F_培训教材之六：赔实务规程PPT版.ppt

单证收集实务规程单证收集实务规程单证收集实务规程是根据目前实际工作情况、理赔工 作流的操作等现状新编写的一个实务规程，目的是希望解 决在实际理赔工作中流程不顺畅，人员兼岗不合理等现象 ，以达到提高工作效率，提高服务水平的目的单证收集实务规程单证收集实务规程一、岗位职责接收查勘、定损、核损各个环节流转来的案件单证， 接收被保险人提交的案件单证复核并上传必要单证；赔案 是否属于保险责任，在5日内通知被保险人，对不属于保 险责任的案件，向被保险人书面说明理由；未决赔案管理 ；将单证齐全可以理算的案件转交理算岗，并做好交接记 录单证收集实务规程单证收集实务规程对于强制保险的受害人直接向保险公司索赔的案件，首先 向受害人或其代理人解释索赔权归被保险人所有（强制保险条例 第二十八条），但在以下情况下，保险人的赔款可以直接赔付给 受害人：（1）被保险人出具书面授权书；（2）人民法院签发的判决书或执行书；（3）被保险人死亡、失踪、逃逸、丧失索赔能力或书面放弃索 赔权利；（4）法律规定的其他情形符合上述情形的案件，接收受害人提交的单证，复核并上传单证收集实务规程单证收集实务规程说明：将强制保险中被害人直接向我公司索赔的情况 单独列出来，是为了避免对强制保险有关各方权利义务关 系的混淆，对于规范实务操作、防范风险都是有必要的。

单证收集实务规程单证收集实务规程二、内容及要求1、接收单证（1）接收查勘、定损、核损各个环节流转来的单证；审 核单证是否齐全，审核单证是否按照规范填写，审核单证 签字、盖章是否齐全、有效；复核以上环节上传单证是否 完整规范2）接收被保险人、受害人提交的案件单证，审核单证 是否齐全，相关证明中日期、金额、印鉴是否清晰有效， 根据案情及时告知案件处理所需的后续单证；完整规范上 传必要单证单证收集实务规程单证收集实务规程2、核定保险责任（1）将案件单证资料汇总2）审核单证，对于事实清楚、责任明确，相关单证齐 全的事故，确认保险责任3）对于复杂疑难案件，提交一、二级核赔审核，直至 分公司核保核赔委员会4）收到被保险人提供的证明和资料之日起5日内，将 保险责任的核定结果通知被保险人，对不属于保险责任的 案件，缮制拒赔通知书，明确说明拒赔理由，当面向被保 险人递交或者将拒赔通知书直接邮寄给被保险人单证收集实务规程单证收集实务规程3、未决案件管理（1）将未决赔案按顺序归档整理2）制作未决赔案管理台帐，追踪未决赔案的进度， 按时提醒查勘人员和被保险人及时提交相关单证3）追踪案件进展情况，适时通知立案人员调整未决 赔案估损金额。

4、案件流转将单证齐全的案件按照规定的顺序排列后，移交理算 岗理算，并做好交接记录单证流转实务规程单证流转实务规程5、案件单证排列顺序 说明：为了规范案卷单证的条理性，提高理算、核赔岗 位的工作效率，便于查阅、检查的目的，特规范了单证顺序， 具体内容见实务规程鉴于强制保险还未实施，这里以商业保 险为例，对单证顺序做个说明：机动车辆保险出险报案表机动车辆保险报案记录（代抄单）批单（抄件）机动车辆保险索赔申请书交警及其他事故证明交警、法院或其它机构的调解书、判决书单证收集实务规程单证收集实务规程道路交通事故赔偿凭证或其他赔偿凭证（需调解部门盖章）机动车辆保险现场查勘记录机动车辆保险事故现场查勘草图（如涉及）机动车辆保险事故现场查勘询问笔录及附页（如涉及）机动车行驶证、驾驶员驾驶证、驾驶员资格证书车辆损失保险，有关单证：（1）机动车辆保险损失情况确认书（包括报价单、零部件清单 、工时费清单），涉及车辆停驶损失险的在损失情况确认书上注 明修理期限，（2）现场照片和损失照片（3）修理费发票（4）施救费发票单证收集实务规程单证收集实务规程第三者责任险，有关单证的顺序按照车辆、人员、财产、路产的顺序 排列，（1） 车辆同车损险的顺序；（2） 人员伤亡的单证资料应每人一组，其顺序依次为：① 人伤案件费用拟算表② 人伤案件调查报告③ 医疗费用审核说明表④ 伤亡人员的诊断证明、病历、出院小结等⑤ 药费单据、住院票据、医疗费清单⑥ 伤亡人员、护理人员的收入证明，收入超过纳税标准的，提供 纳税证明⑦ 伤残鉴定书单证收集实务规程单证收集实务规程⑧ 死亡证明，包括法医鉴定书、户口注销证明、医院医学死 亡证明、火化证明-----是否需要这么多重复的死亡证明？⑨ 涉及抚养费的，提供死者或伤者的家庭情况证明，被抚养 人户口本复印件等⑩ 交通费票据、住宿费票据（3）财产损失的单证顺序依次为：①机动车辆保险财产损失确认书②其他鉴定书、公估报告③财产损失照片④修复发票或重置发票单证收集实务规程单证收集实务规程（4）路产损失的单证顺序依次为：①公路路政机关的损失赔偿通知书②路产赔偿凭证、清单③路产损失照片车上责任险车上人员责任有关单证及顺序参照第三者责任险人员伤亡部分车上货物责任有关单证及顺序参照第三者责任险财产损失部分其他险种，有关单证及顺序按照损失确认书、损失照片、修理发票 及清单等的思路和原则进行。

赔案所需的其他单证单证收集实务规程单证收集实务规程6、各类型案件必须上传的单证1、简易案件须上传的单证行驶证、驾驶证复印件；查勘照片、定损照片；《机动车辆保险简易案件处理流程表》 2、非简易案件须上传的单证见实务规程附表赔款理算实务规程赔款理算实务规程一、岗位职责对提交的索赔资料进行审核；根据保险条款、事故 证明等确定保险责任及赔偿比例；计算赔款、分别缮制 强制保险和商业保险赔款计算书对理算前各岗位工作 质量进行监督赔款理算实务规程赔款理算实务规程二、内容及要求对于赔款理算环节，没有大的改动，我们只对发生变化 的部分进行介绍一）理算原则1 强制保险赔款在强制保险分项赔偿限额内，根据各项损失分别确定的损 失金额计算赔款赔款理算实务规程赔款理算实务规程2 商业保险赔款（1）2006年7月1日起执行的新版商业保险赔款首先在分项损失金额中剔除强制责任保险分项限额或赔偿 金额，在对应险别项下，根据各项损失确认书确定的损失金额 、事故责任比例、赔偿比例、免赔比例、残值扣除等内容计算 赔款条款约定有绝对免赔的，应予以扣除2）2006年7月1日前执行的旧版商业保险赔款①在得到了相应的强制保险赔偿的情况下，按照上述（1） 的原则进行计算。

②在未得到相应的强制保险赔偿的情况下，在对应险别项 下，根据各项损失确认书确定的损失金额、事故责任比例、赔 偿比例、免赔比例、残值扣除等内容计算赔款条款约定有绝 对免赔的，应予以扣除具体计算公式依照旧版实务规程赔款理算实务规程赔款理算实务规程（二）强制责任保险赔款计算1 保险人在强制保险各分项赔偿限额内，对受害人人身伤亡 、财产损失分别计算赔偿基本计算公式为：总赔款=∑各分项损失赔款= 受害人死亡伤残赔款+受害人医 疗费用赔款+受害人财产损失赔款各分项损失赔款=各分项核定损失金额各分项核定损失金额超过各分项赔偿限额的，按各分项赔偿 限额计算赔偿赔款理算实务规程赔款理算实务规程2 下列情况下，保险人按以下方式计算赔偿：（1）两辆及两辆以上机动车交通事故的赔偿① 交通管理部门未确定保险事故各方车辆在强制保险项下所 承担的赔偿责任时，按照以下方式进行赔偿各分项核定损失金额=交通事故中被保险机动车以外的所有受害 人的各分项核定损失金额之和÷（N-1）N为交通事故肇事机动车的数量② 交通管理部门已确定保险事故各方车辆在强制保险项下所 承担的赔偿责任时，按照以下方式进行赔偿各分项核定损失金额=交通管理部门确定的被保险机动车对事故 中所有受害人承担的各分项损失之和③ 肇事车辆中有未投保强制保险的，视同投保车辆计算赔款 。

赔款理算实务规程赔款理算实务规程（2）机动车与非机动车、行人的交通事故的赔偿① 事故中所有受害人的分项核定损失之和在强制保险分项赔偿限 额之内的，按实际损失计算赔偿② 事故中所有受害人的分项核定损失之和超过强制保险分项赔偿 限额的，按分项赔偿限额计算赔偿③ 交通管理部门已确定保险事故各方车辆在强制保险项下所承担 的赔偿责任时，按照以下方式进行赔偿各分项核定损失金额=交通管理部门确定的被保险机动车对事故中所 有受害人承担的各分项损失之和 ④ 多辆被保险机动车碰撞非机动车或行人的，各被保险机动车的 保险人分别在强制保险的责任限额内承担赔偿责任，若交通管理部门 未确定事故各方车辆应承担的赔偿责任，各被保险机动车的保险人对 各受害人的各分项损失平均分摊，并在对应的分项赔偿限额内计算赔 偿赔款理算实务规程赔款理算实务规程（3）两辆及两辆以上机动车与多个非机动车、行人的交通事故， 参照本节上述规定计算赔偿对于非机动车、行人、车外财产损失，参照1、（1）计算公式，但 分母为N4）受害人财产损失需要施救的，财产损失赔款与施救费累计不 超过财产损失赔偿限额5）主车和挂车连接使用时发生道路交通事故，赔偿金额的总和 不超过一份强制保险合同的责任限额。

主车与挂车均投保强制保险 的，由承保主车的保险人先行赔付，提供完整的赔案材料复印件后 ，与承保挂车的保险人结算，分别承担50%的赔款肇事车辆中有 未投保强制保险的，视同投保车辆计算赔款）（6）被保险机动车投保一份以上强制保险的，保险期间起期在前 的保险合同承担赔偿责任，起期在后的不承担赔偿责任赔款理算实务规程赔款理算实务规程3 赔偿顺序（1）保险事故造成受害人财产损失，同时涉及受害人的车辆损 失、受害人车辆以外的财产损失、受害人车上财产损失时，优先 赔偿受害人车辆损失以外的其他财产的损失2）精神损害抚慰金对被保险人依照法院判决或者调解承担 的精神损害抚慰金，在其他赔偿项目足额赔偿后，在死亡伤残赔 偿限额内赔偿4 死亡伤残费用和医疗费用的核定标准按照《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律 若干问题的解释〉》规定的赔偿范围、项目和标准，公安部颁布 的《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002），以及 交通事故人员创伤临床诊疗指南和交通事故发生地的基本医疗标 准核定人身伤亡的赔偿金额赔款理算实务规程赔款理算实务规程5、直接对被保险人的赔偿处理保险事故涉及多个受害人的，在所有受害人均提出索赔申请，且 受害人所有材料全部提交后，保险人方可计算赔款。

1）事故中所有受害人的分项核定损失之和在强制保险分项赔 偿限额之内的，按实际损失计算赔偿2）事故中各分项赔偿限额下核定损失之和超过强制保险各分 项赔偿限额的，保险人在分项赔偿限额之内按以下方式计算赔偿 ：某一受害人得到的被保险人强制保险项下的分项赔偿金额=各分 项赔偿限额×（事故中某一受害人的分项核定损失金额/事故中 所有受害人的分项核定损失金额之和）赔款理算实务规程赔款理算实务规程（三）商业保险赔款计算商业保险的赔款计算变化并不是很大，在计算时主要考虑是 否得到了强制保险的赔款，新版商业三责保险的设计就是将强制 保险的赔偿限额先行扣除后计算，所以，对商业保险的赔款计算 ，我们选择有代表性的几个险种做说明ü 商业第三者责任险ü 车辆损失险ü 车上责任险（车上货物责任）ü 火灾爆炸损失险ü 重复保险的处理赔款理算实务规程赔款理算实务规程1、商业第三者责任险在扣除相应的机动车交通事故责任强制保险赔偿限额后，保 险人根据保险单载明的责任限额按下列方式计算赔偿金额1）当被保险人按事故责任比例应负的赔偿金额超过赔偿限 额时：赔款=赔偿限额×（1-免赔率之和）（2）当被保险人按事故责任比例应负的赔偿金额低于赔偿限 额时： 赔款=（核定的损失金额－相应的机动车交通事故责任强制保 险赔偿限额）×（1-免赔率之和）赔款理算实务规程赔款理算实务规程(3) 挂车的赔款计算① 主车与挂车连接时发生保险事故，保险人在主车的责任 限额内承担赔偿责任。

主车与挂车由不同保险公司承保的，按照主车、挂车保险单 上载明的第三者责任险赔偿限额比例分摊赔款主车应承担的赔款＝赔款×[主车第三者责任险赔偿限额÷ （主车第三者责任险赔偿限额＋挂车第三者。