围术期抗菌药物临床应用管理.ppt

抗菌药物临床应用管理之抗菌药物临床应用管理之————————围手术期预防应用抗菌药物指南围手术期预防应用抗菌药物指南n nXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX医院医院医院医院 2012201220122012年年年年4 4 4 4月月月月n n感染是最常见的手术后并发症正确预防性应用抗生素有助于减少手术部位感染 一、手术部位感染一、手术部位感染(SSI)的定义及诊的定义及诊断标准断标准n n（一）定义：（一）定义：（一）定义：（一）定义：SSISSI是指围手术期是指围手术期( (个别情况在围手个别情况在围手术期以后术期以后) )发生在切口或手术深部器官或腔隙的感发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎SSISSI约占全部约占全部医院感染的医院感染的1515％，％，占占外科病人医院感染的外科病人医院感染的3535％－％－4040％SSISSI的概念比的概念比“ “伤口感染伤口感染" "要宽，因为它包要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“ “手术后感染手术后感染" "的概念要窄而且具体，因为它不包的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。

有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等一、手术部位感染一、手术部位感染(SSI)的定义及诊的定义及诊断标准断标准n n（二）手术部位感染的诊断标准：（二）手术部位感染的诊断标准：n n1．切口浅部感染．切口浅部感染n n2．切口深部感染．切口深部感染 n n3．器官／腔隙感染．器官／腔隙感染 手术部位感染的诊断标准手术部位感染的诊断标准n n1．切口浅部感染：．切口浅部感染：术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)切口浅层有脓性分泌物；(2)切口浅层分泌物培养出致病菌；(3)具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热，医师将切口开放；(4)外科医师诊断为切口浅部感染n n缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染 手术部位感染的诊断标准手术部位感染的诊断标准n n2 2．切口深部感染：．切口深部感染：．切口深部感染：．切口深部感染：术后术后3030天内天内( (如有人工植入物如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后工修补材料等则术后1 1年内年内) )发生、累及切口深部发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)(1)从切口深部流出脓液；从切口深部流出脓液；(2)(2)切口深部自行裂开切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温状体征之一：体温>38>38℃℃，局部疼痛或压痛；，局部疼痛或压痛；(3)(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿：口深部有脓肿：(4)(4)外科医师诊断为切口深部感染。

外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染手术部位感染的诊断标准手术部位感染的诊断标准n n3．器官／腔隙感染：．器官／腔隙感染：术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：(1)放置于器官／腔隙的引流管有脓性引流物；(2)器官／腔隙的液体或组织培养有致病菌；(3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官／腔隙有脓肿；(4)外科医师诊断为器官／腔隙感染 二、手术切口的分类二、手术切口的分类n nSSI的发生与手术野所受污染的程度有关既往将手术切口分为三类：I类清洁切口、II类可能污染的切口及III类污染切口在实践中发现这种分类方法不够完善为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4类(其中II+III类相当于原来的II类)，见表1：表表1 手术切口分类手术切口分类n n列列 别别 标标 准准n nI I类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。

者n nII II类（清洁－污染）切口类（清洁－污染）切口 手术进入呼吸道、及泌尿生手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术道、阴道、口咽部手术n nIIIIII类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术：手术进新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者n nIVIV类（严重污染－感染）切口类（严重污染－感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 不同切口的感染率有显著不同n n按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据统计，清洁切口感染发生率为1％，清洁～污染切口为7％，污染切口为20％，严重污染－感染切口为40％确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据。

三、手术部位感染的细菌学三、手术部位感染的细菌学n n最常见的病原菌是最常见的病原菌是葡萄球菌葡萄球菌( (金黄色葡萄球菌和凝固酶阴金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌性葡萄球菌) )，其次是，其次是肠道杆菌科细菌肠道杆菌科细菌( (大肠杆菌、肠杆菌大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等属、克雷伯菌属等) )SSISSI的病原菌可以是的病原菌可以是内源性或外源性内源性或外源性的，的，大多数是内源性的即来自病人本身的皮肤、粘膜及大多数是内源性的即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌空腔脏器内的细菌皮肤携带的致病菌多数是皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球革兰阳性球菌菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌手术切开阴性杆菌及厌氧菌手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的性生殖道时，典型的SSISSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在，在结直肠和阴道还有厌氧菌结直肠和阴道还有厌氧菌( (主要是脆弱类杆菌主要是脆弱类杆菌) )，它们是这，它们是这些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。

些部位器官／腔隙感染的主要病原菌在任何部位，手术在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起切口感染大多由葡萄球菌引起四、预防性应用抗生素的适应证四、预防性应用抗生素的适应证n n 抗生素对抗生素对SSISSI的预防作用无可置疑，但并非所有的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要一般的手术都需要一般的I I类即清洁切口手术，如头、类即清洁切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，瘤切除术等，大多无须使用抗生素大多无须使用抗生素预防应用抗预防应用抗生素主要适用于生素主要适用于II II类即清洁－染切口及部分污染类即清洁－染切口及部分污染较轻的较轻的IIIIII类切口手术类切口手术已有严重污染的已有严重污染的多数多数IIIIII类类切口及切口及IVIV类切口手术类切口手术( (如陈旧开放创伤、消化道穿如陈旧开放创伤、消化道穿孔等孔等) )，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，前后应用抗菌药物，不属于不属于预防预防用药范畴。

用药范畴四、预防性应用抗生素的适应证四、预防性应用抗生素的适应证n n预防性应用抗生素的具体适应证是：(1)II类清洁－污染切口及部分III类(污染)切口手术，主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术；(2)使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；四、预防性应用抗生素的适应证四、预防性应用抗生素的适应证n n预防性应用抗生素的具体适应证是： (3)清洁大手术，手术时间长（超过3h），创伤较大（失血量大于1500ml），或涉及重要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；(4)病人有感染高危因素如高龄(>70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等四、预防性应用抗生素的适应证四、预防性应用抗生素的适应证n n此外，经监测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药五、预防用抗生素的选择五、预防用抗生素的选择n n选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。

原则上口类别和病人有无易感因素等综合考虑原则上应选择应选择相对广谱，效果肯定相对广谱，效果肯定，，( (杀菌剂杀菌剂而非抑菌剂而非抑菌剂) )、安全及价格相对低廉的抗菌药物安全及价格相对低廉的抗菌药物头孢菌素头孢菌素是是最符合上述条件的心血管、头颈、胸腹壁、四最符合上述条件的心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡葡萄球菌萄球菌，一般首选，一般首选第一代头孢菌素第一代头孢菌素如头孢唑啉、如头孢唑啉、头孢拉定进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主头孢拉定进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是要感染病原菌是革兰阴性杆菌，革兰阴性杆菌，则多使用则多使用第二代第二代头孢菌素头孢菌素如头孢呋辛，如头孢呋辛，复杂、易引起感染的大手复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟如头孢曲松、头孢噻肟 五、预防用抗生素的选择五、预防用抗生素的选择n n下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染厌氧菌污染，须同时覆，须同时覆盖厌氧菌。

一般是在盖厌氧菌一般是在第二、三代头孢菌素基础上第二、三代头孢菌素基础上加用针对加用针对厌氧菌的甲硝唑厌氧菌的甲硝唑肝、胆系统手术，可肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦，或哌拉孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林表2 2所列药物可供选药时参考，但不同地区所列药物可供选药时参考，但不同地区和医院和医院SSISSI病原菌的分布及其耐药状况存在差异，病原菌的分布及其耐药状况存在差异，选择预防药物时应充分考虑各自的特点选择预防药物时应充分考虑各自的特点五、预防用抗生素的选择五、预防用抗生素的选择n n病人对病人对青霉素过敏青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用球菌可用克林霉素克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南氨曲南，大多二，大多二者联合应用氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想者联合应用氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基的预防药物但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有一定的实层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有一定的实用价值。

用价值万古霉素一般不作预防用药万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，，除非有特殊适应证，例如已证明有例如已证明有MRSAMRSA所致的所致的SSISSI流行时喹诺酮类喹诺酮类在国内滥用在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效非药物敏感试验证明有效n n下消化道手术除术中预防用药外术前一日下消化道手术除术中预防用药外术前一日要分次口、服不要分次口、服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物( (如新霉素、庆大霉素、如新霉素、庆大霉素、红霉素红霉素) )，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道并用口服泻剂或灌肠清洁肠道不主张术前连用不主张术前连用数日表2 各类手术预防用药选择n n手手 术术 预防用药选择预防用药选择n n头颈外科手术头颈外科手术 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 n n 经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术 头孢唑啉头孢唑啉( (或头孢拉定或头孢拉定)+)+甲硝唑甲硝唑n n 心脏手术心脏手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛n n 神经外科手术神经外科手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松n n 血管外科手术血管外科手术 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 n n 乳房手术乳房手术 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 n n 腹外疝手术腹外疝手术 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定n n 应用植入物或假体的手术应用植入物或假体的手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 n n 骨科手术骨科手术( (包括用螺钉、钢板、包括用螺钉、钢板、 头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛n n 金属、关节置换金属、关节置换) ) n n 胸外科手术胸外科手术( (食管、肺食管、肺) ) 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松n n 胃十二指肠手术胃十二指肠手术 头孢呋辛；头孢美唑头孢呋辛；头孢美唑n n 胆道手术胆道手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦n n 阑尾手术阑尾手术 头孢呋辛或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢噻肟；+ +甲硝唑甲硝唑n n 结、直肠手术结、直肠手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+ +甲硝唑甲硝唑n n 泌尿外科手术泌尿外科手术 头孢呋辛；环丙沙星头孢呋辛；环丙沙星n n 妇产科手术妇产科手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+ +甲硝唑甲硝唑 六、预防应用抗生素的方法六、预防应用抗生素的方法n n1、给药的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(>MIC 90)。

不应在病房应召给药，而应在手术室给药n n2、应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度六、预防应用抗生素的方法六、预防应用抗生素的方法3、血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程常用的头孢菌素血清半衰期为1～2h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量，必要时还可用第三次如果选用半衰期长达7～8h的头孢曲松，则无须追加剂量六、预防应用抗生素的方法六、预防应用抗生素的方法n n一般应短程使用，择期手术结束后不必再用若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h，特殊情况可以延长到48h连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI发生率手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除七、预防七、预防SSI的其他措施的其他措施尚有较多因素能影响SSI发生率，须采取综合预防措施：n n1、尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会n n2、做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等七、预防七、预防SSI的其他措施的其他措施3 3、传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个、传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。

剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍误区剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加地增加SSISSI的机会在毛发稀疏部位无须剃毛在毛发稀疏部位无须剃毛在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛必在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛必须用剃刀剃毛时须用剃刀剃毛时( (如开颅手术如开颅手术) )，应在手术开始，应在手术开始前前在手术室即时剃毛在手术室即时剃毛4 4、严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组、严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血织，彻底止血切口的感染与失活组织多、残切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切留有异物、血块、死腔等关系密切七、预防七、预防SSI的其他措施的其他措施5、可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指证6、局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡 谢谢 谢！谢！。