甲复审、三甲评审手册.ppt

评审手册（医疗 组）l1.挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医 生和主管医生 2.询问该病人的基本情况、诊断名称、入住天 数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并 发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍 3.观察病历书写的基本情况 l(1)整个病历的格式、项目完整，并有治疗小 组医生签名 (2)错处用双画线表示，不得刮、粘、涂等掩 盖或去除原字迹 (3)病历排序正确 (4)医嘱书写清楚、准确 (5)实习医生书写病历有上级医生审阅、修改 并签名 (6)上级医生修改病历时注明修改日期、签名 (7)主诊医生在病历中有审核、签名 4.入院/转科 l(1)在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治 疗、护理信息与相关人员进行交流的? (2)询问病人如何入院? 1)该住院病人是否是转院的?记录在哪里可以看到? 2)该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的?记录在 哪里可以看到? 3)在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊 或住院治疗? 4)如何获取门诊病历/既往住院病历? 5)如何分配病人的床位? 6)若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区 无空床，门诊医生怎么办? 4.入院/转科 l(3)病人转入前需要了解哪些基本信息? (4)病人转院期间的安全由谁负责? (5)你认为病人需要住院时，一般会要向病人 或家属做哪些解释工作? (6)病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊? (7)什么特殊情况下可以转科? (8)描述病人入院或转科流程。

(9)病人转入前需要了解哪些基本信息? 4.入院/转科l(10)你如何在不同的科室、专业人员间进行病 人服务的协调? (11)医院对门诊和住院患者是否有2种以上的 统一的身份识别? (12)病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录 /住院记录是否能及时获得?如何获得? (13)该病人是否是再次入院?是否有书写再次 入院记录，是否符合要求? l5.有无既往用药情况的记录?尤其是与本次疾 病相关的目前使用的药物，是否注明? 6.在哪里可以看到病人的过敏史?观察是否包 括食物与药物过敏 7.你在工作中如何为有语言交流障碍的病人提 供帮助，使其顺利地得到诊治? 8.对入院新病人进行评估时，你主要评估哪些 方面的内容?在哪里可以显示你已对病人进行 了这些方面的评估? l9.治疗小组医生在病人入院后多少时间内，就 初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、 下一步措施和注意事项等，与病人及家属作交 流并作书面记录?医院的制度对此如何规定? l10.如果病人在外院进行了一些与本次入院相 关的影像学或实验室检查，你会采纳这些结果 吗?如果采纳，这些报告会保留在病历中吗? 11.病人入院后的诊断、治疗计划是什么? 12.在制订治疗方案时病人及家属是否参与? l13.首次评估在什么时候完成? 14.病人入院后第一天你开出了哪些医嘱?是否 开出病人活动方面及饮食方面的医嘱? 15.新病人入院后在多少时间内你会就病人的 诊断治疗情况与病人/家属进行交流? 16.入院后医生如何与病人或其家属沟通?沟通 内容包括哪些? 17.观察入院记录是否在规定的时间内完成。

18.营养 l 1)有没有对新入院病人进行营养筛查?记录在哪里?筛 查的流程是怎样的? (2)如果你发现病人有营养会诊需求，由谁决定向营 养师提出申请? (3)你有没有告诉病人饮食、活动方面的注意事项? (4)什么时候需要请营养师会诊? (5)对筛查发现存在营养风险的病人，如不会诊，是 否有注明原因，记录在什么地方? 18.营养l(6)营养师的会诊在哪里? (7)营养会诊的时间有何规定? (8)营养液开封后，如不能一次用完，怎么办? (9)饮食医嘱应考虑哪些需求? (10)观察肠内营养剂的使用，肠内营养剂保存 是否合理 19.康复 l (1)有没有对新入院病人进行康复筛查?记录在 哪里?筛查的流程是怎样的? (2)如果你发现病人有康复会诊需求，由谁决 定向康复师提出申请? (3)对筛查发现存在康复需求的病人开出会诊 ，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地 方?l 20.你如何发现入院新病人是否存在疼痛问题? 采取什么措施? 21.对在院病人你有无关注病人的疼痛问题? 22.在该病区住院的哪些特殊病人需要为其提 供个性化的评估? 23.你对病人进行健康教育吗?有证据表明你为 病人提供了教育吗? 24.出院计划。

l(1)对于新入院病人，医生是否提前指导病人 有关出院计划的安排 (2)出院计划包括哪些因素? (3)是否与病人/家属交流出院计划或所要转人 的医院? l25.医生为处于急性期的患者每天进行评估吗? 26.医院对病情稳定的病人、病重患者、ICU ( 重症监护病房〉病人的评估频率 27.医院制度规定哪些病人或哪些情况下病人 的评估可少于每天一次? 28.医嘱l (1)假如你在开医嘱时把1床医嘱开成2床病人 ，护士已经根据你的医嘱给2床病人使用了某 种药物，在第二天查房时你发现开错了病人， 你会如何处理? (2)医院对口头医嘱的使用有何规定? (3)医院对医嘱的使用有何规定? 29.药物 l (1)是否询问病人药物、食物等过敏情况?记录 在哪里?有没有给予病人用药指导，包括药物 的相互作用、食物与药物的相互作用? (2)在医院内允许病人自备和自理药吗?如允许 这么做，你如何确保安全地使用这些药物? (3)在医院内允许使用药物样品吗?如允许，你 有书面的制度和规程吗? l(4)病人因胆囊炎、胆石症入院准备手术，患 者有高血压病史并一直在家服用复降片，这次 入院后病人希望能继续使用复降片，作为病人 的主管医生你该怎么办? (5)描述你如何监测药物疗效。

(6)在第一次给病人用药时，你会对药物疗效 进行监测吗? (7)任何从院外由病人或他人为病人带入医院 的药品是如何处理的? 30.知情同意l (1)病人/家属知情同意的顺序是怎样的?如果 病人不愿意知情，你怎么办? (2)与手术病人进行术前谈话时，一般要向病 人及其家属告知并解释哪些内容?由谁来告知? (3)对有交流障碍的病人/家属，医院采取何种 方法与其沟通，并取得其知情同意? l(4)病人及家属的健康教育由哪些人共同参与 完成?给病人或家属提供哪些健康教育?健康教 育记录在哪里? (5)有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的 信息，以及如何可及? (6)你如何教育病人并使其理解他们在与治疗 相关的安全方面应承担的责任? (7)查看知情同意书中是否表明病人享有的隐 私、保密和安全的权利 l(8)查看在所有病人参与科研、调查或临床试 验的知情同意书中是否包括下列信息: 1)给予知情同意医生的姓名 2)知情同意书签署的日期 3)预期治疗效果 4)可能的不适和风险 5)其他可供选择的治疗方案 6)必须遵循的程序 7)拒绝/终止研究和继续治疗的权利 31.检查 l(1)询问该病人做过哪些诊断性检查，查看病 人所做过的诊断性检查的证据，化验单粘贴整 齐、无缺失。

(2)请解释开出某项检查的理由 (3)当你在给病人开出某项检查前，你给病人 做了哪些评估? (4)检查科室能获得哪些相关的病人信息? l(5)在你开出某一项检查申请单后经过多少时 间可以得到报告?出报告时间是否及时，能否 满足临床需要?医院制度对此是如何规定的? (6)检查结果送到病房后谁会去看这个检查结 果? (如:ECG心电图检查) (7)假如你经管的一个病人很烦躁，但由于病 情需要，该病人必须尽快完成MRI检查以明确 诊断，你该怎么办 l(8)哪些特殊检查和治疗需要取得患方书面知 情同意，向其告知并解释哪些内容?由谁来告 知?哪些情况下，可由病人的授权委托人代为 行使知情同意权?是否有相关记录?重症、急诊 病人无家属时，如何处理? (9)你有没有告诉病人检查注意事项方面的事 宜? (10)病人到其他部门检查时，如何传递病历? l32.医生资质l(1)有没有病人在病房做操作时，需要镇静?你 是否具有镇静操作的权限? (2)具有什么资格的人员能开TPN（肠外营养） 医嘱? (3)具有什么资格的人员能开化疗医嘱? (4)具有什么资格的人员能开三线抗生素医嘱? (5)值班医生资质如何规定? (6)主诊医生资质如何规定? l33.在工作中是否遇到同质服务方面的问题? 比如:不同科室收治的化疗病人/DM(糖尿病)病 人，他们接受到的服务是 否与收住肿瘤内科/ 内分泌科的病人相同? 34.出现了MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌) 病人，如何处理?包括病历记录、上报、隔离 措施。

35.锐器刺伤后如何处理? 36.急救l(1)该病人是否发生过抢救情况? (2)是否有相关的抢救记录?查看抢救记录是否 及时、详细，符合规范，时间具体到分 (3)当一位病人在病房发生心脏问题或呼吸停 止，怎么办? (4)医院的急救号码是多少?如何呼叫抢救小组 ? 36.急救l(5)病房有抢救设备吗? (6)病人的主诊医生是否参与急救? (7)在病人急救过程中，你听从谁的指挥，病 人的主诊医生还是其他医生或麻醉师? (8)病人/家属拒绝接受/要求终止治疗时，治 疗小组医生如何处理? l37.有没有年龄小于14岁的儿童病人? 38.护士发现病人病情发生紧急变化，传呼谁? 39.你是如何将病人交给下一班的医生? 40.安全不良事件的分类及上报流程 41.值班期间医疗事务处理上报程序? 42.会诊1)会诊人员资质 (2)普通会诊在多少时间内完成? (3)急诊会诊在多少时间内完成? (4)如医生没有按时完成会诊，病人/家属催医 生会诊，你如何处理? l43.哪些是需要讨论的疑难病例与危重病例? 44.死亡病例讨论规定在什么时间内完成? 45.若病人家属对死因有疑义，应如何处理 46.所有择期手术都要有术前讨论吗? 47.高风险病人l(1)哪些是医院规定的特殊/高危病人? (2)如果病人告诉你，他被虐待，你应如何处 理？ (3)医院对儿童、残疾人、老年人、昏迷病人 、精神我情绪异常的病人等弱势人群，予以哪 些特别关注，确保他们的安全? (4)有自杀倾向的病人应注意什么? (5)病人记忆力下降，有哪些特殊的护理要求?48.重病人转运l(1)哪些是重病人转运? (2)转运重病人前按需要做好哪些准备工作? (3)哪些情况下禁止转运? 49.约束(1)谁决定病人使用约束具/谁有权利给病人使 用约束具? (2)使用约束具的指征。

(3)约束具主要有哪些? (4)使用约束具的注意点 50.病人权利和教育 (1)病人隐私和信息保密，观察: 1)病人的病历记录是否到处乱扔，是否放在指 定的位置 2)医生离开计算机有没有退出病人界面 3)治疗操作时，有没有拉上围帘 50.病人权利和教育4)有没有在公共场所如电梯、食堂等有其他人员 时，谈论病情或病人信息 5)有没有与病人治疗小组无关人员谈论病情 6)治疗小组成员有没有在病房内高声交流病情 或交换意见50.病人权利和教育(2)病人有哪些方面的权利?医院如何告知病人 和家属?医院员工是否接受过相关培训? (3)医护人员如何意识到终末期病人的特殊需 求?给予病人/家属什么教育? (4)病人中有宗教需求，你如何处理?病人/家 属要求在床边为病人举行某种宗教仪式时你怎 么办? 50.病人权利和教育(5)医院对病人有满意度测评吗?其中是否包括维护患方权益的内容，如何进 行和改进? (6)医院对开展试验性临床医疗有无审核管理 程序，如何保护患方隐私，如何维护患方的权 益?l51.发现病人很久不在病房，你应如何处理?医 院有无相关制度?病人走失上报的顺序 52.医院对病人拒绝治疗的规定，是否有记录 ，记录在哪里? 53.病人死亡后，医生填写哪些资料? 54.血液及血。