中西医结合治疗男性不育症(最新).ppt

北京中医药大学东方医院泌尿男科 贾玉森前 言l男性学源于希腊文“雄性”一词 我国最早见于宋 代《男科全编》l 不育症比人们想象中更为常见 据WHO估计 在 育龄期约有8%的夫妇受不育的困扰 据此推算 全世界目前约有不育症患者5000万~8000万人l不育症除造成沉重的经济负担以外 还严重影响 了人们的家庭生活质量l 不育症的治疗效果不好 治疗时间长前 言l不育是指经过至少12个月没有避孕的性生活而没 使配偶怀孕(WHO)l这里12个月的期限是主观界定 的，符合大多数夫妻(接近 85%)在12个月内自然受孕的事 实，但并不表示对不育症的检 查非得等到12个月期满，尤其 是在任何一方因家族史而疑有 不育的情况下(WHO) 前 言l原发性男性不育 是指男性从未使女性受孕 l继发性男性不育 是指曾使女性伴侣妊娠，与这个 女性是否为他的目前配偶无关，也与最终的妊娠结 局无关继发不育的男性通常未来生育机会较大， 一般较少出现先天性异常或精子发生严重受损的无 精子症或严重少精子症，而精索静脉曲张、男性附 属性腺感染等所致者较为常见继发不育的男性可 有某些疾病治疗史或有毒物质的接触史，如放射线 、苯、杀虫剂等。

这些因素均为导致无精子症的危 险因子(WHO) 前 言• 大约不育夫妇的1/4是由于男女双方的病因因此 ，在男性不育患者中，大约50%可能与女方的因 素有关这样的关联可能是同时发生的，也可能 是因果关系(如由性传播疾病引发的夫妇双方病理 学改变)(WHO) • 在一些不育夫妇中，可能最初仅仅发现男性单方 因素，在随访中补充了女方的病理学发展(如排卵 异常)(WHO) • 因此，强调需要对夫妇双方进行仔细检测，优化 女性的生育条件(如使用促性腺激素支持性治疗) 可以提高妊娠的可能性(WHO) 前 言l7057例男性不育患者病因统计 性功能障碍 1.7％ 泌尿生殖道感染 6.6％ 先天性畸形 2.1％ 获得性疾病 2.6％ 精索静脉曲张 12.3％ 内分泌紊乱 0.6％ 免疫性因素 3.1％ 其他异常 3.0％ 特发性精液异常(OAT综合征) 75.1％ 或不明原因 前 言• 因为不育症不是一个独立的疾病，是由一种或多种 疾病因素、理化因素及不良生活方式作用于众多环 节后所导致的一种病症。

必须尽量查清病因，尽量 有针对性地解决 • 在至少25%的生育力低下男性中，可以发现一种以 上致病因素，同时存在的因素可能是巧合，因为某 些病理变化相当常见，如精索静脉曲张伴有先天性 因素，如隐睾或者Y染色体微缺失(对于睾丸总体 积20/HPF以上会发生 生殖损伤l存在CP时往往可能同时存在其他组织器官的感染，例如精囊炎、附睾炎等，或引起射精管梗阻，使得病情错综复杂慢性前列腺炎综合征的诊断l尿常规 l直肠指诊与前列腺液检查 常规检查 细菌培养 前列腺液中发现过多的细胞质内充满大量脂肪颗粒的巨噬细胞出现是前列腺感染的特征 l经直肠超声检查 l精浆检查－－静止性男性生殖道炎症的诊断 l 过氧化物酶染色(中性粒C) l 单克隆抗体染色(全白细胞)l 若精液白细胞数>1×106/ml提示生殖道感染CP导致不育症的判断l确定不育症和CP均存在 l排除其他不育症可能存在的影响因素l鉴别精液中圆细胞是WBC还是脱落的生殖细胞协和医院经验：EPC中的WBC是精液中圆细胞的3倍 以上提示精液中的圆细胞为WBC,来自前列腺 进一步佐证l精液异常改变 量增多 不液化 粘稠度增高 pH值改变 WBC增高 细菌计数增高l精子穿透试验等CP导致不育症的判断l一般认为CP主要影响精子活力，也可能通过精液 环境改变间接影响精子数量lCP与不育症有相关性，但影响有多大，有争议。

一般认为，CP是不育症的弱致病因素弱致病因素l干扰因素多，如焦虑的影响，差异的影响lEPS-WBC与细胞因子、ROS不一定呈平行关系l差异的原因：精液和EPS检测受多因素影响，如 过度劳累、睡得少、情绪变化、骑车、饮酒等； 检查结果个体差异大；两者均为多因素疾病慢性前列腺炎综合征与不育lEPS或精液内发现微生物并不一定具有致病性， 生殖道内可定居许多微生物(病原性、非病原性 、条件/机会性)l对某些特异性病原体感染要夫妇同时治疗l疗效判定主要以EPS及精液性状改变为主，而普 通CP的疗效以症状NIH-CPSI指数改善为主l总之将CP看作是男性不育的共有因素而不是因 果关系，尽量筛查共同存在的其他致不育因素， 采取综合治疗措施前列腺炎性不育的西医治疗l医生和患者心态的调整 ◆ CP-不育症病因复杂多样，不能过度恐慌，无限夸大两者之间的关系(严重影响不育)；◆ 把CP导致的WBC、细胞因子、ROS及其他精浆变化看成是导致该患者不育的共有因素；◆ 治疗CP时应先了解患者的主要关注点(顾虑在哪里?)，是担心癌变/肾衰，还是ED/不育，打消顾虑，恢复信心如一例病人CP症状不多，主要担心的是生育，不液化经治疗转为液化后，心理负担消失，CP症状改善。

前列腺炎性不育的西医治疗l抗生素的应用 间歇应用 停半个月 或交替使用l非甾体类抗炎药物或α-受体阻滞剂l抗氧化治疗或应用肉碱类药物 l小剂量T 干性CP(影响了分泌功能)和不液化(影 响了液化酶)试用小剂量十一酸睾酮l治疗不液化 l辅助治疗 粘稠、不液化、WBC症的体外改善 l理疗慎用 水坐浴40多度，每周一次就不用避孕 了，故有生育要求者不宜使用 前列腺炎性不育的西医治疗l虽然抗生素治疗可以改善精子的质量，但治疗不 一定会提高怀孕率应采取综合治疗措施 l只有抗生素治疗慢性细菌性前列腺炎被证实是有 效的，它可以改善症状，消除微生物，降低泌尿 生殖道的分泌物中的细胞和体液的炎性参数l尽量避免长期大量应用抗生素，可以每个月用半 个月，减少抗生素的副作用；尽量避免采用损伤 性治疗（经尿道灌注、输精管穿刺及直接注射给 药） 前列腺炎性不育的中医治疗l l中药内服中药内服l l清热利湿，活血泄浊清热利湿，活血泄浊柴胡9 赤白芍各12 当归 12 五味子9 黄柏12 知母12 石韦6(大量会中毒 ≤10g) 金银花15 夏枯草15 菖蒲9 白芷9 橘核20 乌药9 元胡9 莪术9 肉桂6。

用于慢性前列腺炎 综合征属湿热瘀滞l l活血通窍，化瘀解毒活血通窍，化瘀解毒丹参15 赤芍12 泽兰12 桃仁9 红花6 小茴香6 川楝子9 蒲公英15 败酱草 15 橘核20 乌药9 元胡9 莪术9 肉桂6用于慢性 前列腺炎综合征属气滞血瘀前列腺炎性不育的中医治疗l中药保留灌肠或中药栓剂塞肛 实验研究证实，直肠给 药比口服给药吸收快；直肠给药与肌肉注射，两者对药物 成份吸收和发挥作用无明显差别；直肠给药生物利用度高 ，有50～70%不经肝脏直接进入大循环，减少了有效成份 在肝脏的破坏，提高了血药浓度；直肠与前列腺之间有许 多静脉和淋巴管相互交通，药物较易到达前列腺，使局部 快速达到有效浓度，有效发挥药理作用治法为清热解毒 祛湿，活血开郁泄浊 l黄柏10g、丹参15g、赤芍10g、白芷10g、怀牛膝 12g、片姜黄10g、冰片1.5g 保留灌肠l栓剂治疗附睾睾丸炎的诊断l一般而言，急性发作伴有全身症状、严重的阴囊 疼痛多为睾丸附睾炎;而反复局限疼痛(定位明确) 或不适(位置可变)多为慢性附睾炎附睾触到痛 性结节，则提示有附睾炎症或精子肉芽肿(WHO)l附睾头部的痛性结节提示感染沙眼衣原体。

衣原 体为导致附睾炎的常见病因，由于实验室检测技 术的限制，这些微生物较难发现，所以其报道发 病率要低于其实际发病率(WHO) 附睾睾丸炎的诊断l附睾尾部疼痛肿胀和/或有结节，可能提示有淋球 菌感染，或常见尿道细菌感染，如大肠杆菌、变 形杆菌或克雷伯杆菌引起的感染和炎症(WHO)l输精管结扎术后形成的精子肉芽肿也常发生在附 睾尾部附睾囊性变是否与梗阻有关还不得而知 在梗阻性无精子症时，附睾可发生膨大(WHO) 附睾睾丸炎的西医治疗l急性细菌性附睾睾丸炎 淋球菌性 四环素类药物 沙眼衣原体 四环素类药物 大肠杆菌 氟喹诺酮 l非特异性的慢性附睾睾丸炎 甾体/非甾体类止痛药l急性细菌性附睾睾丸炎和特异性肉芽肿性睾丸炎的治疗被认为可以改善炎症病变在治疗特发性的肉芽肿性睾丸炎，可以选择手术切除患侧睾丸 l遗憾的是目前还缺乏对皮质类固醇药物、非甾体止痛药对男性生殖系统影响的评价 慢性附睾炎的中医治疗l气滞血瘀，痰凝结聚证 附睾慢性硬结，微痛或 不痛，坠胀不适。

行气活血，化痰散结方药： 柴胡9 川楝子9 夏枯草15 桃仁9 厚朴9 元胡9 僵 蚕9 莪术9 橘核20 荔枝核9 小茴香6 川贝母9 当 归尾12 赤芍12 陈皮9 炙甘草6 l阳虚寒凝，痰湿结聚证 附睾硬结日久不散，酸 胀隐痛，阴囊发凉，腰酸腿软温阳散寒，化痰 散结方药：麻黄3 熟地30 鹿角胶10(烊化) 白 芥子6 炮姜9 肉桂6 夏枯草15 熟大黄8 制附子6 细辛3 仙茅9 甘草6l有继发水疝者加泽泻9 猪苓12衣原体、支原体感染与不育l衣原体(CT)与支原体(UU)感染的诊断应根据临床 和实验室检查结果综合分析：接触史；典型临床 表现，但也有相当数量患者表现轻微或无任何临 床表现；实验室检查，用涂片、培养检查无淋球 菌证据；男性尿道分泌物革兰染色可见多形核白 细胞，在油镜下每视野>5个或晨起前段尿沉渣在 高倍视野下，每视野>15个有诊断意义lCT晚期的并发症是导致不育症对人体生育能力 威胁较大，主要是对女性对男性的致病性存在 广泛争议lUU的致病性争议更大衣原体与支原体感染的西医治疗l以强力霉素和阿奇霉素为首选治疗药物 。

l 初发病例l 多西环素100mg 口服 2次/日 连服7～10天；或l 阿奇霉素1g 一次顿服 饭前1h或饭后2h服用；或l 米诺环素100mg 口服 2次/日 连服10天l 复发性或持续性病例 l 甲硝唑 2g 单次口服l 加红霉素500mg 口服 4次/日 共7天；l 或琥乙红霉素800mg 口服 4次/日 连服7天 l明确或怀疑是由淋球菌或衣原体感染引起的附睾炎时，应建议其性伴侣检查和治疗 衣原体与支原体感染的中医治疗l解脲支原体感染性不育 补益/解毒/泄浊l萆薢15 生地20 金银花15 野菊花15 蒲公英15 土 茯苓30 红藤(大血藤)15 赤芍12 怀牛膝9 车前 子15(包) 菟丝子12 枸杞子12 丹参15 黄芪30 黄 柏12 党参15 石菖蒲9 仙灵脾9 l衣原体感染性不育 补益/解毒/泄浊l茯苓15 猪苓12 茵陈15 广金钱草30 淡竹叶9 瞿麦15 黄芪30 陈皮9 赤白芍各12 旱莲草12 菟丝子12 薏苡仁15 金银花15 白花蛇舌草30感染性不育的西医治疗l抗生素治疗通常只能消灭微生物，而对炎症改变 并无帮助，也不能逆转功能缺陷和解剖异常。

l抗生素治疗男性附属性腺感染可以改善精子质量 ，但并。