冠心病高危患者的识别与处理(精编版).docx

冠心病高危患者的识别与处理冠心病（ CAD ）的基础病变为动脉粥样硬化，在其进展过程中可因易损斑块破裂导致血小板聚集和血栓形成，临床发生急性冠脉综合症（ ACS）患者的临床表现轻重不一， 可以是不稳定型心绞痛， 也可以是大面积心肌梗死甚至猝死同时 ACS对患者预后的影响也存在很大差异 那么决定 ACS患者近期和远期预后的因素都有哪些， 如何综合复杂的临床资料对患者的预后进行判断， 如何根据这些判断决定治疗策略， 这就涉及了对患者危险分层的问题 危险分层更重要的目的是能够早期识别高危病人并早期干预 , 挽救心脏、挽救生命一、高危病人的识别1、稳定型心绞痛的危险分层1.1 无创检查进行危险分层[1]入院时 ACS 患者的病史、体格检查、 ECG、心脏生化标记物及无创性检查均可以用于评估死亡和非致死性心脏缺血事件 表 1 说明了临床及无创检查与对患者进行事件的高度、中度和低度危险分类之间的一般关系 表 1 无创性危险度分层高危（年死亡率＞ 3％）1. 静息性左心室功能严重障碍（ LVEF＜ 0.35 ）2. 平板运动试验得分高危（≤－ 11 分）3. 运动性左心室功能严重障碍（ LVEF＜ 0.35 ）4. 负荷诱发的大面积灌注缺损（尤其是前壁）5. 负荷诱发的多处中等面积灌注缺损6. 大面积、固定性灌注缺损伴左心室扩张或肺摄取铊 201 增加7. 负荷诱发中等面积灌注缺损伴左心室扩张或肺摄取铊 201 增加8. 超声心动检查小剂量多巴酚丁胺（≤ 10mg.kg-1.min-1 ）或心率轻度增加（＜ 120bpm）时出现室壁运动异常（累及 2 个段以上）9. 负荷超声心动检查显示广泛缺血中度危险（年死亡率 1％～ 3％）1. 轻度/ 中度静息性左心室功能障碍（ LVEF0.35～ 0.49 ）.2.平板运动试验得分中度危险（＜－11 分到＜－ 5 分）3.负荷诱发中等面积灌注缺损但不伴左心室扩张或肺摄取铊201 增加4.仅在大剂量多巴酚丁胺负荷限制性超声心动检查时出现室壁缺血性运动异常累及≤2 个段低危（年死亡率＜ 1％）1.平板运动试验得分低危（≥ 5 分）2.静息或负荷时心肌灌注正常或小面积缺损3.负荷时超声心动检查室壁运动正常或无变化1.2 冠脉造影进行危险分层冠状动脉造影术可以详细明确冠状动病变部位和病变程度，是预测远期结果的最佳检查。

稳定型心绞痛患者行冠脉造影术指征 :Ⅰ类适应症 :1、尽管进行药物治疗 , 但是仍有严重慢性稳定型心绞痛的患者［加拿大心血管协会 (CSS)分级Ⅲ级和Ⅳ级］ ( 证据级别 :B).2、不考虑心绞痛的严重程度 , 无创检查显示为高危的患者 ( 证据级别 :B).3、从心性猝死或严重室性心律失常存活的心绞痛患者 ( 证据级别 :B).4、心绞痛患者伴有充血性心力衰竭的症状和体征 ( 证据级别 :C).5、临床特点提示患有严重 CAD高度可能性的患者 ( 证据级别 :C)Ⅱa 类1、严重左心室功能不全 (LVEF<45%、) CSS分级Ⅰ级或Ⅱ级心绞痛并且无创检查显示心肌缺血但不够高危标准的患者（证据级别： C）Ⅱb 类1、CCS分级分级Ⅰ级或Ⅱ级心绞痛、左心室功能尚好（ LVEF>45％）并且无创检查不够高危标准的患者（证据级别： C）2、CCS分级分级Ⅲ级和Ⅳ级心绞痛， 经药物治疗达到Ⅰ级或Ⅱ级的患者 （证据级别： C）3、CCS分级分级Ⅰ级或Ⅱ级心绞痛但是不能耐受药物治疗的患者（证据级别： C）Ⅲ类1、CCS分级分级Ⅰ级或Ⅱ级心绞痛药物治疗有效，且无创检查无缺血证据的患者（证据级别： C）。

2、不愿意接受血管重建治疗的患者（证据级别： C）评价冠状动脉造影结果最简单和最广泛的方法， 是将疾病分为单支病变、 2 支病变、 3 支病变或左主干病变在药物治疗的 CASS注册登记中，冠状动脉正 常患者的 12 年存活率为 91％，单支病变者 74％， 2 支病变者为 59％， 3 支病变者为 40％（p<0.001 ）考虑到冠状动脉近段损伤的重要性要大于远段狭窄，新近开发的预后等级指数中，将严重左主干狭窄患者预后加权数定为 100，将血管造影无病变等患者预后加权数定为 0在两个危险极端之间， 3 支病变、单支病变和 2 支病变危险性逐渐降低， 该标准中考虑了病变后的预后意义与病变部位的意义表 2 显示的是该标准与患者只进行药物治疗 5 年存活率的关系表 2 CAD药物治疗的预后指数（0-100 ）（％）1- 支病变， 75％23931- 支病变， 50％～ 74％23931- 支病变， >95％32912- 支病变37882- 支病变，均 >95%42861- 支病变， LAD近段>95%48832- 支病变， LAD >95%48832- 支病变， LAD近段>95%56793- 支病变56793- 支病变，至少一支 >95％63733- 支病变， LAD近段>75％67673- 支病变， LAD近段>95％7459CAD范围预后加权数5 年存活率2、ACS 的危险分层2.1 ACS 早期危险分层[2]在 ACS 患者入院初期可以根据患者的一般情况和急诊检查对患者的病情进行早期的评估，表 3 列出了检查结果与危险度关系 。

表 3 不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死（ MI ）的短期危险高度危险性特 征 至少具备如下一条中度危险性无高度危险特征但具备下列一条低度危险性无高度、中度危险特征，但具备下列任何一条病史 缺血性症状在 48h 内恶化 既往 MI ，周围或脑血管疾病，既往使用阿司匹林疼痛特点 长时间（＞ 20min ）静息性胸痛 长时间（＞ 20min）胸痛目前缓解，并有高度或中度 CAD 可能静息胸痛（＜ 20min ）或高度或中度CAD 可能过去两周内新发 CCS 分级 III级或 IV 级心绞痛， 但无长时间（＞ 20min ）静息性胸痛， 有舌下含服硝酸甘油缓解临床表现 缺血引起的肺水肿，新出现 MR杂音或原杂音加重、 S3 或新出现啰音或原啰音加重， 低血压、 心动过缓、心动过速，年龄＞ 75 岁年龄＞ 70 岁ECG 静息性心绞痛伴一过性 ST 段改变（＞ 0.05mv），新出现的束支传导阻滞或新出现持续性室性心动过 速T 波倒置＞ 0.2mv 病理性 Q 波 胸痛期间 ECG 正常或无变化心脏标记物 明显增高（即 TnT 或 TnI 或 TnI＞0.1 ug/ml ）轻度增高（即 TnT ＞0.01 但＜ 0.1 正常ng/ml ＝2.2 非 ST 段抬高 ACS 危险分层NSTEACS 患者危险分层的主要目的在于识别高危患者，强化治疗，降低严重心脏事件的发生风险； 对于低危患者则需要进一步评估冠脉病变导致的心肌缺血的范围和严重程度， 再根据评估的结果决定进一步的治疗。

对于中远期心血管事件的发生率进行危险评估主要用于指导二级预防目前应用的早期危险分层工具主要来源于大规模临床试验及专业协会推出的指南或专家共识如来源于大规模临床试验的 PURSUIT、TIMI 、GUSTO 等， 美国 AHA/ACC 以及欧洲心脏协会（ ESC）在 STEMI 和 ACS 的指南中也分别提出了危险分层的方法以及根据危险分层选择进一步处理方案的流程 这些危险分层工具所纳入的因素一般包括病史、 胸痛的发作特点、 其它临床发现、 心电图表现以及心肌损伤血清标志物的水平等， 有的还包括冠脉造影所见、 血流动力学改变等表 4 显示 NSTEACS 患者危险分层的高危因素表 4 NSTEACS 患者危险分层的高危因素ACC/AHA/ESC 2002 NSTE-ACS 指南 ESC 2005 PCI指南静息时复发心绞痛动态 ST 段改变 (ST 段压低 0.1mv 或一过性(<30 min) 抬 高 0.1mv) cTn 或 CK-MB 水平增高观察期内血流动力学不稳定严重心律失常（室速、室颤） 早期 MI 后不稳定心绞痛糖尿病年龄>65~70 岁已知 CAD 、OMO 病史，既往行 PCI 或CABG充血性心衰、肺水肿，新出现的二尖瓣杂音炎症标记物升高 (CRP, IL-6, 纤维蛋白原等)BNP 或 NT-proBNP 位于上限肾功能不全[3]TIMI 预测模型 来源于两项应用依诺肝素治疗急性冠脉综合征的临床试验，[5]TIMI 11B 和 ESSENCE。

其包含的危险预测因素如图 5积分 0~1 的患者 14 d三重终点（死亡、再发非致命性心肌梗死或需要急诊血运重建的再发心绞痛） 发生率为 4.7％，而最高风险者（积分 6~7）14 d 三重终点发生率则高达 40.9％表 5 TIMI 预测模型的危险因素危险因素 评分年龄 65 岁 13 个 CAD 危险因素 1近 7d 内使用 ASA1冠状动脉狭窄 >50%124h 内静息心绞痛发作至少1 次1ST 段改变1心肌标志物升高1近期推出的危险分层方法已将肌钙蛋白 I（c-TnI）或 c-TnT 取代 CK-MB ， 除了因为前者具有更高的敏感性和特异性以外 [5] ，大量研究表明无论把 c-TnI 或c-TnT 作为连续变量分析还是应用某一切点（如≥ 0.1ng/ml）将其变为二分变量（阳性或阴性）分析，其升高都是近期或中远期预后不良的标志 [6] ，而包括早期介入治疗以及应用血小板 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂在内的强化治疗可改善这部分患者的预后静脉应用血小板 GPⅡb/Ⅲ a受体拮抗剂是改善 NSTEACS 患者预后的重要治疗临床试验提示仅在肌钙蛋白水平升高或接受介入治疗的 ACS 患者可改善预后。

CAPTURE 研究表明阿昔单抗可降低 TnT 阳性的 ACS 患者 6 个月死亡或非致死性心肌梗死的发生率，对于 TnT 阴性的 ACS 患者无此作用 [7] 另一项研究发现无论是 TnT 还是 TnI 阳性的患者应用替罗非班，均可使 30 d 死亡率降低[8] 因此有人提出如同 ST 段抬高是心肌梗死溶栓治疗的指征一样， TnT 或 TnI 的升高是应用血小板 GPⅡb/Ⅲ a受体拮抗剂的指征 血小板 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂在预期接受介入治疗的患者中价值尤为明确 ACC/AHA 2002 年UAP/NSTEMI 指南[9] 中指出血小板 GPⅡb/Ⅲ a 受体拮抗剂对接受介入治疗的患者有明确的益处（Ⅰ类适应证，证据水平 A），而对于不行介入治疗的高危患者应用替罗非班或依替巴肽为Ⅱ a 适应证（证据水平 A），对于无持续性缺血或高危因素并且不计划接受介入治疗的患者应用替罗非班或依替巴肽为Ⅱ b 类适应证，应用阿昔单抗为Ⅲ类适应证基于上述研究结果， ACC/AHA 2005 年经皮冠状动。