参保患者“双通道”管理及单独支付药品使用评估表.pdf
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附件 2 参保患者“双通道”管理及单独支付药品使用评估表 评估日期： 年 月 日 姓 名 性别 年龄 身份证号 参保属地 市 区（县、市） 参保类别 职工医保 居民医保 其他 家庭住址 联系 国谈药定点 医疗机构 申请人（患者本人）签字 以上内容由患者本人或监护人填写以上内容由患者本人或监护人填写 疾病诊断 使用国谈药 名称 国谈药使用 起 始 时 间 （本医疗年 度） 年 月 日 评估周期 每 月/次 国 谈 药 定 点 医 疗 机 构 意 见 第 次评估 评估时间： 评估结论：1、是否需继续使用该国谈药： 是 否 2、用法用量是否应当调整： 是 否 调整前的该药用法用量： 调整后的该药用法用量： 责任医师签章： 年 月 日 。
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