零售药店申请验收资料.doc

零 售 药 店 申 请 验 收 资 料＊＊＊药店（房）年　 　月　 　日 （正面 1）筹建受理编号： 号 筹建通知编号： 张食药监（2007）　 号药品经营许可证审批表企业名称：申 请 人： 填报日期： 年 月 日受理部门：张掖市食品药品监督管理局受理日期： 年 月 日（反面 1）填 报 说 明1、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情况填写，表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写） 2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案3、药品批发企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局初审合格并签署意见后报省食品药品监督管理局，由省食品药品监督管理局组织审查组审查合格后，填写表三中的审核意见及核准的内容事项，报国家食品药品监督管理局备案4、本表中一式二份（批发企业一式四份） ，申请换发证企业和地（市）及省级食品药品监督管理局各一份。

5、本表中有*号的项为换证企业填写6、本表所列各项内容填写不下时均可另附页正面 2）表一企业名称 建立（申请）日 期地 址 邮政编码经济性质 个人独资 经营方式 零售 电 话法人代表 ★★★ 职 称 从事药品经营管理工作年限企业负责人 ★★★ 职 称 从事药品经营管理工作年限质量负责人 ★★★ 职 称 从事药品经营管理工作年限经营范围 处方药、非处方药：中药材、中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂固定资产 *上年销售额 *上年利税*合格证编号 *发证部门 *发证日期*许可证编号 *发证部门 *发证日期总数 其中药学技术人员总数 执业药师 从业药师 驻店药师 副主任药 师 主管药师 药师 药士 其它从业人员数其中药学技术人员总人数 总数 执业药师从业药师驻店药师副主任药 师主管药师 药师 药士 其它质量管理机构仓贮面积（平方米） 仓贮设施设备营业场所面积（平方米）（ ）㎡总面积 常温库 阴凉 库 冷库 排风扇、温湿度计、灭虫灯、灭 火器、柜台、货架、木质底垫、干燥剂、粘鼠板等企业基本情况（反面 2）续表一所属经营单位情况名称 地址 经营方式 经营范围 销售额所提交的文件、证件、资料目录申请筹建资料1、申办药品零售企业筹建审批表2、申办药品零售企业申请书3、★★★个人简历4、质量负责人原单位解聘证明5、质量负责人★★★的毕业证、资格证、身份证复印件6、企业名称预先核准通知书7、营业场所拟使用证明8、拟筹建药店地理位置图9、营业场所拟配备设施设备情况10、声明与保证申请验收资料11、验收申请报告12、筹建通知书复制件11、零售药店地理方位图12、药品陈列平面图13、从业人员花名册14、质量负责人及从业人员聘任文件15、《药学技术人员备案表》15、★★★健康证明及上岗证16、企业主要设施、设备目录17、质量管理机构职能设置框图18、药品经营质量管理体系文件目录19、药店筹建自查报告20、筹建验收电子资料（电子报盘）（正面 3）表二现场审查情况审查组人员签名成员所在单位 姓名（签字） 审查项目组长：组员：组员：被审查企业意见企业法定代表人（负责人）签字：年 月 日（企业盖章）审查情况经审查组依据《甘肃省零售药品店验收标准》现场审查，综合评定，该药店管理与制度、人员与培训、设施与设备、服务四部分得分率分别为 、 、 、 。

其中关键项得分均为 以上以上审查意见报张掖市食品药品监督管理局审核审查组组长签字： 年 月 日（反面 3）表三审 批 意 见地（市、自治州）药品监督管理局审核意见年 月 日 （盖章）省药品监督管理局审核意见年 月 日（盖章）企业名称详细地址企业法人代表 企业负责人经营方式 经济性质经营范围隶属部门核准的内容、事项 许可证编号许可证有效期 自 年 月 日至 年 月 日从业人员花名册序号 姓 名性别 身 份 证 号 学 历 专 业 毕 业 院 校 岗 位专 业年 限备注（正面） 药学专业技术人员备案表第 号姓名 性 别 出生年月政治面貌 民 族参加工作时 间文化程度毕业学校毕业时间工作单位工作岗位从事专业年限单位地址身份证号 码证书名称 发证单位 发证时间 有效期限 证书编号获得证书情况工作简历（反面） 继续教育项目培训记录指定项目 指导项目 自修项目年度 项目名称 培训日期 学分 举办单位 项目名称 培训日期 学分 举办单位 累计学分 举办单位从业情况记录起始时间 终止时间 从业单位 违法违规情况记载设施、设备目录序 号 名 称 用途 地点 数 量 状 态1 干湿温度计2 灭火器3 捉鼠器4 货柜5 拆零工具67891011121314。