呼吸症状课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,,阜 南 县 人 民 医 院 呼 吸 科,徐道洲,呼吸系统常见症状的诊断与鉴别诊断,8/16/2024,1,,阜 南 县 人 民 医 院 呼 吸 科徐道洲呼吸系统,呼吸困难,咳嗽 、咳痰,咯血,胸痛,8/16/2024,2,,呼吸困难8/27/20232,呼吸困难,8/16/2024,3,,呼吸困难 8/27/20233,定义,：,主观上：空气不够用，呼吸费力；客观上：呼吸用力，伴有呼吸频率、 节律、深度的改变8/16/2024,4,,定义：主观上：空气不够用，呼吸费力；客观上：呼吸用力,病因及分类,8/16/2024,5,,病因及分类8/27/20235,病因,：（1）气道阻塞（2）肺脏疾病（3）胸廓疾病（4）神经肌肉病（5）膈运动障碍,肺原性呼吸困难,8/16/2024,6,,病因：（1）气道阻塞（2）肺脏疾病（3）胸廓疾病（4,分类,：,(1)吸气性呼吸困难： 吸气明显困难，严重时出现“三凹征” 多见于喉、气管、支气管狭窄及阻塞,8/16/2024,7,,分类：(1)吸气性呼吸困难： 吸气明显,（2）呼气性呼吸困难： 呼气困难，呼气相延长，常伴哮鸣音 主要由于小支气管发生痉挛或狭窄引起常见支气管哮喘,8/16/2024,8,,（2）呼气性呼吸困难： 呼气困难，呼气相,气管镜下的哮喘,8/16/2024,9,,气管镜下的哮喘8/27/20239,Normal,Hyperinflation,8/16/2024,10,,NormalHyperinflation8/27/20231,（3）混合性呼吸困难：,吸气、呼气均感费力，呼吸变浅、快，伴呼吸音异常。

 其原因是肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气 常见重症肺炎、大片肺不张、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液8/16/2024,11,,（3）混合性呼吸困难： 吸气、呼气均感费,心原性呼吸困难,左、右心衰引起,8/16/2024,12,,心原性呼吸困难左、右心衰引起8/27/202312,机制,肺淤血、水肿 → 肺泡张力↑ → 刺激牵张感受器→ 反射性兴奋呼吸中枢,肺淤血→ 肺弹性-↓→ 肺泡收缩、舒张受限→肺活量↓,肺淤血→ 肺毛细血管气体交换受影响→ 缺氧、CO2潴留,肺循环压力↑ →反射性刺激呼吸中枢,8/16/2024,13,,机制肺淤血、水肿 → 肺泡张力↑ → 刺激牵张感受器→,夜间阵发性呼吸困难的机制,夜间迷走神经兴奋性↑→ 冠脉收缩→心肌供血↓,,平卧时→下身回心血↑ →肺淤血↑→膈肌上升→呼吸运动↓→肺活量,8/16/2024,14,,夜间阵发性呼吸困难的机制夜间迷走神经兴奋性↑→ 冠脉收缩,Congestive Heart Failure,8/16/2024,15,,Congestive Heart Failure8/27/2,女 27岁, 产后一周,咳嗽,咳痰,呼吸困难一天,2010-1-7,2010-1-9,8/16/2024,16,,女 27岁, 产后一周,咳嗽,咳痰,呼吸困难一天2010-1,心原性哮喘与支气管哮喘的鉴别,8/16/2024,17,,心原性哮喘与支气管哮喘的鉴别8/27/202317,,左心衰→心源性肺水肿,8/16/2024,18,,左心衰→心源性肺水肿 8/27/202318,,心原性,哮喘,,支气管哮喘,病史 引起肺淤血、水肿的器质性心脏病 反复发作的哮喘史，  中年以上 可有过敏史 青少年症状 夜间突然发作， 任何时候发作，  咳嗽、粉红色泡沫痰， 坐起后症状减轻 坐起后症状不见减轻 体征 心脏扩大或心脏杂音 无心脏病体征 双肺底湿罗音 双肺哮鸣音X-ray 心脏扩大 肺淤血 心脏正常，可有肺  气肿征象或肺纹理加重治疗 强心利尿扩血管 肾上腺皮质激素, 支气管扩张剂,8/16/2024,19,,心原性哮喘 支气管哮,中毒性呼吸困难,8/16/2024,20,,中毒性呼吸困难8/27/202320,（1）酸中毒：,尿毒症，DM.、 酸性代谢产物→刺激呼吸中枢→深大而规 则呼吸（Kussmaul呼吸）。

2）感染：,发热及毒素吸收→呼吸中枢,（3）药物中毒：,吗啡，巴比妥中毒→抑制呼吸中枢，呼吸变慢或节律异,8/16/2024,21,,（1）酸中毒： 尿毒症，DM.、 酸,血原性呼吸困难,贫血→RBC携氧↓→呼吸快 大出血→Bp↓→呼吸中枢→呼吸快,8/16/2024,22,,血原性呼吸困难 贫血→RBC携氧↓→呼吸快,神经精神性呼吸困难,CNS器质性病变（脑肿瘤，脑出血）→脑供血↓，颅压↑ →呼吸频率，节律改变,精神性呼吸困难→癔病性哮喘 精神刺激→有窒息感→呼吸浅快→严重时呼碱 无体征，暗示治疗好转,,8/16/2024,23,,神经精神性呼吸困难CNS器质性病变（脑肿瘤，脑出血）→脑供血,病因诊断,：,8/16/2024,24,,病因诊断：8/27/202324,,发作性呼吸困难伴哮鸣音──心原性哮喘，支气管哮喘,伴胸疼──大叶肺炎，肺梗塞， 气胸，心梗,伴发热──肺炎，胸膜炎,伴昏迷──脑出血，脑膜炎，尿毒症，DM酸中毒，肺性脑病,伴咳嗽、咳痰──慢支并感染，肺脓肿8/16/2024,25,,发作性呼吸困难伴哮鸣音──心原性哮喘，支气管哮喘8/27,问诊注意事项,：,．病史：心，肺，肾，神经，精神 病 史，异物吸入史，药物中毒史,．发作情况，诱因，持续时间，伴随症状。

．体检，辅助检查8/16/2024,26,,问诊注意事项：．病史：心，肺，肾，神经，精神 病,,咳嗽与咳痰,8/16/2024,27,,咳嗽与咳痰8/27/202327,咳嗽（Cough）,,保护性反射，清除呼吸道分泌物及气道异物8/16/2024,28,,咳嗽（Cough） 保护性反射，清除呼吸道分,,呼吸道疾病,,从鼻咽→小支气管呼吸道粘膜受到刺激→咳嗽 炎症、 肿瘤、异物都可以引起胸膜疾病,胸膜炎、气胸→刺激迷走N→反射性咳嗽,心血管疾病,急性左心衰→肺淤血、水肿→咳嗽,中枢神经因素,大脑皮层发出冲动→延髓咳嗽中枢,病因,8/16/2024,29,,呼吸道疾病 从鼻咽→小支气管呼吸,临床表现,8/16/2024,30,,临床表现8/27/202330,性质,,,（1）干咳、无痰：急性咽喉炎、 急性支气管炎早期、胸膜炎,,（2）伴痰液---湿性咳嗽 见于慢支、支扩、肺炎,,（3）刺激性呛咳、肺癌早期,,8/16/2024,31,,性质（1）干咳、无痰：急性咽喉炎、 急性支气管炎早期、,时间,,1. 早晚咳嗽重---慢支、支扩、肺脓肿,2. 发作性咳嗽---吸入刺激性气体、异 物,3. 长期慢性咳嗽---慢性支气管炎、支扩,,4.夜间咳嗽明显---左心衰、肺结核,5.小儿突发性咳嗽---异物入气管,8/16/2024,32,,时间 1. 早晚咳嗽重---慢支、支扩、肺脓肿2. 发,伴随症状,,1. 伴发热---呼吸道感染，支扩并感染、肺结核,2. 伴血痰、胸闷---常见于肺癌、肺梗塞,3. 伴哮喘---支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心原性哮喘,8/16/2024,33,,伴随症状 1. 伴发热---呼吸道感染，支扩并感染、肺结核2,,咳痰（expectoration）,8/16/2024,34,,咳痰（expectoration）8/27/202334,粘液性,：慢支、支气管哮喘、早期肺炎,浆液性：,肺水肿,脓性,：肺脓肿、支气管扩张（痰量多时 静置分层，泡沫、浆液或浆液脓性，坏死组织）,粘液脓性：,,血性：,,粉红色泡沫痰,：肺水肿,性质,8/16/2024,35,,粘液性：慢支、支气管哮喘、早期肺炎浆液性：肺水肿脓性：肺,颜色,,黄痰---呼吸系统急性感染绿脓---绿脓杆菌感染铁锈痰---肺炎链球菌性肺炎,气味,,臭味---厌氧菌感染,8/16/2024,36,,颜色黄痰---呼吸系统急性感染绿脓---绿脓杆菌感染,痰量,大量脓痰---支扩、肺脓肿大量泡沫痰---肺水肿、肺泡癌,8/16/2024,37,,痰量大量脓痰---支扩、肺脓肿大量泡沫痰---肺水肿、,问诊注意事项,,．咳嗽诱因，持续时间，性质，与气候，昼夜节律，体位，活动关系,．既往史，过敏史，职业病史，吸烟史,,．伴随症状,,．痰量，性质 ，粘度，颜色，气味,,,8/16/2024,38,,问诊注意事项．咳嗽诱因，持续时间，性质，与气候，昼夜节律,咯血 （ hemoptsis）,,喉及喉以下任何呼吸道出血,8/16/2024,39,,咯血 （ hemoptsis）喉及喉以下任何呼吸道出血8,血痰,,痰中带血或小血块小量 100ml以内中量 100~500ml大量 500ml以上：肺结核空洞、支扩、肺脓肿,,8/16/2024,40,,血痰痰中带血或小血块小量 100ml以内中量,,咯血与呕血鉴别,,,咯 血,,呕 血,病 因 肺结核、支气管扩张、 消化性溃疡、肝硬化、急  肺癌、肺炎、肺脓肿、 性胃粘膜病变、胆道出  心脏病等 血等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等出血方式 咯血 呕出，可为喷射状 血 色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 反 应 碱性 酸性 黑 便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血 停止后仍持续数日出血后痰性状 常有血痰数日 无痰,8/16/2024,41,,,,,,常见病,1·支气管疾病：,(1)常见支扩：咳嗽、咳痰、反复咯血或无咳嗽、咳痰、反复咯血---干性支扩 体检时常可听到固定湿音。

(2)支气管肺癌：刺激性：仓咳、咯血为小量或痰中带血(3)慢性支气管炎：反复咳嗽、咳痰 继发感染时痰中带血或小量咳血(4)支气管内膜结核有结核病史 咯血为小量或血痰，痰少,8/16/2024,42,,常见病1·支气管疾病：(1)常见支扩：咳嗽、,2·肺部疾病,,（1）,肺结核浸润性肺结核---小量咯血慢性纤维性空洞性肺结核---大量咯血（2）肺脓肿发热、咳嗽、咳谈、若厌氧菌感染---臭味痰X-ray：可见空洞、有液平,8/16/2024,43,,2·肺部疾病（1）肺结核浸润性肺结核---小量咯血慢,8/16/2024,44,,8/27/202344,3·肺血管疾病,（1）二尖瓣狭窄  肺淤血---小量咯血 支气管静脉曲张破裂---大量咯血（2）肺梗塞 长期卧床史（下肢形成栓塞）或手术 后突然出现胸痛、呼吸困难 小量咯血或痰中带血 X-ray 见楔形阴影其它：血液病、子宫内膜异位等,8/16/2024,45,,3·肺血管疾病（1）二尖瓣狭窄,1·伴发热：肺结核、肺脓肿2·伴咳痰：大叶肺炎、肺梗塞3.脓痰：支扩、肺脓肿4.伴皮肤粘膜出血：血液病、 流行性出血热5.伴呛咳：支气管肺癌6.伴黄疸：肺梗塞、大叶肺炎,伴随症状,8/16/2024,46,,1·伴发热：肺结核、肺脓肿2·伴咳痰：大叶肺炎、肺梗塞3,问诊注意事项,．,是否 咯血，有无溃疡病，肝硬变，胃炎病史；是否伴恶心 呕吐。

除外鼻腔，咽部牙龈出血．,性别，年龄．,出血量，出血性状，伴随症状8/16/2024,47,,问诊注意事项．是否 咯血，有无溃疡病，肝硬变，胃炎病史；,,胸痛,8/16/2024,48,,胸痛8/27/,胸痛的解剖学基础,可引起胸痛的结构：,胸壁各层（皮肤、肋间肌、肋间神经肋骨、胸膜）,纵隔,心脏和近心大血管,肺,气管和支气管,8/16/2024,49,,胸痛的解剖学基础可引起胸痛的结构：8/27/202349,非创伤胸痛——1、胸廓各部病变,带状疱疹（疹前）,肋间神经炎,胸髓受压,肋间神经根痛,肋软骨炎,胸椎结核,8/16/2024,50,,非创伤胸痛——1、胸廓各部病变带状疱疹（疹前）8/27/20,2、胸腔及胸腔脏器病变,心绞痛 原发性肺动脉高压,心肌梗死 肺动脉栓塞,冠脉瘤 气胸,肥厚梗阻性心肌病 胸膜炎,心脏瓣膜病 胸廓出口综合征,先心病 膈疝,心肌炎 肺炎,主动脉窦动脉瘤 肺癌,8/16/2024,51,,2、胸腔及胸腔脏器病变心绞痛,3、纵隔及纵隔内其他脏器病变,纵隔炎 气管炎,食管炎 胸主动脉瘤,胃-食管反流 主动脉夹层,食管憩室,食管痉挛,贲门失弛缓,8/16/2024,52,,3、纵隔及纵隔内其他脏器病变纵隔炎,引起胸痛的主要急危重症,气胸 心包炎,肺栓塞 急性冠脉综合征,肺炎,食管穿孔,主动脉夹层,8/16/2024,53,,引起胸痛的主要急危重症气胸,心肌缺血性胸痛检出,典型症状——重要依据,1、性质、强度、部位、放射、频度、伴发症,（糖尿病人、老年人、精神异常者缺典型症状）,2、女性症状典型者更重要,3、老年症状：乏力、恶心、憋气、头晕、出汗,4、无胸痛而有呼吸困难、恶心呕吐、心慌、晕厥、意识丧失、甚至心脏 骤停。

8/16/2024,54,,心肌缺血性胸痛检出典型症状——重要依据8/27/202354,不能轻易排除的情况,1、症状典型、心电图正常,2、上腹痛、抗酸药缓解（>50岁、CAD史）,3、不典型胸痛——刺痛（22%AMI）,4、胸膜胸痛（>6%）,8/16/2024,55,,不能轻易排除的情况1、症状典型、心电图正常8/27/2023,心肌缺血性胸痛无特异性体征,1、新出现杂音，S,3、,S,4、,下肺罗音或心包摩擦音有价值,,2、一般无触压痛，出现时应先排除胸壁病变，不能据以排除心肌缺血,8/16/2024,56,,心肌缺血性胸痛无特异性体征1、新出现杂音，S3、 S4、下肺,心电图是胸痛的常规筛查手段,1、,典型缺血改变有肯定价值，个别例外,2、应加正后壁、右室导联,3、典型症状重于心电图,8/16/2024,57,,心电图是胸痛的常规筛查手段1、典型缺血改变有肯定价值，个别例,心肌标记物检出MI,标记物,初现,峰值,清除,敏感,特异,CK,4~8h,12~24h,72~96h,>95%,>95%,CK-MB,4~8h,略快,48h,>95%,>95%,TnT,6h,12h,7~10d,>CK-MB,>CK-MB,TnI,6h,12h,7~10d,>CK-MB,>CK-MB,8/16/2024,58,,心肌标记物检出MI标记物初现峰值清除敏感特异CK4~8h12,心肌缺血的非胸痛表现,1、1/3AMI发作时无症状,2、许多AMI者表现为：,呼吸困难——静/动,肩、臂、下颌不适,恶心,轻度头痛,全身乏力,精神异常,大汗,8/16/2024,59,,心肌缺血的非胸痛表现1、1/3AMI发作时无症状8/27/2,女性特殊——不典型症状多见,反复胸痛,抗酸药有效,发作与活动无关,休息 、三硝无效,心悸而无胸痛,微血管性心绞痛、二尖瓣脱垂多见,8/16/2024,60,,女性特殊——不典型症状多见反复胸痛8/27/202360,女性的危险因素,典型心绞痛,绝经期后，未激素替代治疗,DM,周围血管病,高血压,吸烟,躯干肥胖,坐式生活,8/16/2024,61,,女性的危险因素典型心绞痛 8/27/202361,气胸,过力史,胸膜性胸痛、呼吸困难,鼓音、呼吸音↓语颤↓,胸片,肺栓塞,长期卧床、下肢、盆腔手术、下肢静脉炎、避孕药,起病突然、胸膜胸痛、呼吸困难、咯血,HR↑、RR↑、,紫绀,晕厥、休克,血气 通气/灌注,胸片 扫描,心电图 肺动脉造影,D-dimer 肺CT,肺炎,淋雨,受寒,胸膜胸痛、咳嗽、发热,呼吸困难、血痰、铁锈痰,发热、寒战、局部叩浊、呼吸困难,胸片,WBC,主动脉夹层,高血压往史（有/无）,突然、撕裂样胸痛、向腹、背放射、可有意识模糊、昏迷,“高血压休克”、双侧脉搏、血压不等、新出现主动脉瓣杂音,食管内超声,CT、胸片,MRI,心包炎,感染,发热、违和、固定位胸痛,呼吸困难,颈静脉充盈或,心包摩擦音,ECG、胸片,超声,急性冠脉综合征,DM,吸烟,高血压,压榨样胸痛、下颌、颈、肩、臂放射、出汗、恶心,呼吸困难,出汗、肺罗音,S,3,、 S,4,ECG,心肌标记物,,8/16/2024,62,,气胸过力史胸膜性胸痛、呼吸困难鼓音、呼吸音↓语颤↓胸片肺栓塞,胸痛的急诊处理,,询问病史,冠心病危险因素,CAD史,胸痛的发作时间、时程,非心脏原因,咳嗽、运动可诱发？,进食有关？,突发？牵扯背部？,,,8/16/2024,63,,胸痛的急诊处理8/27/202363,体检注意点,心衰,瓣膜关闭不全,心包磨擦音,触压胸壁引起胸痛,特别注意心脏体征,8/16/2024,64,,体检注意点心衰8/27/202364,心肌酶学检查正常，临床表现典型,CKMB2 >1.0U/L或CKMB,2,/CKMB,1,>1.5,诊断AMI敏感性：,2~6H 59%,4~6H 92%,8/16/2024,65,,心肌酶学检查正常，临床表现典型CKMB2 >1.0U/L或C,处理流程,,0~15｀,监测：生命体征、指脉ＳＯ,２,、ＥＣＧ,开放静脉,心肌酶,考虑：其它检查、胸片。

8/16/2024,66,,处理流程8/27/202366,急诊胸痛病人预后分类系统（,参考）,Ⅰ、AMI：需立即再血管化,Ⅱ、高危缺血：恶化高度危险，具下述之一者,临床不稳定：肺水肿、高血压、心律紊乱,缺血性进行性胸痛,静息胸痛且ECG示缺血改变,一次/以上心肌酶测定阳性,阳性心肌影象改变（B超、核显像）,8/16/2024,67,,急诊胸痛病人预后分类系统（参考）Ⅰ、AMI：需立即再血管化8,,Ⅲ、中危缺血：中度恶化危险：具备下述任何一项病史,静息痛、现已不痛,新发作,疼痛渐重,无发作时EKG缺血表现,8/16/2024,68,,Ⅲ、中危缺血：中度恶化危险：具备下述任何一项病史8/27/2,,Ⅳ,A,：稳定缺血——低危恶化（稳定性心绞痛）具备下列全部,2W以上症状不变、长期稳定、劳力痛阈轻度改变,ECG正常、无变化或非特异性改变,心肌酶标阴性,Ⅳ,B,：可能非缺血——低危恶化，具备下列全部,病史不能强烈提示缺血,ECG正常、无变化、非特异性改变,心肌标记物阴性,,,8/16/2024,69,,ⅣA：稳定缺血——低危恶化（稳定性心绞痛）具备下列全部8/2,,Ⅴ、不肯定缺血——很低危恶化，具备以下全部,非缺血肯定证据存在,ECG正常、无变化或非特异性变化,心肌标记物阴性,,,,,8/16/2024,70,,Ⅴ、不肯定缺血——很低危恶化，具备以下全部8/27/2023,肺栓塞的检出,1、100个AMI/50个PE,2、摈弃三联征（15%~30%）,3、S,Ⅰ,Q,Ⅲ,T,Ⅲ,（15%）,4、低氧、D-dimer、CT、核素、造影,8/16/2024,71,,肺栓塞的检出1、100个AMI/50个PE8/27/2023,谢谢,8/16/2024,72,,谢谢8/27/202372,8/16/2024,73,,8/27/202373,。