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病例汇报病例汇报 汇报人姓名 单位 日期目录目录SOAPIER--clinical reasoning（后面的标题和此目录一致）S-Subjective Data主观资料（问诊）O-Objective Data客观资料（查体）A-Assessment功能评定（评估+功能诊断） →主要问题-目标（SMART原则）-计划P-Plan制定康复治疗计划（…功能训练FITT原则）I-Intervention干预（计划实施情况，中间调整情况）E-Evaluation评价（治疗进展评价）R-Review回顾（一定治疗时间过后，再次评估主要问题相关的功能，分析治疗进展及是否调整计划，计划如何调整）SØ姓名：姓+某某（保护患者隐私）Ø性别：Ø年龄：Ø主诉：症状+持续时间Ø现病史：此次发病情况Ø既往史：高血压（最高值、一般控制值、病程、是否规律服药控制）、高血糖（最高值、一般控制值、病程、是否规律服药控制） 、手术史、外伤史等Ø个人史：文化程度/职业/娱乐（兴趣爱好）--外出需要？过马路？红绿灯时间？天桥（楼梯？电梯？）？/生活习惯--利手？吸烟？饮酒？Ø主观预期：Ø支持系统：经济状况（能否支持康复治疗开销）？费用支付依靠医保/保险/自费？Ø家庭环境：家住几楼？有无电梯？如有电梯，是扶手电梯还是箱式电梯？如是扶手电梯，扶手在哪一侧？如是箱式电梯，门宽是否满足轮椅进出需要？楼梯有几级台阶？每级台阶有多高？楼梯有无扶手？扶手在哪一侧？家中面积大小？有无台阶、斜坡？照明情况如何？门宽是否满足轮椅进出需要？如厕环境如何？座厕还是蹲厕？淋浴还是浴缸？有无扶手？Ø病史：临床治疗处理经理、康复治疗经历（有无经过康复？如有，经过哪些治疗？）OØ生命体征-TPRBP：Ø临床诊断：Ø功能诊断：Ø其他资料：影像学、神经电生理检查等【辅助检查】AØROM/关节活动度【健患侧列表对比】Ø肌力（MMT/Muscle Testing）【健患侧列表对比】Ø肌张力（MAS）【健患侧列表对比;肌肉+肌张力/肌肉+紧？短缩？挛缩？】Ø平衡（静态？动态？/坐位？站立位？）Ø协调Ø感觉（浅感觉？深感觉？）Ø认知功能（MMSE/MoCA）Ø言语、吞咽ØADL（MBI/FIM）【得分、扣分项及原因、辅助程度】A主要问题→目标→计划主要问题：ICF框架Ø身体结构与功能？损害Ø活动？受限Ø社会参与？限制Ø个人因素Ø环境因素功能性问题【ADL受限内容-原因】A主要问题→目标→计划目标：SMART原则 （在多长时间内，达到什么功能水平）Ø远期目标：功能最大化，重返/回归家庭、工作、社会（例：恢复家庭经济来源承担者角色）Ø出院目标：于此次住院周期内，达到的目标Ø近期目标：周目标功能性目标【FIM/MBI】P…功能训练计划FITT原则例：肌力训练：肌肉名称，训练方式（主动？抗阻？），动作方向，阻力大小及施加方式（徒手抗阻？弹力带？哑铃？器械？），每组动作重复次数*组数*每日重复次数*每周重复次数EMEM（内容参考）Education-宣教（注意事项；自我练习、病房延伸）Manual-手法Exercise-运动Modality-理疗I干预情况Ø具体如何实施训练Ø训练中的计划调整配图+简要文字说明（治疗照片拍摄注意保护患者隐私，P图，遮盖患者面部）E评价治疗情况Ø患者治疗后的反应Ø治疗有无进展Ø治疗相关说明R再次评估，对应主要问题，进行相关功能评估。

评估间隔一定治疗时间后进行，评估方式与初评时一致，评估结果与初评结果对比，分析治疗进展列出再次评估后的，现阶段主要问题，决定治疗计划是否调整、如何调整思考思考/提问提问与此病例相关问题写清楚、具体、明白THANKS。