艾报梅毒登记卡.pdf

1 编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表 3–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）一、基本情况 姓名：身份证号：. 出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：岁） 民族：汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他 文化程度：文盲 /半文盲、小学、初中、高中（含中专、职业高中、技工学校等）大专或大学、硕士及以上、不详 职业：学生（研究生、大学、中学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、 农民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详 婚姻状况：未婚、初婚、再婚、同居、离婚、丧偶 孕产情况：孕次、产次、现有子女数 现住址（详填） ：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）户口所在地：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号） 工作单位：联系（非必填） ： 孕产妇 /婚检妇女属于：本县区、本市其他县区、本省其他地市外省、港澳台、外籍（国家）二、艾滋病病毒感染相关情况 确认艾滋病病毒感染时期：婚前检查、人工流产、引产、孕期保健、产时、产后、其他 确认艾滋病病毒感染时间：年月日 本次妊娠前是否已知HIV 感染（仅感染孕产妇填写）：否、是：本次是确认HIV 感染后第次妊娠最可能的艾滋病病毒感染途径：注射毒品、性传播、采血（浆）、输血 /血制品、母婴传播、职业暴露、不详、其他 相关危险行为（多选） ：与 HIV 感染配偶或男友的性生活、多性伴、商业性行为、注射吸毒、有偿采供血、输血或使用血制品、纹身或穿耳等身体刺伤、意外伤害、职业暴露、医源性感染、不详、其他三、丈夫 /性伴情况 姓名：出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：岁）民族：汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他 文化程度：文盲 /半文盲、小学、初中、高中（含中专、职业高中、技工学校等）大专或大学、硕士及以上、不详 职业：学生（研究生、大学、中学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、 农民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详 HIV 检测情况：不详、未检测、检测 HIV 检测结果：不详、阴性、阳性，确认感染的时间：年月日、不详 最可能的艾滋病病毒感染途径：注射毒品、异性传播、同性传播、采血（浆） 、输血/血制品、母婴传播、职业暴露、不详、其他 相关危险行为（多选） ：无危险行为、多性伴、嫖娼、同性性行为、注射吸毒、有偿采供血、输血或使用血制品、 纹身或穿耳等身体刺伤、意外伤害、职业暴露、医源性感染、不详、其他四、本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期：婚前检查、人工流产、引产、孕前、孕期、产时、产后 艾滋病检测前咨询情况：未咨询、咨询；艾滋病检测后咨询情况：未咨询、咨询报告单位（盖章） ：报告医生：联系：填报日期：年月日备注（非必填） ：2 编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□ 表 3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院） 姓名：身份证号：. 一、本次妊娠、孕产期保健及分娩情况 本次妊娠末次月经时间：年月日，预产期：年月日，初检孕周：周 妊娠结局：分娩、自然流产、人工终止妊娠，终止妊娠孕周：周、其他 是否失访：未失访、已失访，失访时期：孕周或产后周 孕产期异常情况（多选） ：未发生、早产、中重度贫血、妊娠高血压疾病、胎膜早破、滞产、产后出血、 妊娠合并糖尿病、妊娠合并心脏病、妊娠合并肝病、妊娠梅毒、其他 分娩方式：阴道产、择期剖宫产、急诊剖宫产、不详 分娩时间：年月日时分，孕周 + 天，总产程小时分 分娩地点：市级以上助产机构、县（区）级助产机构、乡（街道）级助产机构、家中、其他 产科操作（多选） ：无、侧切、人工破膜、胎吸、产钳、宫内头皮监测、不详、其他 会阴裂伤：无、Ⅰ度裂伤、Ⅱ度裂伤、Ⅲ度裂伤及以上 分娩胎数：单胎、双胎、三胎、其他（多胎请另附本表分别填写围产儿、新生儿有关内容） 孕产妇结局：存活、死亡，死亡原因、不详 围产儿转归：活产、死胎、死产、七天内死亡、不详 围产儿异常情况（多选） ：无、早产或低出生体重、围产期肺炎、新生儿窒息、出生缺陷、其他 随访情况：孕期随访次二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况：用药、未用药（跳至 “ 三、孕产妇复方新诺明用药情况” ） 开始用药时间：孕期，孕周、产时、产后 孕期：未用药、用药，药物名称：+ + ，漏服情况：未漏服、漏服次 产时：未用药、用药，药物名称：+ + ，漏服情况：未漏服、漏服次 产后：未用药、用药，药物名称：+ + ，漏服情况：未漏服、漏服次 停止用药情况：未停药、已停药，停药时间：孕期，孕周、产时、产后天三、孕产妇复方新诺明用药情况：用药、未用药（跳至 “ 四、孕产妇相关检测情况” ） 开始用药时间：孕期，孕周、产时、产后 停止用药情况：未停药、已停药，停药时间：孕期，孕周、产时、产后天四、孕产妇相关检测情况：进行过检测（检测填写结果，未检测用“/”表示） 、未进行任何检测（跳至“ 四、新生婴儿情况” ） 相关检测 检测孕周 /时间检测结果 孕周检测结果 孕周检测结果 孕晚期孕周 / 产时检测结果 产后周 白细胞计数（ 109/L） 总淋巴细胞计数（ 109/L） 血小板计数（ 109/L） 血红蛋白（ g/L） 血糖（ mmol/L） 谷丙转氨酶（ ALT ） （u/L） 谷草转氨酶（ AST） （u/L） 总胆红素（ T.BIL ） （μmol/L ） 血肌酐（ μmol/L ） 血尿素氮（ mmol/L） CD4 细胞计数（个 /mm3）CD8 细胞计数（个 /mm3） 病毒载量（拷贝/ ml）. ; . ;;; . ; . ; . ; . ; . ; . ; ;;;. ; . ;;; . ; . ; . ; . ; . ; . ; ;;;. ; . ;;; . ; . ; . ; . ; . ; . ; ;;;. ; . ;;; . ; . ; . ; . ; . ; . ; ;;;梅毒未检测、检测，检测时间：孕周 检测方法： 梅毒螺旋体抗原血清学试验（ TPPA、TPHA 等） 、非梅毒螺旋体抗原血清学试验（ RPR、TRUST 等） 、其他 梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果：阴性、阳性、不确定、不详 非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果：阴性、阳性、不确定、不详 滴度：未检测、1:8 以下、1:8~1:64、1:64~1:128、1:128~1:256、1:256 以上 其他检测结果：阴性、阳性、不确定、不详乙肝表面抗原（ HBsAg）未检测、检测，检测时间：孕周检测结果：阴性、阳性、不确定、不详e 抗原（ HBeAg）未检测、检测，检测时间：孕周检测结果：阴性、阳性、不确定、不详丙肝HCV-IgG 未检测、检测，检测时间：孕周检测结果：阴性、阳性、不确定、不详 HCV-IgM 未检测、检测，检测时间：孕周检测结果：阴性、阳性、不确定、不详 五、新生婴儿情况（如有多个活产婴儿，请分别填写婴儿基本情况及用药情况） 姓名：性别：男、女出生日期：年月日 出生体重：克出生身长：. 厘米随访情况：随访中、未随访 存活情况：存活、死亡，死亡原因，死亡时间：年月日 预防接种情况：未接种、乙肝疫苗第一针、卡介苗、不详 六、新生婴儿抗艾滋病病毒药物应用情况：用药、未用药（跳至 “ 报告单位（盖章）处” ） 开始用药时间：年月日，停止用药时间：年月日 药物名称：+ + ，漏服情况：未漏服、漏服次 报告单位（盖章） ：报告医生： 联系：填报日期：年月日 备注（非必填） ：3 孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□ 儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□ 表 3–Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）孕产妇姓名：身份证号：. 儿童姓名：性别：男、女出生日期：年月日 民族：汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他现住址（详填） ：乡（镇、街道）村（门牌号）；联系（非必填） ：随访日期：年月日儿童月龄：月随访人姓名：一、感染妇女情况（一）随访情况：随访、未随访、已失访，失访原因（二）存活情况：存活、死亡，死亡原因、不详（三）转介服务：未提供、提供，转介原因，转介机构（四）避孕情况：未避孕、不详避孕，避孕方法（可多选）：安全套、宫内节育器、口服避孕药、不详、其他开始应用避孕方法时间：年月 二、儿童情况（一）随访情况：随访、未随访、已失访，失访原因（儿童在满21 月龄前不报告失访）（二）存活情况：存活、死亡，死亡原因，死亡时间：年月日（三）转介服务：未提供、提供，转介原因1 ，转介机构1 转介原因 2 ，转介机构2 （四）生长发育：体重：不详、. 千克， 年龄别体重评价：下中上身长：不详、. 厘米，年龄别身长评价：下中上身长别体重评价：下中上 （五）喂养方式：纯母乳喂养、人工喂养、混合喂养、其他（六）辅食添加：未添加、已添加，月龄开始添加（七）疾病情况（多选） ：未发现、病理性黄疸、上呼吸道感染、病理性腹泻、肺炎、贫血、佝偻病、中重度营养不良、不详、其他 （八）相关症状（多选） ：未发现、间歇或持续性发热、持续性咳嗽、皮疹、全身性淋巴结肿大、口、咽部念珠菌感染、肝脾肿大、不详、其他（九）预防接种情况： 卡介苗：未接种、接种、不详乙肝疫苗：未接种、接种，（第1/ 2/ 3 针） 、不详脊髓灰质炎疫苗：未接种、接种，（第1/ 2/ 3 剂） 、不详麻疹疫苗：未接种、接种、不详百白破混合制剂：未接种、接种，（第1/ 2/ 3 针） 、不详其他：未接种、接种，、不详（十） HIV 检测：未检测（跳至（十三）预防应用复方新诺明）已检测，检测时间：年月日 （十一） HIV 检测结果：阴性、阳性、不确定、不详、其他（十二） HIV 检测方法（多选） ：DNA PCR 或其他早期诊断、抗体筛查、抗体确认试验、不详、其他（十三）预防应用复方新诺明：未应用、应用，开始时间：年月日 是否停药：否、是，停止时间：年月日，停止原因 ________________________ （十四）备注（非必填） ：报告单位（盖章） ：报告医生： 联系：填报日期：年月日4 编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表 4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）一、基本情况姓名：身份证号：. 出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：岁）民族：汉壮满回苗维吾尔彝土家蒙古藏其他文化程度：文盲 /半文盲小学初中高中（含中专、职业高中、技工学校等）大专或大学硕士及以上不详职业：学生（研究生、大学、中学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人农民工农民牧民渔（船）民干部职员离退人员家务及待业其他不详婚姻状况：未婚初婚再婚同居离婚丧偶孕产情况：孕次产次现有子女数既往不良妊娠结局：无、自然流产次、死胎次、死产次、早产次、出生缺陷胎、其他本次妊娠末次月经时间：年月日；预产期：年月日；初检孕周：周现住址（详细） ：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）户口所在地：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）工作单位：联系（非必填） ：二、孕产妇梅毒感染相关情况既往是否诊断为梅毒感染：否是，诊断时间：年月日、不详本次诊断梅毒感染时期：孕期（孕周）产时产后其他 _____________ 本次诊断梅毒感染时间：年月日本次梅毒诊断分期为：隐性一期二期三期不详最可能的梅毒感染途径：性传播血液传播母婴传播不详其他 _________________ 丈夫 /性伴目前的梅毒感染状况：未检测、未感染、感染、不详（填写“未检测” 、 “未感染”或“不详” ，跳至“三”）丈夫 /性伴的梅毒诊断时间：年月日、不详三、孕产妇本次妊娠梅毒实验室诊断依据非梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间：快速血浆反应素环。