护理病历阶段小结例文护理病历书写例文.doc

护理病历阶段小结例文护理病历书写例文护理病历阶段小结范文护理病历书写范文运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语一、首页首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）在记录中应注意：1．反映客观，不可存在任何主观偏见从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类三、病程记录护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。

病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等五、出院指导出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人表23－2护理病历首页姓名冠性别男年龄 72 床号 13 住院号 179872民族汉职业离休干部文化程度高中婚姻已婚入院时间94.9.1311入院诊断支气管哮喘出院诊断记录时间 94.9.13.3pm 通知军医时间√入院方式：卧位、坐位、步行√入院处理：洗澡、更衣、未处理。

入院介绍：对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等入院原因：间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天护理检查：√神志：清楚、嗜睡、恍惚√呼吸：平稳、困难、端坐呼吸咳嗽：有痰、无痰√表情：正常、淡漠、痛苦面容对光反应：存在、迟钝、消失√全身营养良好、一般、欠佳、恶病质四肢活动：自如障碍瘫√皮肤正常、黄染、失水、疖肿、褥疮√五官功能耳听力正常、下降鼻通气好、差过敏史（有无）√√口腔粘膜正常、溃疡、白斑牙龈：正常、红肿、出血引流物及伤口情况无√心理状态开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念其它：1、书写整体护理病历的意义2、整体护理病历的内容整体护理病历包括三部分内容； (1)入院病人评估表(即护理病历首页) 这些资料主要包括：病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式入院诊断、收集资料时间护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。

由当班责任护士完成 (2)护理记录单(PIO) 书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况记录完另起一行右首签全名护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱记录过程中要体现病人心身方面的变化并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中另外，要体现护理查房比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等有关病人的护理内容要记录护理记录单要前后呼应即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因这样护理记录有始有终，才显得完善护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。

(3)出院指导同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名____出院指导于病人出院前一天写好，一式二分(病人带走一份)，针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识 3、书写护理病历相关注意事项（1）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录3）书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性 (3)出院指导同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名____出院指导于病人出院前一天写好，一式二分(病人带走一份)，针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识尽量具体化，不要只写原则性的文宇。

要因人而异不能千篇一律或模式化 3、书写护理病历相关注意事项（1）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录3）书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性根据病史，该病人诊断： 1、急性上消化道出血 2、病毒性肝炎乙型肝硬化？腹腔积液？ 3、中度贫血（急性失血性）发病机制：乙肝日久，未正规治疗或治疗效差，病变逐渐发展，肝细胞广泛坏死、纤维化而形成肝硬化，继而可演变为肝癌肝硬化后肝门静脉压力升高，致使下腔静脉回流受阻，导致静脉曲张胃及食道静脉曲张后易破裂出血，导致大出血此病一般伴腹部静脉曲张，可见腹壁静脉迂曲呈蚯蚓状，由于肝脏灭活雌激素功能减退，常可看到蜘蛛痣，以大小鱼际处最常见肝脏功能减退合成蛋白减少，可见低蛋白血症，加上下腔静脉压力升高，故可形成腹水肝功异常，故胆红素升高护理：1、一级护理，禁食 2、绝对卧床休息，由于休克血压，故应采取休克体位 3、严密监测生命体征我想你应该是护理系在校学生或进入实习阶段的实习生或刚参加临床工作的护士，不管属哪种情况。

希望你以后好好把基础打牢，在百度提问，是在走捷径，而临床工作关系患者的生死，万万没有捷径可走，真正遇到紧急情况的时候是没有时间来百度的，希望你能明白我的意思，珍惜现在的时光好好学习如有说的不对的地方，敬请斧正！护理病历书写规范(zt)[ __-8-5 13:59:00 | By: jiangman ]目录1.护理病历书写一般规则2.1体温表2.2长期医嘱单2.3临时医嘱单2.4入院病人评估表2.5首次护理记录2.6护理记录2.6.1一般病人护理记录2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单2.7 护理记录（送手术记录）2.8手术护理记录单2.9出院小结与指导2.10病人健康教育评估表2.11住院病历排序1、护理病历书写一般规则1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线1.3使用中文和医学术语通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。

1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名____实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名____进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名____旁签名____并注明日期，并保持原记录清晰、可辨1.7一律采用中华人民 ___法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字1.10 书写时间一律用24小时制2.书写规范2.1.体温表2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号a.入院日期：年份必须写4位数b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。

例如：内二科→外一科，2→32.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写每页第一日应填写年、月、日，中间用短横线隔开（如20_-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日年份写4位数2.1.3住院日期栏：由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写至出院当日2.1.4手术后（或分娩后）日数：由当天第一次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写（分娩后日数填写相同）如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“Ⅱ-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：20_-12-18号第一次术后第9天，11：45PM第二次手术结束回病室，在原来已填写好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，则写成“9（Ⅱ-0）”；如20_-12-19号0：30AM 回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“Ⅱ-0”手术（分娩）日数连续填写到手术第10日2.1.5 42～40℃栏：在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开（占一。