呼吸机临床应用医院讲座.ppt

呼吸机的临床应用,青医附院呼吸科 蒋捍东,呼吸机应用适应症,低氧血症 （PaO20.6）严重肺炎、肺水肿、ARDS等 肺泡低通气 (PaCO2增加）慢性支气管炎、肺气肿等外伤引起的胸廓畸形，弥漫性肺纤维化或肉芽肿，,机械通气应用的生理性指标,1、肺活量（VC）＜10ml/kg 2、生理死腔/潮气量（VD/VT）＞60% 3、DA-aO2＞50mmHg(FiO2=0.21) 4、DA-aO2＞300mmHg(FiO2=1.0) 5、肺内分流（Qs/Qt）＞15% 6、最大吸气压（MIP）＜25cmH2O,不同疾病引起呼吸衰竭应用呼吸机治疗的指征,1、呼吸停止或减弱：过量镇静剂、突发性心脏突停 2、慢性阻塞性肺病引起的呼吸衰竭： 3、危重症支气管哮喘： 4、神经肌肉系统疾病：MIP＜25cmH2O，VC＜10ml/kg及（PaCO2＞45mmHg） 5、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：FiO2＞0.6， PaO2＜60mmHg 6、手术后呼吸支持： 7.肺部感染：,机械通气的禁忌症,1．气胸及纵膈气肿未行引流者 2．张力性肺大泡者 3．多发性肋骨骨折未实行固定者 4．大咳血急性期 5．气管食管瘘。

6. 低血容量休克未纠正者常用通气模式,辅助—控制通气A-CV） 同步间歇指令通气SIMV 压力支持通气PSV 压力控制通气PCV 指令每分钟气量通气MMV 持续气道正压CPAP 呼气末正压PEEP,其它模式,压力释放通气PRV 压力调节容积控制通气PRVCV 容积支持通气VSV 反比呼吸,最初呼吸机参数的设置,潮气量 VT： 无肺病：10~15ml/kgwt，ARDS：6~8ml/kgwt，COPD: 8~10ml/kgwt VT的选择应使Pplat < 35cmH2O,最初呼吸机参数的设置,呼吸频率 ： 保存自主呼吸：26-20，与自主呼吸协调 抑制自主呼吸，使用控制性通气 吸/呼时间比(Inspiratory time/Expiratory time,I:E) 吸入氧浓度 FiO2 吸气压力:Pplat<35 压力支持水平 :5~30cmH2O,使Vt8~10ml/kg,最初呼吸机参数的设置,呼气末正压（PEEP） ：生理性PEEP:3~5cmH2O 预防性PEEP:3~5cmH2O 超级PEEP :通常超过20cmH2O 最适最佳PEEP: FiO2小于0.5%时PaO2＞60mmHg，对心输出量无显著影响,呼吸参数的再调整,参数设置后通气30分钟血气出现显著变化，120分钟血气稳定。

因此通气后30及120分钟应检测动脉血气 pH PaO2 PaCO2,人-机对抗的发生与处理,发生原因： 呼吸机设置不当、 同步性能差、 呼吸机管道漏气、 缺氧未被纠正、 气道分泌物阻塞、 合并左心衰竭、 呼吸节律变化等人-机对抗的发生与处理 (解决方法 ),（一） 人工气囊过渡法： （二） 抑制自主呼吸： 1、 高氧气吸入抑制法： 2、 药物抑制法： （1）、安定 （2）、吗啡 （3）潘库溴铵及维库溴铵：2~4mg iv，疗效可持续90分钟，以后每1~3hr4~5mg iv维库溴铵较潘库溴铵作用强，剂量为0.07-0.2mg/kg体重COPD与支气管哮喘并发呼吸衰竭的通气策略,气流阻塞患者的通气有以下特点：高气道阻力引起高气道峰压；气体陷闭与动态过度膨胀；动态过度膨胀产生的呼吸末肺泡压力 被称之为内源性呼吸末正压（iPEEP）COPD与支气管哮喘并发呼吸衰竭的通气策略,低潮气量、低呼吸频率：VT6-8ml/kg，f:12~14次/分； 延长呼气时间,降低吸气末容积 限制气道平台压 :<35cmH2O PEEPe:80%-85%PEEPi 控制性低通气,急性肺损伤(ALI)的通气策略,低潮气量及长吸气时间或选用压力控制模式 :5~8ml/kg 静态压力-容积曲线的应用:LIP,UIP UIP-LIP=产生潮气量的压力 PEEP：最佳 容许性高碳酸血症 反比呼吸 俯卧位通气,严重ARDS肺CT表现,ARDS的肺脏分区（CT）,基本正常肺组织 正压通气可以膨胀的肺区 不能膨胀的病变肺区（实变）,,常规机械通气,1、较大潮气量12－15ml/kg 2、高气道压 3、低PEEP 4、血气正常 5、并发症较多,肺开放策略,1、PEEP + 低VT + Pplat 25-30cmH2O 2、反比呼吸：压力控制模式，I:E 1:1/ 2:1，外加PEEP,PEEP的功能,1、膨胀陷闭与闭合的肺泡 2、增加功能残气量 3、改善气体交换（氧和） 4、减少肺内分流,PEEP的选择,1、生理PEEP(3-5cmH2O)：体位变换时肺容积补偿。

2、预防性PEEP(3-5)：上腹部手术或开胸手术时FRC补偿 3、超大PEEP(>20)：纠正严重顽固性低氧血症 4、最佳PEEP：PaO2>60mmHg, FiO2< 0.6,心输出量无显著降低PEEP的设置方法与依据,传统方法：5cmH2O起始,以2.5cmH2O递增； 现代方法： 压力容积曲线（P-V）法；PEEP＋VT后平台压 25-30cmH2O,压力容积曲线,,,,,,,,上折点UIP,下折点LIP,容积,压力,压力容积曲线,,,,,,,,容积,压力,,,UIP(Pplat),LIP(PEEP),,VT,PEEP的选择,PEEP=PLIP + 2cmH2O Pplat < PUIP + 2cmH2O (30-35) PEEP 10-15cmH2O,P-V曲线的获得,大注射器法 阻塞法 全身肌肉松弛 镇静 PEEP=0,PEEP的实施方法,递增型PEEP，从小PEEP，逐渐增加PEEP值 递减型，高PEEP为起点，逐渐降低PEEP值 有学者主张递减型，以高于最佳PEEP为起点,膨肺与PEEP－膨肺始因,正常潮气量通气时，许多肺泡未膨胀 高气道压及时间开放 40cmH2O肺泡峰压持续7－15秒膨胀正常人全麻后肺不张 35－40cmH2OCPAP持续30－40秒膨胀不张肺 原因：开通气道；开通塌陷肺组织的肺泡,膨肺的副作用,高气道压导致血液动力学不稳定 出现气压伤，特别有肺大泡者 权衡利弊,膨肺的实施,确保血液动力学稳定 FiO2=1.0, 10 min，应用镇静剂 应用CPAP25-30cmH2O维持30－40s 如无反应，应用CPAP35cmH2O维持30－40s 再无反应，CPAP40cmH2O维持30－40s,膨肺时的监测,出现下列情况停止膨肺： 平均Bp20mmHg SpO2140BPM或<60BPM 出现新的心律失常,膨肺成功的征象及膨肺频率,PaO2/FiO2>300mmHg 早期应用 每12或24小时一次 SpO2降低超过5min时 最佳次数未定,PEEP的联合设置法,高PEEP 膨肺 28日死亡率降低，氧和改善，气压伤降低，脱机成功率提高,无P-V曲线时PEEP的设置,先膨肺 设PEEP为15-20cmH2O 降低FiO2直至SpO2至90-95% 每20-30min下调PEEP2cmH2O，直至SpO2降低 再膨肺 重设置PEEP及FiO2至SaO2降低前水平,PEEP的设置,如膨肺后，SaO2降低至PEEP=20cmH2O水平，再膨肺，设置PEEP为25cmH2O 重复上述PEEP/FiO2步骤 先从高PEEP开始,PEEP,递减方式中出现低氧前的PEEP为阻止肺泡塌陷的压力水平为多数患者PEEP设置在15cmH2O 递增时Pplat升高提示过度膨胀 显著氧和改善的压力相当于PLIP 提升2次PEEP氧合无改善提示肺多数膨胀，应降PEEP 3-5日后，降低PEEP，减少并发症,最佳PEEP的指标,PaO2/FiO2 最大肺静态顺应性（最佳PEEP） P-V曲线LIP 分流指数 递减式PEEP CT 右室射血分数,机械通气的并发症的防治,低潮气量、低频率、低气道压 人工其道清洁 预防性消化道出血 呼吸及相关性肺炎预防 氧中毒,机械通气的撤离,1、 静息每分钟通气量（MV）＜10L/分 2、 最大用力通气量（MVV） ≥ 2 ×MV 3、 肺活量（VC）＞ 10ml/kg 4、 潮气量（VT）＞ 3-5ml/kg 5、 最大吸气压（MIP）≤ -30cmH2O 6、 换气指标 7、 PaO2≥60mmHg（FiO2200 9、 肺泡动脉氧分压梯度（D（A-a）O2） ＜ 350mmHg（吸纯氧时） 10、 死腔通气（VD/VT）＜ 0.6 11、 浅快呼吸征（f/Vt）＜ 90 12、 呼吸功（Work of Breathing,WOB）：＜0.75J/L 13、 吸气跨肺压/最大跨肺压 ≥ 0.4 14、 吸气时胃内压 ≤ 0 （提示无腹部矛盾呼吸） 15、 口腔闭合压（P0.1）： P0.1＜0.588kpa 16、 胃粘膜细胞内pH值的监测 ≥7.30,机械通气的撤离,T型管撤机 IMV撤机法 PSV撤机法,谢谢,。