腹外疝ppt课件.ppt

腹外疝腹外疝hernia1本章所需掌握内容本章所需掌握内容 ·腹外疝的概论腹外疝的概论** · 斜疝与直疝的鉴别要点斜疝与直疝的鉴别要点*** · 腹股沟的解剖腹股沟的解剖,包括腹股沟区，腹股沟管包括腹股沟区，腹股沟管,直疝直疝 三角和股三角等部位三角和股三角等部位** · 腹股沟疝的临床表现腹股沟疝的临床表现** · 腹股沟疝手术修补的基本原则腹股沟疝手术修补的基本原则** · 嵌顿疝和绞窄性疝的诊断嵌顿疝和绞窄性疝的诊断*** · 嵌顿疝和绞窄性疝的处理原则嵌顿疝和绞窄性疝的处理原则 *** 2腹外疝的概念腹外疝的概念•任任何何脏脏器器或或组组织织离离开开了了原原来来的的部部位位，，通通过过人人体体正正常常的的或或不不正正常常的的薄薄弱弱点点或或缺缺损损、、孔隙进入另一部位，称为孔隙进入另一部位，称为“疝疝”•腹腹外外疝疝: 腹腹内内脏脏器器或或组组织织经经腹腹膜膜壁壁或或盆盆腔腔的薄弱点或缺损向体表突出的薄弱点或缺损向体表突出•腹腹内内疝疝：：腹腹内内脏脏器器或或组组织织不不正正常常地地进进入入原原有有的的或或因因病病变变而而形形成成的的腹腹内内孔孔隙隙而而发发生。

生3 病因病因 腹壁强度降低和腹内压增高二大因素：腹壁强度降低和腹内压增高二大因素： 1．腹壁强度降低：．腹壁强度降低：⑴ ⑴ 解解剖剖的的薄薄弱弱处处：：见见于于某某些些组组织织穿穿过过腹腹壁壁的的部部 位位，，如如精精索索或或子子宫宫圆圆韧韧带带穿穿 过过腹腹股股沟沟管管、、股股动动、、静静脉脉穿穿 过过 股股管管、、脐脐血血管管穿穿过过脐脐环环处处，， 白线⑵⑵ 手术切口愈合不良等手术切口愈合不良等2．腹内压增高：．腹内压增高：咳嗽、慢性便秘、排尿困难咳嗽、慢性便秘、排尿困难4病理解剖病理解剖•有疝环、疝囊、疝内容物、疝被盖物有疝环、疝囊、疝内容物、疝被盖物–疝环：位于疝囊颈，疝囊的狭窄部分疝环：位于疝囊颈，疝囊的狭窄部分疝环：位于疝囊颈，疝囊的狭窄部分疝环：位于疝囊颈，疝囊的狭窄部分–疝囊：壁层腹膜的突出部疝囊：壁层腹膜的突出部疝囊：壁层腹膜的突出部疝囊：壁层腹膜的突出部–疝囊以外的各层组织疝囊以外的各层组织疝囊以外的各层组织疝囊以外的各层组织•疝内容主要是小肠，大网膜次之疝内容主要是小肠，大网膜次之–其它：盲肠、兰尾等少见其它：盲肠、兰尾等少见5疝的类型疝的类型⑴⑴ 易复性疝易复性疝(reducible hernia)：： 腹腹股股沟沟区区肿肿块块，，可可以以还还纳纳入入腹腹腔腔，， 站站立立时时，， 腹腔压力增高时肿块又出现。

腹腔压力增高时肿块又出现⑵ ⑵ 难复性疝难复性疝(irreducrible hernia)：： 疝疝内内物物反反复复．．突突出出致致囊囊颈颈处处摩摩擦擦，，产产生生粘粘连连，， 疝内容物不能完全回纳疝内容物不能完全回纳⑶ ⑶ 滑动性疝：滑动性疝： 盲盲肠肠、、乙乙状状结结肠肠或或膀膀胱胱等等内内脏脏随随之之下下移移而而成成为为 疝囊壁的一部分疝囊壁的一部分6⑷ ⑷ 嵌顿性疝嵌顿性疝(incarerated hernia)：： · 最容易嵌顿的是股疝；疝环小而腹内压突然最容易嵌顿的是股疝；疝环小而腹内压突然增高时，增高时， 疝内容物可以强行扩张疝囊颈进入疝疝内容物可以强行扩张疝囊颈进入疝囊，随后因囊囊，随后因囊 颈的弹性收缩，有将内容物卡住，颈的弹性收缩，有将内容物卡住， 使其不能回缩使其不能回缩 · 肠系膜血管静脉回流受阻，导致肠管郁血、肠系膜血管静脉回流受阻，导致肠管郁血、水肿、动脉搏动尚存在水肿、动脉搏动尚存在 · 嵌顿解除以后，上述病变可以恢复正常嵌顿解除以后，上述病变可以恢复正常疝的类型疝的类型7疝的类型疝的类型⑸ ⑸ 绞窄性疝绞窄性疝(strangulated hernia)：： · 嵌顿性疝发展至肠壁动脉血流障碍阶段。

嵌顿性疝发展至肠壁动脉血流障碍阶段肠壁逐渐失肠壁逐渐失 去其光泽、弹性和蠕动能力，终于去其光泽、弹性和蠕动能力，终于黑黑 变坏死 · 嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的二个阶段，在临床上很难区分的二个阶段，在临床上很难区分8疝的类型疝的类型(6).(6).　肠管壁疝（　肠管壁疝（　肠管壁疝（　肠管壁疝（Richter hernia)Richter hernia)：：：：　嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分　嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分　嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分　嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分(7).(7).　　　　Littre herniaLittre hernia：：：：　嵌顿的疝内容物是小肠憩室，常见的是　嵌顿的疝内容物是小肠憩室，常见的是　嵌顿的疝内容物是小肠憩室，常见的是　嵌顿的疝内容物是小肠憩室，常见的是Meckel Meckel 憩室憩室憩室憩室(8).(8).　　　　WW疝：疝：疝：疝：　逆行嵌顿性疝，疝囊内各嵌顿的肠袢之间的肠　逆行嵌顿性疝，疝囊内各嵌顿的肠袢之间的肠　逆行嵌顿性疝，疝囊内各嵌顿的肠袢之间的肠　逆行嵌顿性疝，疝囊内各嵌顿的肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，疝囊内肠管和腹腔内肠管可管可隐藏在腹腔内，疝囊内肠管和腹腔内肠管可管可隐藏在腹腔内，疝囊内肠管和腹腔内肠管可管可隐藏在腹腔内，疝囊内肠管和腹腔内肠管可以同时发生坏死；疝囊内肠管尚存活，但腹腔内以同时发生坏死；疝囊内肠管尚存活，但腹腔内以同时发生坏死；疝囊内肠管尚存活，但腹腔内以同时发生坏死；疝囊内肠管尚存活，但腹腔内的肠管已坏死的肠管已坏死的肠管已坏死的肠管已坏死9101112腹股沟疝腹股沟疝 分成腹股沟斜疝和腹股沟直疝。

分成腹股沟斜疝和腹股沟直疝 斜疝斜疝――位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出、向下、向内、向前经过腹股沟管，内环突出、向下、向内、向前经过腹股沟管， 再穿出腹股沟外环，进入阴囊再穿出腹股沟外环，进入阴囊 直疝直疝――从腹壁下动脉内侧的直疝三角区从腹壁下动脉内侧的直疝三角区突出，不经过内环，也不经过进入突出，不经过内环，也不经过进入 斜疝是最多的腹外疝，发病率占全部腹外斜疝是最多的腹外疝，发病率占全部腹外 疝的疝的 90％；男性多于女性，右侧多于左侧％；男性多于女性，右侧多于左侧13腹股沟的解剖腹股沟的解剖1.腹股沟区解剖层次腹股沟区解剖层次：由浅至深，由以下各层由浅至深，由以下各层(1).　皮肤、皮下组织和浅筋膜　皮肤、皮下组织和浅筋膜(2).　腹外斜肌腱膜；形成　腹外斜肌腱膜；形成•腹股沟韧带；腹股沟韧带；•陷窝韧带；陷窝韧带； •耻骨梳韧带；耻骨梳韧带；•外外环环（（皮皮下下环环））：：在在腹腹外外斜斜肌肌键键膜膜、、耻耻骨骨 结结节节上上方方的的（（裂裂隙隙））。

在在腱腱膜膜与与腹腹内内斜斜肌肌之之间间有有腹腹下下神神经经、、髂髂腹腹股股沟沟神神经；经；14腹股沟的解剖腹股沟的解剖(3)腹内斜肌和腹横肌：腹内斜肌和腹横肌：　联合键：由腹内斜肌和腹横肌融合形成；　联合键：由腹内斜肌和腹横肌融合形成；(4)腹横筋膜：有一卵园形裂隙即内环（腹环）腹横筋膜：有一卵园形裂隙即内环（腹环） 形成耻骨束形成耻骨束(5)腹膜外脂肪和壁层腹膜：腹膜外脂肪和壁层腹膜：15161718 2. 腹股沟管：腹股沟管：长长4—5cm；； 前前壁壁：：腹腹外外斜斜肌肌腱腱膜膜及及外外例例 l／／3部部有有腹腹内内斜斜 肌覆盖；肌覆盖； 后壁：腹膜和腹横筋膜及内侧后壁：腹膜和腹横筋膜及内侧 l／／3的联合键；的联合键； 上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘； 下壁：腹股沟韧带和陷窝韧带下壁：腹股沟韧带和陷窝韧带 内口：腹横筋膜的卵圆形裂隙内口：腹横筋膜的卵圆形裂隙 外口：腹外斜肌腱膜的三角形裂隙外口：腹外斜肌腱膜的三角形裂隙192021222324 3. 直疝三角：直疝三角：外侧：腹壁下动脉；外侧：腹壁下动脉；内侧：腹直肌外缘；内侧：腹直肌外缘；底边：腹股沟韧带。

底边：腹股沟韧带 4. 股管：股管： 内侧：长收肌外缘；内侧：长收肌外缘； 外侧：缝匠肌内缘；外侧：缝匠肌内缘；上底：腹股沟韧带上底：腹股沟韧带2526腹股沟疝的发病机制腹股沟疝的发病机制•先天性解剖异常先天性解剖异常–鞘突下段在婴儿出生后不闭锁或闭锁不完全鞘突下段在婴儿出生后不闭锁或闭锁不完全鞘突下段在婴儿出生后不闭锁或闭锁不完全鞘突下段在婴儿出生后不闭锁或闭锁不完全–右侧睾丸下降比左侧晚和鞘突闭锁迟，导致右侧睾丸下降比左侧晚和鞘突闭锁迟，导致右侧睾丸下降比左侧晚和鞘突闭锁迟，导致右侧睾丸下降比左侧晚和鞘突闭锁迟，导致右侧腹股沟疝较左侧多见右侧腹股沟疝较左侧多见右侧腹股沟疝较左侧多见右侧腹股沟疝较左侧多见•后天性腹壁薄弱或缺损后天性腹壁薄弱或缺损后天性腹壁薄弱或缺损后天性腹壁薄弱或缺损–腹横肌和腹内斜肌发育不全腹横肌和腹内斜肌发育不全腹横肌和腹内斜肌发育不全腹横肌和腹内斜肌发育不全–腹肌松弛：弓状下缘与腹股沟韧带分离腹肌松弛：弓状下缘与腹股沟韧带分离腹肌松弛：弓状下缘与腹股沟韧带分离腹肌松弛：弓状下缘与腹股沟韧带分离–腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高272829一．临床表现及诊断一．临床表现及诊断（一）易复性疝：（一）易复性疝：1．．腹腹股股沟沟区区肿肿块块：：在在咳咳嗽嗽及及站站立立时时出出现现，，平平 卧卧或或用用手手法法可可以以还还纳纳，，难难 复性疝时不能完全还纳。

复性疝时不能完全还纳2．局部胀痛：．局部胀痛：3．消化不良或便秘等症状：．消化不良或便秘等症状：难复性疝：症状不能完全还纳＋难复性疝：症状不能完全还纳＋2＋＋3症状30（二）（二） 嵌顿性疝：嵌顿性疝：1．．疝疝块块突突然然增增大大伴伴疼疼痛痛：：肿肿块块不不能能还还纳纳，， 紧紧张张而而发发硬硬，， 有触痛2．．机机械械性性肠肠梗梗阻阻表表现现：：腹腹痛痛，，恶恶性性，，呕呕 吐吐，，腹腹胀胀，，肛肛门门 停止排便及排气停止排便及排气31 （三）绞窄性疝：（三）绞窄性疝：1．．疝疝块块：：可可以以疼疼痛痛，，也也可可因因出出现现嵌嵌顿顿肠肠襻襻 坏死穿孔而疼痛缓解坏死穿孔而疼痛缓解2．疝外被盖组织的急性炎症。

．疝外被盖组织的急性炎症3．全身中毒及感染症状．全身中毒及感染症状4．绞窄性肠梗阻表现．绞窄性肠梗阻表现32（四）直疝：（四）直疝：1．老年体弱者．老年体弱者2．．腹腹股股沟沟内内侧侧、、耻耻骨骨结结节节上上外外方方出出现现 半球形肿块，平卧位自行消失半球形肿块，平卧位自行消失33（五）斜疝与直疝的鉴别：（五）斜疝与直疝的鉴别： 1．．术术前前鉴鉴别别：：回回纳纳后后压压住住内内环环，，不不突突出出的的是是 斜疝；疝仍可突出的是直疝斜疝；疝仍可突出的是直疝 2．．术术中中鉴鉴别别：：精精索索在在腹腹壁壁下下动动脉脉外外侧侧的的是是斜斜 疝疝；；精精索索在在腹腹壁壁下下动动脉脉内内侧侧的的 是直疝34斜疝与直疝鉴别要点斜疝与直疝鉴别要点 斜疝斜疝 直疝直疝发病年龄发病年龄 儿童及青壮年儿童及青壮年 老年老年突出途径突出途径 腹股沟管、进阴囊腹股沟管、进阴囊 直疝三角、不进阴囊直疝三角、不进阴囊疝块的外形疝块的外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形、基地较宽半球形、基地较宽回纳疝块后压住内环回纳疝块后压住内环 疝块不再突出疝块不再突出 疝块仍可突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方精索在疝囊后方 在疝囊的前方在疝囊的前方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈与腹壁下动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉外侧 在内侧在内侧嵌顿的机会嵌顿的机会 较多较多 及少及少35二．鉴别诊断二．鉴别诊断 1．睾丸鞘膜积液：．睾丸鞘膜积液： （（1））肿肿块块完完全全在在阴阴囊囊内内，，其其上上是是可可以以清清楚楚地地摸摸 到到；；而而斜斜疝疝在在体体外外摸摸不不到到肿肿块块的的上上界界，，肿肿 块有柄蒂通入腹腔深处。

块有柄蒂通入腹腔深处2）透光试验阳性透光试验阳性3））睾睾丸丸鞘鞘膜膜积积液液在在积积液液中中扪扪及及睾睾丸丸；；斜斜疝疝在在 肿块后方扪及睾丸肿块后方扪及睾丸36 2．交通性鞘膜积液：．交通性鞘膜积液： 挤挤压压肿肿块块，，因因积积液液可可以以被被挤挤入入腹腹腔腔，，体体积积 可以逐渐缩小可以逐渐缩小3．精索鞘膜积液：．精索鞘膜积液： 肿肿块块小小位位于于腹腹股股沟沟管管内内，，牵牵拉拉同同侧侧睾睾丸丸可可 见肿块移动见肿块移动4．隐睾：．隐睾： 阴囊内睾丸缺如阴囊内睾丸缺如5．急性肠梗阻：．急性肠梗阻： 诊诊断断肠肠梗梗阻阻时时应应考考虑虑有有疝疝的的存存在在应应检检查查 腹部和腹股沟腹部和腹股沟37三．治疗三．治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗 1．非外科手术治疗指征：．非外科手术治疗指征：（（1）一岁以内婴儿：可以绷带压迫内环一岁以内婴儿：可以绷带压迫内环2））老老年年体体弱弱或或伴伴有有其其它它严严重重疾疾病病而而禁禁忌忌手手 术者：疝气带术者：疝气带38 2．．嵌嵌顿顿性性疝疝原原则则上上应应急急症症手手术术，，有有以以下下情情 况，手技复位指征：况，手技复位指征：（（1））肿肿块块大大、、病病史史长长，，估估计计腹腹壁壁缺缺损损较较大大而而疝疝环环 较松者；较松者；（（2））嵌嵌顿顿时时间间在在3～～4小小时时以以内内，，局局部部压压痛痛不不明明显显，， 也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征；也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征；（（3））老老年年体体弱弱或或伴伴有有其其它它较较严严重重疾疾病病而而估估计计肠肠襻襻 尚未绞窄坏死者。

尚未绞窄坏死者39（二）手术治疗（二）手术治疗•禁禁忌忌：：慢慢性性咳咳嗽嗽、、排排尿尿困困难难、、便便秘秘、、脱脱 水、妊娠等腹腔压力增高时水、妊娠等腹腔压力增高时•手术方法为：手术方法为：–传统的疝修补术传统的疝修补术–无张力疝修补术无张力疝修补术–经腹腔镜疝修补术经腹腔镜疝修补术401. 传统疝修补术传统疝修补术•手术的基本原则：手术的基本原则：–疝囊高位结扎：疝囊高位结扎：–疝修补：加强或修补腹股沟管的前壁　　　　疝修补：加强或修补腹股沟管的前壁　　　　或后壁或后壁–疝成形术：应用自体组织或修补材料疝成形术：应用自体组织或修补材料41 （（1）．疝囊高位结扎术：）．疝囊高位结扎术：• 适应征：适应征：–婴幼儿婴幼儿–绞窄性肠梗阻因肠坏死而．局部有严重感染绞窄性肠梗阻因肠坏死而．局部有严重感染•手术方式：手术方式：　　显显露露疝疝囊囊颈颈，，高高位位结结扎扎或或贯贯穿穿缝缝合合，，然然后后切切除除疝疝囊，防止内脏进入疝囊囊，防止内脏进入疝囊42 包包括括：：内内环环修修补补；； 腹腹股股沟沟壁壁修修补补――前前 壁壁∕ 后壁修补后壁修补。

•Ferguson氏法：氏法：加强腹股沟管前壁加强腹股沟管前壁–在在精精索索前前方方，，将将腹腹内内肌肌下下缘缘和和联联合合腱腱缝缝至至腹股沟韧带上腹股沟韧带上–适用：腹横筋膜无明显的缺损、腹股沟管适用：腹横筋膜无明显的缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝和直疝后壁尚健全的斜疝和直疝2). 疝修补术：疝修补术：43 (2). 疝修补术：疝修补术：加强腹股沟管后壁加强腹股沟管后壁•Bassini氏法：氏法： –在在精精索索后后方方，，把把腹腹内内斜斜肌肌下下缘缘和和联联合合腱腱缝缝至至腹腹股股沟沟韧韧带带上上，，置置精精索索于于腹腹内内斜肌与腹外斜肌腱膜之间斜肌与腹外斜肌腱膜之间– 适用：斜疝、直疝适用：斜疝、直疝44 • Halsted氏法：加强后壁氏法：加强后壁–精精索索移移位位于于腹腹外外斜斜肌肌腱腱膜膜前前，，把把精精索索移移动动至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间–适用：老年人后壁薄弱者适用：老年人后壁薄弱者2). 疝修补术：疝修补术：45(2). 疝修补术：疝修补术：• Mcvay氏法：加强后壁氏法：加强后壁–在在精精索索后后方方把把腹腹内内斜斜肌肌下下缘缘和和联联合合腱腱缝缝至至耻耻骨韧带上骨韧带上–适用：斜疝、直疝、股疝及复发性疝。

适用：斜疝、直疝、股疝及复发性疝46(2). 疝修补术：疝修补术：•Shouldice法：加强后壁法：加强后壁–将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开达内环，将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开达内环，然后两叶重叠缝合，即先将外下叶缝于内上然后两叶重叠缝合，即先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，再造内环；余同再造内环；余同Bassini手术手术•以上四种后壁修补法适用于腹横筋膜已经哆开、以上四种后壁修补法适用于腹横筋膜已经哆开、松驰、腹股沟管后壁较为薄弱的病人松驰、腹股沟管后壁较为薄弱的病人Mcvay多用于大的斜疝，复发疝、直疝多用于大的斜疝，复发疝、直疝47(3). 疝成形术疝成形术•用用自自体体同同侧侧腹腹直直肌肌前前鞘鞘瓣瓣、、阔阔筋筋膜膜以以及及人造材料等加强薄弱部分或填补缺损人造材料等加强薄弱部分或填补缺损•适适用用：：巨巨大大的的腹腹股股沟沟斜斜疝疝、、直直疝疝、、腹腹股股沟沟管管后后壁壁严严重重缺缺损损、、周周围围组组织织纤纤弱弱，，难难以修补者以修补者482.　无张力疝修补术　无张力疝修补术 （（tension-free hernioplasty)•手术：分离出疝囊后，将疝囊内翻入腹手术：分离出疝囊后，将疝囊内翻入腹腔，将充填物（腔，将充填物（Marlex 网）充填疝环的网）充填疝环的缺损，后壁加用补片缺损，后壁加用补片•优点：修补无张力，无牵涉痛，节省手优点：修补无张力，无牵涉痛，节省手术时间术时间4950513. 经腹腔镜疝修补术经腹腔镜疝修补术•经腹膜前法•完全腹膜外法•经腹腔内法• 单纯疝环缝合法：用钉或缝线缩小内环从内部用补片加强腹壁5253（三）嵌顿性、绞窄性疝处理原则：1．．需需急急症症手手术术以以解解除除梗梗阻阻：：防防止止疝疝内内容容物物坏坏死并解除肠梗阻。

死并解除肠梗阻2．．必必要要的的术术前前准准备备：：纠纠正正水水电电酸酸碱碱平平衡衡、、输输血3．．手手术术的的关关键键在在于于正正确确判判断断肠肠管管（（疝疝内内容容物物）） 的生命力，的生命力， 根据病情确定处理方法根据病情确定处理方法54（（1）根据肠管的色泽、弹性、刺激后有无蠕动、）根据肠管的色泽、弹性、刺激后有无蠕动、 相应的肠系膜内有无动脉搏动，判断肠管的相应的肠系膜内有无动脉搏动，判断肠管的 生机生机   肠管有生机未坏死肠管有生机未坏死――按易复性疝处理按易复性疝处理   判断生机不明判断生机不明――系膜根部封闭、热盐水覆系膜根部封闭、热盐水覆 盖、肠管暂回腹腔；肠管变红、蠕动恢复、盖、肠管暂回腹腔；肠管变红、蠕动恢复、 系膜动脉搏动恢复、则回纳腹腔，否则按肠系膜动脉搏动恢复、则回纳腹腔，否则按肠 坏死处理坏死处理   肠坏死肠坏死――一期切除吻合，加疝囊高位结扎术一期切除吻合，加疝囊高位结扎术 不作疝修补术不作疝修补术。

（（2）绞窄物为大网膜应予以切除绞窄物为大网膜应予以切除554. 嵌顿性疝手术处理注意嵌顿性疝手术处理注意：①①如如嵌嵌顿顿的的肠肠袢袢较较多多，，应应特特别别警警惕惕逆逆行行性性嵌嵌顿顿的的可可能能不不仅仅要要检检查查疝疝囊囊内内肠肠袢袢的的活活力力，，还还应应检检查查位位于于腹腹腔腔内的中间肠袢是否坏死内的中间肠袢是否坏死②②切勿把活力可疑的肠管送回腹腔，以图侥幸切勿把活力可疑的肠管送回腹腔，以图侥幸③③少少数数嵌嵌顿顿性性或或绞绞窄窄性性疝疝，，临临手手术术时时因因麻麻醉醉的的作作用用疝疝内内容容物物自自行行回回纳纳腹腹内内，，以以致致在在术术中中切切开开疝疝囊囊时时无无肠肠袢袢可可见见遇遇此此情情况况，，必必须须仔仔细细探探查查肠肠管管，，以以免免遗遗漏漏坏死肠袢于腹腔内必要时另作腹部切口探查之坏死肠袢于腹腔内必要时另作腹部切口探查之④④凡凡施施行行肠肠切切除除吻吻合合术术的的病病人人，，因因手手术术区区污污染染，，在在高高位位结结扎扎疝疝囊囊后后，，一一般般不不宜宜作作疝疝修修补补术术，，以以免免因因感感染染而致修补失败而致修补失败565.复发性腹股沟疝的处理原则复发性腹股沟疝的处理原则 类型：类型：腹股沟疝修补术后发生的疝腹股沟疝修补术后发生的疝 (1)真真性性复复发发疝疝：：由由于于技技术术上上的的问问题题或或病病人人本本身身的的原原因因，，在在疝疝手手术术的的部部位位再再次次发发生生疝疝。

再再发发生生的的疝疝在在解解剖剖部部位位及及疝疝类类型型上上，，与初次手术的疝相同与初次手术的疝相同 (2)遗遗留留疝疝：：初初次次疝疝手手术术时时，，除除了了手手术术处处理理的的疝疝外外，，还还有有另另外外的的疝疝，，也也称称伴伴发发疝疝，，如如右右侧侧腹腹股股沟沟斜斜疝疝伴伴发发右右侧侧腹腹股股沟沟直直疝疝等等由由于于伴伴发发疝疝较较小小，，临临床床上上未未发发现现，，术术中中又又未未进进行行彻彻底底的的探查，成为遗留的疝探查，成为遗留的疝 (3)新新发发疝疝：：初初次次疝疝手手术术时时，，经经彻彻底底探探查查并并排排除除了了伴伴发发疝疝，，疝疝修修补补手手术术也也是是成成功功的的手手术术若若干干时时间间后后再再发发生生疝疝，，疝疝的的类类型型与初次手术的相同或不相同，但解剖部位不同，为新发疝与初次手术的相同或不相同，但解剖部位不同，为新发疝575.复发性腹股沟疝的处理原则复发性腹股沟疝的处理原则处理原则：处理原则：•行再次疝修补术行再次疝修补术•有经验的手术医师有经验的手术医师•修补方式个体化，一般行补片的无张力修补方式个体化，一般行补片的无张力疝修补术　疝修补术　58股股 疝疝femoral herniafemoral hernia59•定定义义：：疝疝囊囊经经股股环环、、股股管管向向卵卵园园窝窝突出的疝。

突出的疝•股股疝疝多多见见于于中中年年以以上上的的妇妇女女，，因因其其女女性性骨骨盆盆较较宽宽广广、、联联合合肌肌腱腱和和陷陷窝窝韧韧带带较较薄薄弱弱、、以以致致股股管管上上口口宽宽大大松松驰的缘故驰的缘故60股管的解剖股管的解剖• 狭狭长长的的漏漏斗斗形形间间隙隙，，长长约约1～～1.5cm，， 上下二口上下二口•上上口口：：即即股股环环，，фф1～～1.25cm，，有有股股环环隔隔 膜膜覆覆盖盖，，前前沿沿为为腹腹股股沟沟韧韧带带；；后后缘缘为为耻耻 骨骨梳梳韧韧带带；； 内内缘缘为为陷陷窝窝韧韧带带；；外外缘缘为为股股 静脉• 下口：卵园窝下口：卵园窝61 病理解剖病理解剖1．腹压增高．腹压增高→→腹腔脏器腹腔脏器→→股环股环→→股管2．股疝最易嵌顿，内容物多为小肠．股疝最易嵌顿，内容物多为小肠∕大大 网膜因为：因为：  股管是垂直的；股管是垂直的；   疝块在卵园窝处向前转折形成一疝块在卵园窝处向前转折形成一 锐角；锐角；   股环本身较小，周围多坚韧的韧股环本身较小，周围多坚韧的韧 带。

带62临床表现临床表现1．易复性股疝：．易复性股疝：   卵卵园园窝窝处处可可复复性性肿肿块块，，患患处处肿肿胀胀、、痛痛感感，，平平 卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失；卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失；   因囊颈狭小，咳嗽冲击感不明显因囊颈狭小，咳嗽冲击感不明显2．嵌顿性股疝：．嵌顿性股疝：   卵园窝处肿块伴疼痛；卵园窝处肿块伴疼痛；   急性机械性肠梗阻症状急性机械性肠梗阻症状63鉴别诊断鉴别诊断1．斜疝：．斜疝： 斜疝位于腹股沟韧带的上内方，可扪及外环；斜疝位于腹股沟韧带的上内方，可扪及外环； 股疝位于腹股沟韧带的下内方，不可扪及外环股疝位于腹股沟韧带的下内方，不可扪及外环2．脂肪瘤：．脂肪瘤： 脂脂肪肪瘤瘤基基底底不不固固定定，，活活动动度度大大；；股股疝疝基基底底固固定定 而不能被推动而不能被推动643．肿大淋巴结：．肿大淋巴结： 可可在在同同侧侧下下肢肢找找到到原原发发灶灶，，外外观观呈呈椭椭圆圆型型；；股股 疝半球形，嵌顿时有急性机械性梗阻疝半球形，嵌顿时有急性机械性梗阻。

4. 大隐静脉曲张结节样膨大：大隐静脉曲张结节样膨大： 压压迫迫股股静静脉脉近近心心端端可可使使结结节节样样膨膨大大增增大大，，同同时时 下肢有静脉曲张下肢有静脉曲张5．髂腰部位结核性脓肿：．髂腰部位结核性脓肿： 脓脓肿肿多多为为腹腹股股沟沟的的外外侧侧部部分分、、偏偏髂髂凹凹处处且且有有波波 动感，检查腰椎有病变动感，检查腰椎有病变65治疗治疗• 应及时手术应及时手术1. Mcvay为常用的手术方法为常用的手术方法2. 处处理理疝疝囊囊以以后后，，在在腹腹股股沟沟韧韧带带下下方方把把腹腹 股沟韧带、陷窝韧带和耻骨肌筋膜缝合股沟韧带、陷窝韧带和耻骨肌筋膜缝合66切口疝切口疝incisional hernia67• 是发生在手术切口的疝是发生在手术切口的疝•发发生生率率：：1％％以以下下；；切切口口发发生生感感染染，，则则发发病病率率可可达达l0％％；；伤伤口口哆哆开开者者甚甚至至可高至可高至30％•经经腹腹直直肌肌切切口口>旁旁正正中中切切口口>正正中中切切口68病因病因1. 解剖因素解剖因素：：（（1）纵行切口切断了横行的肌纤维、筋膜、）纵行切口切断了横行的肌纤维、筋膜、 鞘鞘 膜。

膜 （（2）已缝合的组织受到肌肉横向牵引力的牵拉已缝合的组织受到肌肉横向牵引力的牵拉 （（3）肋间神经被切断肋间神经被切断2. 手术操作失误手术操作失误：：（（1）切口感染所致腹壁组织的破坏；最常）切口感染所致腹壁组织的破坏；最常 见，占切口疝病因的见，占切口疝病因的50％ （（2）切口留置外引流物过久切口留置外引流物过久 （（3）切口过长和切断肋间神经过多切口过长和切断肋间神经过多 （（4）切口缝合张力过高；切口缝合不严密切口缝合张力过高；切口缝合不严密 创口愈合不良创口愈合不良3. 术后腹压增高术后腹压增高：：腹胀，咳嗽等。

腹胀，咳嗽等69临床表现临床表现1．腹壁切口处膨胀，肿块：．腹壁切口处膨胀，肿块： 在站立位明在站立位明 显，在平卧缩小或消失显，在平卧缩小或消失2．消化道症状：．消化道症状： 食欲减退，恶性，便秘食欲减退，恶性，便秘 腹部隐痛，及不完全性肠腹部隐痛，及不完全性肠 梗阻表现梗阻表现3．体检：．体检：   切口缺损，可及疝环的边缘切口缺损，可及疝环的边缘   见肠型，肠蠕动波见肠型，肠蠕动波   腹部肿块复位时感到肠管的咕腹部肿块复位时感到肠管的咕 噜声70 治疗治疗• 以手术为主以手术为主1．切除切口疤痕．切除切口疤痕2．．显显露露疝疝环环，，沿沿其其边边缘缘解解剖剖出出腹腹壁壁各各 层组织3．回纳内容物，行疝修补．回纳内容物，行疝修补71脐脐 疝疝umbilial herniaumbilial hernia 72病因病因由脐环突出的疝为脐疝。

分成二种：由脐环突出的疝为脐疝分成二种：1．婴儿脐疝：．婴儿脐疝： 脐脐环环先先天天性性闭闭锁锁不不全全/脐脐部部瘢瘢痕痕组组织织不不够够坚坚强强，， 在腹内压增高时而发生脐疝在腹内压增高时而发生脐疝2．成人脐疝：．成人脐疝： 多多为为中中年年经经产产妇妇，，或或肝肝硬硬变变腹腹水水，，腹腹压压增增高高 成人脐疝易发生嵌顿或绞窄成人脐疝易发生嵌顿或绞窄73治疗治疗1. 非手术治疗：非手术治疗：小儿小儿2岁以前的脐疝；回纳疝块后、加压包扎岁以前的脐疝；回纳疝块后、加压包扎2. 手术治疗：手术治疗：（（1）满）满2岁以后，脐疝环大于岁以后，脐疝环大于1.5～～2cm者；者；（（2）成人脐疝：因疝环小，易发生嵌顿或绞窄成人脐疝：因疝环小，易发生嵌顿或绞窄原则：原则：切除疝囊，缝合疝环，切除疝囊，缝合疝环， 必要时可以重叠缝合疝环两旁的组织必要时可以重叠缝合疝环两旁的组织 74白白 线线 疝疝hernia of linea alba 75解剖生理解剖生理 白白线线疝疝指指腹腹壁壁正正中中线线即即白白线线上上所所发发生生的的疝疝。

大大多多发生在脐上，也称腹上疝发生在脐上，也称腹上疝1．． 白白 线线 由由 两两 侧侧 腹腹 直直 肌肌 鞘鞘 的的 纤纤 维维 交交 叉叉 成成 网网 ，， 在在 白白 线线 处处 可可 能能 有有 交交 叉叉 纤纤 维维 之之 间间 的的 孔孔 隙隙 存存 在在 ，， 在在 腹腹 内内 压压 增增 高高 时时 ，， 在在 白白 线线 的的 孔孔 隙处即可发生疝隙处即可发生疝2．． 白白 线线 疝疝 的的 内内 容容 物物 主主 要要 是是 腹腹 膜膜 外外 脂脂 肪肪 腹腹 膜膜 外外 脂脂 肪肪 向向 外外 牵牵 出出 形形 成成 疝疝 囊囊 →→腹腹 内内 组织（大网膜）组织（大网膜）→→疝囊76临床表现临床表现1．．早期小而早期小而．．无症状2．．后后期期的的消消化化道道症症状状，，恶恶性性、、呕呕吐吐‘消消化化 不良，上腹疼痛不良，上腹疼痛3．．体体检检：：平平卧卧回回纳纳疝疝块块以以后后，，在在白白线线处处 扪及孔隙扪及孔隙77 治疗治疗1．．小而小而．．无明显症状的不必治疗无明显症状的不必治疗2．．疝修补术。