慢性肾损伤与慢性肾功能衰竭#仅限借鉴.doc

慢性肾损伤与慢性肾功能衰竭 曹钋慢性肾脏病（CKD）定义：1肾损害≧3个月，有或无GFR降低肾损害系指肾脏的结构或功能异常，表现为下列之一：①肾脏病理形态学异常；或②具备肾损害的指标，包括血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常2GFR﹤60ml/min﹒1.73m2 ≧3个月,有或无肾损害表现 CKD的分期标准：分期描述GFR[ml/(min﹒1.73m2 )]治疗计划1肾损伤、GFR正常或↑≧90CKD病因的诊断和治疗、治疗合并疾病、延缓疾病进展2肾损伤、GFR轻度↓60～89估计疾病是否会进展和进展速度3GFR中度↓30 ～59评价和治疗并发症4GFR严重↓15 ～29准备肾脏替代治疗5肾衰竭﹤15或透析肾脏替代治疗原发性高血压肾损害：病理改变：一般5-10年后肾小球缺血皱缩，晚期肾小球硬化病理生理：早期入球小动脉收缩，肾小球缺血；晚期出球小动脉阻力增加，残余肾小球代偿性高灌注，高滤过肾小球肾炎高血压肾损害：病理改变：早期肾小球炎症反应，晚期肾小球硬化病理生理：既有炎症反应，又有水钠潴留，尚有RAS系统参与，早期残余肾小球代偿性高灌注，高滤过，晚期肾小球硬化糖尿病肾病：病理改变：早期肾小球肥大，晚期肾小球硬化病理生理：早期肾小球高灌注、高滤过，晚期循环血压高，入球小动脉阻力增加，加重肾小球硬化尿毒症及透析患者高血压治疗：病理生理：70%水钠潴留，高血钾，病理改变：肾小球硬化，肾小管萎缩肾间质纤维化CKD持续进展的两大原因：高血压、蛋白尿随着CKD的进展，高血压的患病率增高 提示：(1)慢性肾病伴高血压患者无论是血压控制不佳或肾功能保护不佳，都可能引起严重的肾脏或心血管事件。

2)在慢性肾病伴高血压患者的治疗过程中，在降压的同时也要重视肾脏保护合并高血压CKD患者，降低心血管事件仍是三大治疗目标之一：1.严格控制血压，目标血压：≤130/80 mmHg如果蛋白尿≥1g/天，目标血压则更低 2.降低心血管疾病危险3. 保护肾脏，延缓肾病进展CKD降压药物的使用原则：1、降压比降压药物更为重要2、联合用药，GFR越低，降压药物需要的种类越多3、降压速度问题 降压药物联合治疗选择阶梯 各类药物不良反应 联合用药的优点：1、作用机制不同的药物联合，可发挥协同降压作用或叠加效应，增强降压效果2、可相互抵消或减轻不同药物引起的不良反应3、能更安全、有效降压，更平稳降压药物应用建议：1、一般不主张同类药物联合应用； 2、每两周调节用药一次至血压达标，此间如血压突然升高，选用短效硝苯地平或开博通即刻口服或口含；3、尽可能选用长效降压药(T/P比值>50%) ：如络活喜药物应用个人建议：1、单药、单剂量早晨服用，如晨起血压高宜晚上服用；2、联合用药应为小剂量联用，以降低单药高剂量相关不良反应；3、单药双剂量或多种药物同时应用，宜分次服用（Bid;Tid）。

肾脏疾病时血压控制的目标值：MDRD多中心、大样本(1413例)前瞻性研究，追踪2年尿蛋白＜1g/d，BP：130/80mmHg （MAP 97mmHg）尿蛋白＞1g/d，BP：125/75mmHg（MAP 92mmHg）安全，可以耐受,心血管事件无增加病例1 M 45，高血压，糖尿病肾病，24小时尿蛋白2g，血肌酐 135μmol/L，Bp：160/100mmHg （1）CCB+ACEI （2）ACEI+利尿剂 （3）ACEI+ARB关于降压速度的思考降压过快危害一：导致心率增加微小的心率变化，严重的心脏损害降压过快危害二：引起冠脉血供不足冠心病及高血压患者日本高血压指南对降压速度的建议：老年人肝脏、肾脏功能减退，药物代谢缓慢起始应采用半量， 四周后加量，使血压在2-3个月或更长时间内达标CKD进展的原因：蛋白尿血管紧张素II引起出球小动脉的收缩，由于入球小动脉NO的分泌，拮抗血管紧张素II的作用而不引起入球小动脉收缩，肾小球内压力增高结果：肾小球出现病理改变：高灌注、高压力、高滤过ARB独特肾保护作用的基础：高选择性阻断AT1正常血压蛋白尿患者用药经验：ACEI:洛丁新 (10mg/片) 10~20mg/日蒙诺 (10mg/片) 10~20mg/日ARB: 科素亚(50mg/片) 50~100mg/日 代文 (80mg/片) 80~320mg/日 安博维(150mg/片) 150~750mg/日肾脏疾病的防治—药物治疗 ：１．糖皮质激素、细胞毒药物及其他免疫抑制剂：如强的松、环磷酰胺及环孢素、骁悉等２．控制血压：将血压控制在130/80mmHg以下；蛋白尿>1g/d，血压应125/75mmHg以下,药物首选ACEI和 ARB３．减少蛋白尿：ACEI和 ARB４．维持水、电介质和酸碱平衡：５．其他：EPO、VitD、降脂、抗凝治疗６．中医治疗：大黄、雷公藤多甙、黄芪等病例：男性，29岁， 研究生，视力模糊1周入院。

2周前来京打工，住北京站附近，劳累，1周来视力下降，不能阅读报纸，查左眼视力0.2，右眼视力0.3，双侧眼底视网膜动脉变窄，火焰状出血、棉絮渗出物、视乳头水肿，浆液性视网膜剥离，初步诊断： 眼底急性视神经炎处理： 甲基强的松龙1.0g，ivgtt病程：半小时后患者突然出现头痛、抽搐，怀疑颅脑病变，请神经科会诊，无明显阳性体征，测血压280/150mmHg,请内科会诊，怀疑恶性高血压，即刻予以硝笨吡啶10mg舌下含服，测肌酐1250umol/l诊断：尿毒症，视网膜病变，恶性高血压处理：紧急血液透析，降血压治疗如何降血压：极重度高血压，尿毒症：紧急降压至150-160/100-110mmHg ACEI/ARB? 肾功能利尿剂？ RASβ受体阻断剂？ 心功能临床应用：短效CCB，静脉硝普钠和乌拉地尔如何降血压：如何维持降压治疗？联合用药！！ACEI/ARB? 利尿剂？β受体阻断剂？α受体阻断剂？CCB---主力降压药 病例二：女，30岁，孕8月，水肿2月患者孕6月水肿，近1月明显，偶头痛，测血压160/100mmHg，尿蛋白+++产检：宫高30cm，腹围100cm，LOA，胎心140次/分。

初步诊断：1.妊娠高血压，子痫前期2.宫内妊娠32周如何降血压？孕妇，妊高症，先兆子痫ACEI/ARB? ---胎儿畸形 利尿剂？---抑制子宫收缩β受体阻断剂？---胎儿生长迟缓 α受体阻断剂---乌拉地尔CCB---硝笨吡啶其他---硫酸镁、甲基多巴病例三，男性，82岁，高血压15年，测血压160/70mmHg，并发症：糖尿病，高脂血症，高尿酸合并症：冠心病，冠脉支架术后，心功能III级；多发脑梗塞；慢性肾衰竭，血肌酐212umol/L如何选择降压药？CCB：老年人单纯收缩压升高；预防/治疗脑卒中；不降低肾小球滤过率；不影响血糖、血脂、尿酸ACEI/ARB---密切关注肾功能利尿剂---影响血糖、血脂、尿酸β受体阻断剂---注意心功能α受体阻断剂---体位性低血压、心率加快慢性肾功能衰竭（ESRD） 一、病因：1、 糖尿病肾病27.7% ；2、 高血压22.7% ；3、 肾小球肾炎21.2% ；4、 多囊肾3.9% ；5、 其它 22.7%二、慢性肾功能不全分期分期血清肌酐 （μmol/L）肾小球滤过率（ml/min﹒1.73m2）代偿期133 ～17780 ～50失代偿期178 ～44250 ～20肾衰竭期443 ～70720 ～10尿毒症期＞707＜10三、机理：1、健存肾单位学说2、矫枉失衡学说3、肾小球高压和代偿性肥大学说4、肾小管代谢学说四、尿毒症毒素的新认识1、尿毒症毒素定义（共同点）：①潴留于尿毒症患者体内而且浓度水平明显高于正常。

②有明确的理化性质与分子结构③在体内潴留某种溶质与特异的尿毒症症征明确相关④采用尿毒症时期体内相应的浓度可以在动物模型再现尿毒症症征，或组织细胞损伤现象⑤清除体内该物质时可以减轻或缓解尿毒症症征尿毒症毒素2、分子量：①小分子物质：<500道尔顿；②中分子物质：500—5000道尔顿；③大分子物质：>5000道尔顿 3、尿毒症毒素蓄积的机制：①肾功能下降至排出减少②氧化应激，为炎症状态，以及尿毒症本身导致蛋白质修饰而改变了它们的生物功能，影响了它们在体内的清除代谢过程 4、甲状旁腺素(PTH ) 生理作用：PTH可促进骨细胞和破骨细胞的骨吸收，动员骨质中的钙和磷入血，同时骨基质中的胶原被水解临床意义：①用于鉴别甲状旁腺机能亢进与甲状旁腺疾病引起的高钙血症②甲旁亢PTH分泌过多，导致高钙血症，低磷酸盐血症尿钙及磷排出增多，临床上出现骨病变和肾结石 PTH增高：继发甲旁亢，慢性肾功能不全，佝偻病，闭经后骨质疏松症，多发性内分泌腺瘤； PTH降低：甲旁低，恶性肿瘤引起高钙血症，甲状腺机能亢进症，低镁血症PTH是目前公认的重要的尿毒症毒素之一，在慢性肾功能衰竭前提下，高磷血症，低钙血症，1-25(OH )2D 3不足等多重因素均可导致PTH 合成分泌亢进，最终导致血液中PTH 水平升高。

生理状态下，PTH可作用于体内多种组织、器官因此在慢性肾功能不全时，血液中蓄积的高浓度 PTH将导致多种组织器官的功能紊乱，组织损伤如广泛的软组织钙化（如角膜、皮肤、血管、周围神经、心脏、肺、肝脏、脂肪和睾丸）心血管功能异常，肾性骨病，神经系统功能紊乱，胰岛素抵抗和高血糖症，高甘油三酯血症，免疫功能受损，骨髓纤维化和骨硬化症，皮肤瘙痒和性功能障碍甲状旁腺功能亢进，高磷血症及钙磷乘积升高可以明显增加慢性肾衰患者心血管疾病的死亡风险1）血P >6.5mg /dl ，Ca×P高于正常10单位以上2）当血液中 PTH >495pg /ml CRF患者猝死发生率很高3）尿毒症患者 PTH水平应维持100—150 pg /ml （4）甲旁亢可引起：①肾性骨病：关节炎、骨痛、自发性骨折、肌无力、肌腱断裂等②免疫功能低下，易发生感染 五、临床表现：1、水、电解质紊乱； 2、酸碱平衡失调；3、消化系统； 4、心血管系统（高血压、心功能不全、心包炎、心肌病、高脂血症）； 5、血液系统（肾性贫血、粒细胞和淋巴细胞受损、 血小板和凝血机制的异常）； 6、神经系统；7、呼吸系统；8、代谢障碍；9、内分泌功能障碍。

一)水、电解质紊乱：1、水：潴留或脱水；CRF 的病人，既可出现脱水，也可出现水潴留正常人，尿的浓缩能力很强，最高渗透压可达1200mOsm /kg·H2O正常时，一般每日人体须排出溶质约450mOsm，即使尿经过最高浓缩，尿量也不能低于375ml /d，否则，不能将体内溶质全部排出当GFR 下降为2ml /min，尿的渗透压最高不超出350mOsm/kg ·H2O ，当每日需排除上述450mOsm溶质时，尿量至少须达1285ml /d ，这种尿量增加是“被迫”的，临床表现为稀释尿，夜尿多等但当肾单位继续破坏，肾小球近乎全部废弃时，则出现少尿因此，临床上需动态观察病人水平衡情况，不加区别的限制水摄入或过多饮水，既可出。