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动脉血栓动脉血栓血栓形成4血栓形成–循环血液中有形成份在血管内形成异常的血凝块；与血管壁、血小板、凝血和纤溶、血流变学等因素的变化相关4血栓类型–静脉血栓–动脉血栓–混合血栓获得性危险因素41、年龄2、血栓史43、手术/创伤4、制动45、恶性肿瘤6、妊娠47、口服避孕药物8、雌激素替代治疗49、狼疮抗凝物 (LA) / 或抗心磷脂抗体 (ACA)410、ET11、PV412、 PNH13、肾病综合征414、肥胖15、吸烟遗传性危险因素4APC抵抗症：多属因子V Leiden突变 (A506G)4凝血酶原G20210A突变4蛋白C（PC）缺乏4蛋白S（PS）缺乏4抗凝血酶（AT-III）缺乏4纤溶酶原缺乏4异常纤维蛋白原血症复合/未知因素4高半胱氨酸血症–遗传性：半胱氨酸降解途径酶的缺乏–获得性：由于叶酸、Vit B6和/或Vit B12摄入减少4FVIII水平增加4非FV Leiden的APC抵抗4FIX水平增加4FXI水平增加4TAFI（凝血酶活化的纤溶抑制物）增加APC抵抗症4APC抵抗试验结果以APC敏感比率（APC-SR）表示：–APC-SR=+APC的aPTT/-APC的aPTT。

–正常APC-SR>2.2，<2.0诊断为APC抵抗，FV Leiden杂合子时1.5-1.8，纯合子时<1.2需排除PS、FV、FVII、FIX、FII及FX降低;–APC抵抗是否由FV Leiden所致，需通过基因分析确定VTE患者病因发生率获得性AT-III, PC或PS缺乏4肝病4DIC4新生儿期4抗凝治疗4左旋门冬酰氨酶治疗血栓形成部位VTE的自然特点4VTE包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）4VTE通常起始于腓肠（小腿）DVT有DVT症状时，约80%已累及腘窝或更近端静脉4近端DVT常进一步引起PE；70%有症状PE患者有DVT，但常无DVT症状4症状性DVT和PE常有较大的栓子存在DVT的临床表现4沿深静脉分布区的局部压痛；4下肢肿胀，有可凹性水肿；4患侧肢围较健侧  3 cm（从胫骨结节下10 cm测量）；4表浅静脉扩张4特殊部位DVT的表现：少见，腋-锁骨下静脉、肾静脉、肝静脉、门静脉、肠系膜静脉等部位初发DVT的诊断4静脉造影：腔内充盈缺损；有创检查4静脉超声：股、腘和腓肠静脉分叉部位，近端静脉压闭试验阳性无创检查，对于近端和远端DVT的敏感性分别为95%和73%，总的特异性96%。

初发DVT的排除4血D-dimer：正常敏感性99%、特异性45%，阴性预测值98.4%4静脉造影：所有深静脉无充盈缺损4静脉超声：无异常4静脉阻抗体积描计法：在大腿部位袖带加压并排气减压后静脉回流无异常无创检查，特异性低，阴性预测值97%复发DVT的诊断4静脉造影：腔内充盈缺损4静脉超声：新发生的股/腘静脉段压闭试验阳性或静脉直径较前增加4.0 mm以上4声阻抗体积测定：由正常转为异常；初次诊断DVT后1年仍异常PE的临床表现4中低度发热；4呼吸困难或紫绀；4胸痛、咯血，严重者有晕厥；4心悸，HR > 90次/分；严重时右心衰竭4胸膜摩擦音；4血氧饱和度 < 92%4ECG：电轴右偏，SIQIII/FTIII/F，TV1/V2倒置，肺型P波肺栓塞的诊断4肺血管造影：腔内充盈缺损4螺旋CT：段以上肺动脉腔内充盈缺损特异性72%、敏感性95%可替代肺通气-灌注扫描检查4肺通气-灌注扫描：正常灌注扫描可除外多数PE；灌注缺损无特异性，仅1/3有灌注缺损者为PE患者除外PE4肺血管造影：正常4肺灌注扫描：正常4D-dimer：敏感性98%、特异性44%，阴性预测值99%4螺旋CT和MRI：正常。

二者优越性在于发现其它肺内病变VTE患者治疗方法的选择VTE初始抗凝治疗4肝素–静脉、足量应用–首剂75 U/kg静推，继之10 - 25 U/kg.h泵入，4 - 6 h后测aPTT并调整给药速度–肝素水平：0.2 - 0.4 U/ml，达0.3 - 0.7抗FXa U/ml ，aPTT较正常对照延长1.5 - 2.5倍–用药至少5天（5 - 10天），口服华法令INR达到治疗水平连续2天以上VTE初始抗凝治疗4LMWH：–分子量小（平均6000左右），半寿命较长（6 - 8 h）–皮下注射易吸收，使用方便–保留抗FXa特性，但不延长aPTT、勿需监测aPTT–出血并发症较少，较安全HIT（肝素诱发的血小板减少）和骨质疏松亦少见VTE初始抗凝治疗4LMWH–依照体重大小，每日1 - 2次皮下注射给药–治疗浓度为抗FXa 0.5 - 2U/ml–LMWH至少使用5天–疗效与肝素相当VTE的长期治疗4抗凝治疗的期限：–伴外科手术或其它疾病发生的症状性腓肠静脉DVT需抗凝治疗6周 - 3个月、近端DVT则需治疗3个月–复发性VTE或有持续存在的危险因素患者，需抗凝治疗至少6个月–纯合子FV Leiden，AT-III、PC、PS缺乏，抗磷脂抗体等易栓症，抗凝至少12个月。

VTE的长期治疗4口服抗凝药物 - 华法令–停用肝素前3 - 4天开始给药；–监测PT，维持INR在 2 - 3对于APS患者INR 3 - 44皮下注射肝素，6250 U、2次/日4皮下注射LMWH，1 - 2次/日INR（国际正常化比值）4INR=PTRISI4PTR（凝血酶原时间比值）=患者PT/对照PT，正常对照1.000.054ISI为国际敏感度指数ISI愈低，INR愈准确妊娠妇女VTE的治疗4普通肝素和LMWH均不透过胎盘，均可用于妊娠妇女4双香豆素类则能穿过胎盘，引起胎儿畸形、CNS异常、胎儿出血危险性，应禁用于妊娠VTE患者4肝素使用：可用于妊娠全期，治疗剂量静脉输注5-10天，继之2次/日皮下注射，监测aPTTLMWH可以替代普通肝素4胎儿出生后，静脉肝素与华法令同时使用，当INR达治疗范围时停用肝素，继续使用华法令4 - 6周或用至抗凝治疗至少3个月华法令不会通过乳腺到乳汁中，对于母乳喂养的新生儿较安全溶栓治疗4溶栓治疗一般在急性期（3天-2周内发生）使用4溶栓适应症：巨大PE伴有昏厥、低血压、严重低氧血症或有右心衰竭证据时；次巨大PE由于潜在的心脏或肺病引起临床危象时。

4溶栓治疗的目的是快速溶解PE，改善肺灌注、逆转右心功能不全4tPA用法：100mg iv drip，2h完成（首剂10mg静推 - 50 mg iv drip×1st小时 - 40 mg iv drip×1 h）4UK用法：100 - 240万U iv泵入 / 24小时，以24h为宜，不超过72小时Factors synthesized by the liver.4Procoagulant proteins：–Vitamin K-dependent: II, VII, IX, X–Factors V, VIII, XI, fibrinogen4Anticoagulant proteins–Antithrombin, protein C, protein S4Fibrinolytic proteins–Plasminogen, plasminogen activator inhibitor 1 (PAI-1), alpha 2-antiplasmin4Miscellaneous–Thrombopoietin, protein Z。