支气管哮喘临床路径 (1).doc

1支气管哮喘临床路径 一、住院后诊断流程：1、住院后第一个 24 小时应查主要项目：1) 血+ESR+CRP、尿、便常规2) 血生化 C213) 血气（标明吸氧浓度 FiO2）4) 肺炎支原体抗体5) 肺炎衣原体抗体6) 正侧位胸片7) 心电图8) 肺功能+可逆试验（出院前复查肺功能）9) 过敏原点刺试验2、应与非哮喘所致的呼吸困难相鉴别，根据需要选择相应的检查：1) 慢性支气管炎2) 心源性哮喘（ECG、BNP、超声心动图）3) 过敏性肺炎（HRCT、肺功能、纤维支气管镜）4) 变应性支气管肺曲霉菌病（胸部 CT、过敏原点刺、烟曲霉特异性 IgE）5) 变应性肉芽肿性肺炎（胸部 CT、ANCA、RF）6) 肺栓塞（D-dimer、胸部增强 CT、肺通气灌注显像）7) 肺癌（痰找肿瘤细胞、胸部增强 CT、纤维支气管镜等）二、哮喘急性发作的处理：1) 吸氧2) 支气管扩张剂：吸入 β 2 受体激动剂（万托林）+抗胆碱药物（爱全乐） 、静脉使用茶碱类（喘啶/氨茶碱） ，必要时静脉应用 β 2 受体激动剂（苏顺，注意血压、心率） 3) 糖皮质激素：甲强龙 40-80mg iv qd4) 补液5) 无创机械通气6) 有创机械通气治疗指征：①呼吸心跳骤停；②严重低氧血症，PaO250mmHg；④重度呼吸性酸中毒，动脉血 PH<7.25；⑤2严重意识障碍、谵妄或昏迷；⑥呼吸浅而快，每分钟超过 30 次，哮鸣音由强变弱或消失，呼吸机疲劳明显。

三、临床路径：出院前症状、体征鉴别诊断：1) 慢性支气管炎2) 过敏性肺炎3) 变应性支气管肺曲霉菌病4) 心源性哮喘5) 肺栓塞6) 肺癌复查肺功能肺功能+可逆/激发试验初诊支气管哮喘确诊支气管哮喘病情严重程度分级：1) 症状、体征、脉率2) 血气变应原检查：过敏原点刺试验3特发性间质性肺炎初诊临床路径 一、 住院后诊断流程：1、住院后第一个 24 小时应查主要项目：10) 血+ESR+CRP、尿、便常规11) 血生化 C2112) 血气（标明吸氧浓度 FiO2）13) 血 RF+ASO14) 血 ANA 15) 血 ENA16) 血 ANCA17) 痰涂片（合并感染者，入院即刻）18) 痰培养（合并感染者，入院即刻，后继续连查 2 天）19) 正侧位胸片20) 心电图21) 肺功能22) 胸部 HRCT2、必要时可进一步行以下检查：1) 支气管肺泡灌洗（BAL）2) 经纤维支气管镜肺活检（TBLB）3) 胸腔镜肺活检3、与其它疾病鉴别，根据需要选择相应的检查：8) 肺结核（痰找抗酸杆菌、抗结核抗体、胸部 CT、纤维支气管镜）9) 肺泡细胞癌（痰找肿瘤细胞、胸部增强 CT、纤维支气管镜、胸部 SPECT）4、特发性肺间质纤维化（IPF）与其它特发性间质性肺炎（IIP）之间的鉴别4二、 临床路径：三、 治疗：目前治疗尚存在争议，推荐的治疗方案为糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤：1. 糖皮质激素:强的松，每天0.5mg/kg口服4周，然后每天0.25mg/kg，口服8周，继之减量至每天0.125mg/kg 或0.25mg/kg 隔天1次口服。

（如果患者胸部CT表现为磨玻璃影或渗出性改变，可加用激素治疗，而为蜂窝肺改变时则激素无效 ）2. 环磷酰胺:按每天2mg/kg给药，开始剂量可为每天25～50mg口服，每7～14天增加25mg，直至最大量150mg/d3. 硫唑嘌呤:按每天2～3mg/kg给药，开始剂量为25～50mg/d，之后每7～14天增加25mg,直至最大量150mg/d疗效尚不能肯定，正处于研究观察阶段的药物（根据需要选用）：1. N-乙酰半胱氨酸(NAC)：如富露施（自费）600mg tid，易维适（乙酰半胱氨酸）0.4 tid疑为 IIP1) 血气2) 肺功能3) 胸部 HRCTIIP必要时：1) BAL2) TBLB3) 胸腔镜肺活检除外继发因素：1) 药物中毒2) 职业环境接触3) 风湿性疾病A. RF+ASOB. ANAC. ENAD. ANCA特发性肺纤维化（IPF/UIP）除 IPF 以外的 IIP：7) DIP/RBILD8) AIP9) NSIP10) COP11) LIP52. 红霉素:具有抗炎和免疫调节功能，主张小剂量(0.25g/d)长期口服3. 其它免疫调节功能药物：如百令胶囊4# tid或金水宝 4# tid。