至2周内[15,16,17]与术中小肠镜的比较结果显示，CE对OGIB诊断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为95%、75%、95%和86%[12]，与本研究结果基本一致本研究结果显示，所有患者CE检查的检出阳性率为54.17%，疑诊率为26.67%，检出率为80.83%，阴性率为9.17%；检测敏感性为94.85%，特异度为63.63%，阳性预测值为97.87%；阴性预测值为77.78%，充分表明MiroCam@CE对OGIB的检查有较高的准确性和敏感性最常见的小肠出血病因为血管病变，其次为克罗恩病和小肠肿瘤小肠血管病变主要表现为黏膜下血管迂曲、粗大，毛细血。