围术期VTE专家共识.ppt

围术期深静脉血栓的诊断、预防及治疗围术期深静脉血栓的诊断、预防及治疗江苏省中医院麻醉科李佳静《2014年围术期深静脉血栓的诊断、预防及治疗专家共识》一、前言一、前言围术期深静脉血栓/肺动脉栓塞症是围术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科最为常见我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞美国 1988 17%孕妇死亡大面积烧伤也是诱因因此，对手术患者围术期深静脉血栓栓塞症的及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可以有效的减少医疗费用二、二、DVT/PTEDVT/PTE的定义及诊断的定义及诊断静脉血栓栓塞症 （VTE） 深静脉血栓形成 （DVT）肺动脉血栓栓塞症（PTE）定义定义定义定义临床表现： 下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗 PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环的状态，清醒病人的主要症状为突发呼吸困难，胸痛，晕厥。

全麻状态，PE主要表现为突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭临床以休克和低血压为主要表现 诊断诊断诊断诊断以下情况可考虑PE 1.下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎 2.外伤后呼吸困难，胸痛、咯血 3.原因不明呼吸困难，或原有呼吸困难加重 4.原因不明低血压、不能解释的休克 5.晕厥发作 6.低热、血沉增快、黄疸、紫绀 7.心衰时洋地黄治疗效果不佳 8.原因不明的肺动脉高压，右室肥大 9.X线片楔形影 10.放射性核素检查显示肺灌注缺损诊断诊断诊断诊断常用检测方法： B超、D-二聚体、静脉造影、放射性核素静脉造影、血管内镜、血管内超声等诊断诊断诊断诊断检测方法方法准确性准确性有有创性性B超90%无创D-二聚体特异性差采血静脉造影最可靠有创对下肢对下肢对下肢对下肢DVTDVTDVTDVT形成可能性的评价，初步评估形成可能性的评价，初步评估形成可能性的评价，初步评估形成可能性的评价，初步评估根据wells评分，DVT的可能性：<2分 不可能；≥2分 可能DVT形成危险分级Wells评分Wells评分≥2Wells评分<2术前麻醉医生如怀疑病人有术前麻醉医生如怀疑病人有术前麻醉医生如怀疑病人有术前麻醉医生如怀疑病人有DVTDVTDVTDVT形成，诊断流程形成，诊断流程形成，诊断流程形成，诊断流程D-二聚体正常D-二聚体异常排除加压超声其他相关检查三、围术期三、围术期VTEVTE风险的评估及预防风险的评估及预防原发性危险因素：遗传变异 如抗凝酶缺乏等，临床 以反复发作的VTE为主要表现。

继发性危险因素：获得性的病理生理异常 如手术操作、药物、止血带等引起的血管壁损伤；卧床、制动使血流减慢；创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活使血液高凝状态等主要危险因素主要危险因素主要危险因素主要危险因素术前危险因素术前危险因素评估及预防评估及预防术中危险因素术中危险因素评估及预防评估及预防术后危险因素评估 1.既往有血栓形成病史，术后卧床过久，活动受限2.某些特殊部位的手术3.术中使用骨水泥不当，或长时间使用止血带4.术后体液不足，利尿脱水治疗不当5.术后止血药物或脂肪乳剂使用不当6术后DIC救治不当术后预防措施：1.基本预防措施 术后抬高患肢、常规进行静脉血栓知识宣教、适当补液、戒 烟戒酒控制血糖2.物理预防措施 足底静脉泵、间歇充气加压、梯度压力弹力袜3.药物预防4.放置滤器术后危险因素术后危险因素评估及预防评估及预防术后危险因素预防术后危险因素预防术后危险因素预防术后危险因素预防- - - -药物预防药物预防分分类途径途径安全性安全性有效性及有效性及稳定性定性其他其他低分子肝素皮下注射出血并发症少较安全稳定根据体重计算剂量Xa因子抑制剂皮下或口服较安全稳定肝素诱发的血小板减少症维K拮抗剂（华法林）口服常规监测INR易受药物、食物影响价格低廉长期预防注意事项：每种药物作用机制、分子量及活性存在差异，药物预防过程中只能使用一种药物，不能互相替换。

进行椎管内操作前后的短时间内，应避免使用抗凝药物，并注意抗凝药物停药及拔管时间药物预防禁忌症：1.绝对禁忌：近期有活动出血及凝血障碍;骨筋膜室综合征；严重颅脑外伤；血小板低于20×109；肝素诱发血小板减少症，急性细菌性心内膜炎禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林2.相对禁忌：既往颅内出血、消化道出血；急性颅内损害或肿物；血小板20~100×109；类风湿视网膜病患者放置下腔静脉滤器（IVCF） 放置IVCF的指征是存在抗凝绝对禁忌的VTE患者或抗凝过程中发生VTE的患者，以防栓子脱落引起肺栓塞等严重并发症IVCF长期放置可使下肢DVT发生率增高因此，对于下肢远端多条静脉血栓、近端深静脉血栓无法进行抗凝溶栓治疗，且近期确实需要接受手术的患者，术前尽量使用临时性下腔静脉滤器，以减少并发症术后危险因素预防术后危险因素预防术后危险因素预防术后危险因素预防- - - -IVCFIVCF推荐级别 1级 强烈推荐 明确显示干预措施利大于弊或弊大于利 2级 弱推荐 利弊不确定或证据显示利弊相当证据质量分级 A级 高质量 未来研究几乎不可能改变现有评价结果的可信度 B级 中等质量 未来研究可能对现有评估有重要影响，可能改变评价结果 可信度 C级 低质量 未来研究可能对现有评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性大 D级 极低质量 任何疗效的评估均很不确定本指南推荐意见采用本指南推荐意见采用本指南推荐意见采用本指南推荐意见采用GRADEGRADEGRADEGRADE分级标准分级标准分级标准分级标准。