
自费知情同意书-范本模板.docx
1页邯郸仁祥医院使用自费药品和医用耗材及自费项目告知同意书患者姓名: 性别: 年龄: 病历号:尊敬的患者、患者家B或患者的法定监京人、授权委托人根据有关规定,下列药品/材料/项目不属于民生资金医疗、公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围,此种药品/材料/项目的费用须由患者个人承担.患者可以选择是否使用此种自费药品/材料/项目序号自费药品/医用耗材/诊疗项目患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:有关此种药品/医用耗材及诊疗项目需要者个人承担费用,不能报销情况,医生向我们详细告知患者或其授权的亲属在此签名):医生签字签名患日期已经我同意使用,并同意个人承担此种药品/材料的费用.我不同意使用,对所发生的一切后果我自行承担责任1234569IQ1112131415L注遥工药山租耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
点击阅读更多内容
相关文档
高速公路路基施工技术方案.docx
高速公路电力供应方案.docx
高速公路项目管理人员培训方案.docx
高速公路桥梁建设与施工方案.docx
高速公路防护栏施工与设计方案.docx
高速公路收费站建设方案.docx
高速公路道路交通噪音控制方案.docx
高速公路供水系统建设方案.docx
高速公路路面抗滑性能设计方案.docx
餐厨有机固废资源化利用项目节能评估报告.docx
高速公路监控系统安装与调试方案.docx
餐厨有机固废资源化利用项目施工方案.docx
高速公路施工机械管理方案.docx
高速公路抗风设计与施工方案.docx
项目施工队伍选拔与管理方案.docx
项目实施过程风险管理方案.docx
高速公路工程建设风险管理方案.docx
零碳乡村绿色能源综合开发利用项目建筑工程方案.docx
预制食材生产线项目环境影响报告书.docx
银耳产业园区基础设施建设项目建筑工程方案.docx
相似文档 更多>
正为您匹配相似的精品文档

最近下载











