液压工钢筋撞伤工亡事故调查报告.docx.pdf

1、事故经过2008年 7 月 31 日轧钢厂丁班在接班后，液压班长伍某根据点检的要求，派陈某、白某、张某三人更换打包机的成型器液压缸，陈某、白某去准备工具，张某去取液压缸，此时精整A区正常进行打包 8 点 09分，张某在取回液压缸后准备从4 号位打包位置穿过当4 号位打包工曹某看见他正要穿过打包位置时，急忙摆手示意不要过来，但张某还是继续穿行这时一捆钢筋送了过来正好撞在张某的左后背上，人被钢筋挑起后头部撞在支架护板上事故发生后，伤者立即被送往医院，经医院抢救无效于 8 点 45 分死亡2、事故原因分析直接原因：经调查分析，此次事故的主要原因是维修工张某安全意识差，违章穿行运行中的打包机造成的间接原因(1) 安全设施不完善， 安全防护不到位轧钢厂精整打包机的每个打包位置都有 600mm ，但轧钢厂一直没有对此处进行封堵，也没有安装防护栏杆，安全管理上存在漏洞2) 安全互保不到位 轧钢厂在张某入企后， 没有对员工实行以老带新的原则，只是在简历和了解中知道张某干过液压工作，就安排张某跟班作业 , 使其对现场危险源了解不够3、预防事故重复发生的措施（1） 、打包机辊道北侧加装安全护栏2） 、加强员工安全培训，提高员工的自我安全防范意识。

3） 、实行以老带新制度，落实联保互保责任1、事故详细经过2009 年 2 月 16 日 4 时 00 分左右，轧钢厂丙班在生产12 螺纹钢中 16 架轧辊孔型损坏，需要更换轧槽和16 架入口导卫在更换完轧槽和 16 架入口导卫，按工艺规定先试小样4 时 50 分左右，轧机班长陈某将小样从 13#轧机压到 15#轧机 由于小样温度低，15#轧机负荷增大，电机过流，小样卡在轧机内班长陈某指挥地面操作员赵某把15#轧机移出轧制线后，将15#轧机入口导卫松开，指挥地面操作员赵某点动反爬车赵某接到指令后，点动控制按钮，退出的小样顶出松开的入口导卫， 将站在轧线上的陈某左腿挤伤 经医院诊断陈刚左大腿开放性骨折、小腿骨折，现在矿务局总医院治疗2、事故分析直接原因：（1） 、轧机班长陈某在处理卡钢时，先将导位松开，人站在轧线上就指挥操作人员进行反爬车， 违反了安全操作规程轧机出入口不准站人的规定，是造成此次事故的主要原因2） 、CS2地面操作员赵某也没有按照操作规程规定对陈某站位进行确认，就进行反爬操作是造成事故的另一个原因间接原因 : （1） 、试轧小样温度低， 凭经验试轧轧钢厂在试轧小样时， 只凭肉眼查看小样的温度，而没有采用温度测试仪测试。

2） 、岗位危险分析不细致轧钢厂丙班在组织岗位危险分析时，没有按照公司要求对岗位的危险工作逐项分析，使员工对试小样的危险性认识不足3、预防事故重复发生的措施（1） 、开展事故反思活动，进行自检自查2） 、制定小样测试标准，采用温度测试仪测试小样温度3） 、梳理岗位危险分析4） 、对处理卡钢工作制定操作标准和安全措施。