系统性红斑狼疮较全面课件.ppt
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系统性红斑狼疮(SLE) 1系统性红斑狼疮较全面 课时目标•1.熟悉狼疮的病因病理•2.掌握狼疮的诊断治疗•3.了解狼疮的并发症2系统性红斑狼疮较全面 概念•一种表现有多系统损伤的慢性系统性自身免疫病•血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体•病程以缓慢与急性发作交替为特点，•内脏损害，预后差3系统性红斑狼疮较全面 •我国患病率为0.7/1000至1/1000,•西方国家1/2000.•女性多见尤其是20-40岁女性4系统性红斑狼疮较全面 系统性红斑狼疮多种多种自身自身抗体抗体存在存在多系多系统损害害5系统性红斑狼疮较全面 病因•遗传•环境因素•雌激素6系统性红斑狼疮较全面 遗传因素•为多基因病，多个基因在某种条件下相互作用，改变正常耐受性而致病•单卵双胞胎发病率为40%•双卵双胞胎为3%•家族发病率为13%•不同人种发病率不同7系统性红斑狼疮较全面 环境因素•日光、紫外线照射，使皮肤凋亡，新抗原暴露成为自身抗原•药物（并屈嗪、青霉素胺、磺胺类药物）、化学试剂、微生物病原体也可诱发8系统性红斑狼疮较全面 雌激素因素•发病率女性高于男性•在更年期前阶段为9；1，儿童及老人为3：1。
9系统性红斑狼疮较全面 发病机制•外来抗原引起人体B细胞活化.在易感者因免疫耐受体减弱,B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合,并将抗原递呈给T细胞,使之活化,在T细胞活化刺激下,B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体,造成大量组织损伤.•致病性自身抗体•致病性免疫复合物•T细胞和NK细胞功能失调10系统性红斑狼疮较全面 (一)致病性自身抗体•①以IgG型为主，与自身抗原有很高的亲和力，如DNA抗体可与肾组织直接结合导致损伤；•②抗血小板抗体及抗红细胞抗体导致血小板和红细胞破坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血；•③抗SSA抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞；•④抗磷脂抗体引起抗磷脂抗体综合征(血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产)，抗核糖体抗体又与NP—SLE相关•11系统性红斑狼疮较全面 (二)致病性免疫复合物•SLE是一个免疫复合物病免疫复合物(IC)由自身抗体和相应自身抗原相结合而成，IC能够沉积在组织造成组织的损伤本病IC增高原因有：•①清除IC的机制异常；•②IC形成过多(抗体量多)；•③因IC的大小不当而不能被吞噬或排出12系统性红斑狼疮较全面 (三)T细胞和NK细胞功能失调•SLE患者的CD8+T细胞和NK细胞功能失调，不能产生抑制cD4+T细胞作用，因此在CD4+T细胞的刺激下，B细胞持续活化而产生自身抗体。
T细胞的功能异常以致新抗原不断出现，使自身免疫持续存在•NK细胞：自身免疫细胞•CD8+T细胞:表达CD8分子的T细胞13系统性红斑狼疮较全面 致病性自身抗体IgG型,与自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体血小板减少抗红细胞抗体红细胞破坏,溶贫抗SSA抗体(Ro)新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征抗核糖抗体神经精神狼疮14系统性红斑狼疮较全面 致病性免疫复合物增高的原因有:清除清除IC的的机制如机制如补体受体或体受体或Fcγ受体受体异常或早异常或早期期补体成体成分低下分低下IC形成形成过多（抗多（抗体量多）体量多）因因IC的的大小不大小不当而不当而不能被吞能被吞噬或排噬或排出出15系统性红斑狼疮较全面 病理改变病理改变炎症反应和血管异常可出现于任何组织器官免疫复合物的沉免疫复合物的沉积抗体的直接侵抗体的直接侵袭血管壁血管壁的炎症的炎症和坏死和坏死继发血栓血栓局部局部组织缺血缺血和功能和功能障碍障碍16系统性红斑狼疮较全面 受损器官的特征性改变是:•苏木紫小体:细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块•洋葱皮样改变:小动脉周围有显著向心性纤维增生,明显表现于脾中央动脉,以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性,而形成赘生物.17系统性红斑狼疮较全面 临床表现•(一)全身症状•活动期患者大多数有全身症状。
约90％的患者在病程中出现各种热型的发热，尤以低、中度热为常见，发热应除外感染因素，尤其是在免疫抑制剂治疗中出现的发热此外•尚可有疲倦、乏力、体重下降等18系统性红斑狼疮较全面 (二)皮肤与黏膜•80％患者在病程中出现皮疹，损害呈多形性，以水肿型红斑多见以颊部呈蝶形分布的红斑、盘状红斑、指掌部和甲周红斑、指端缺血、面部及躯干皮疹，其中以颊部蝶形红斑、甲周红斑、指端远端下红斑最具特征性另一种为斑丘疹，有痛痒感，可局限或泛发19系统性红斑狼疮较全面 •皮损消退后可出现表皮萎缩，色素沉着，角化过度20系统性红斑狼疮较全面 与SLE相关的特殊皮肤型红斑狼疮有•①亚急性皮肤型红斑狼疮：皮疹广泛，位于暴露部位，病变表浅，呈对称性，有时尚可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕；•②深层脂膜炎型：此型较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层，不累及表皮，表现为皮下结节，但有时可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐形40％患者在日晒后出现光过敏，有的甚至诱发SLE的急性发作浅表皮肤血管炎可表现为网状青斑，30％患者在急性期出现口腔溃疡伴轻微疼痛，40％患者有脱发，30％患者有雷诺现象SLE皮疹多无明显瘙痒，明显瘙痒者提示过敏，免疫抑制剂治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。
接受激素和免疫抑制剂治疗的SIE患者，若不明原因出现局部皮肤灼痛，有可能是带状疱疹的前兆在免疫抑制和(或)抗生素治疗后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感染21系统性红斑狼疮较全面 (三)浆膜炎•半数以上患者在急性发作期出现多发性浆膜炎，包括双侧中小量胸腔积液，中小量心包积液22系统性红斑狼疮较全面 (四)肌肉骨骼•关节痛是常见的症状之一，出现在指、腕、膝关节，伴红肿者少见常出现对称性多关节疼痛、肿10％的患者因关节周围肌腱受损而出现Jaccot-d关节病，其特点为可复的非侵蚀性关节半脱位，可以维持正常关节功能，关节X线片多无关节骨破坏可以出现肌痛和肌无力，5％～10％出现肌炎有小部分患者在病程中出现股骨头坏死，目前尚不能肯定是由于本病所致，或为糖皮质激素的不良反应之一23系统性红斑狼疮较全面 (五)肾几乎所有患者的肾组织都有病理变化，临床表现差异大，可有无症状蛋白尿或血尿，高血压，甚至肾病综合征、急进性肾炎综合征等，晚期尿毒症•24系统性红斑狼疮较全面 (六)心血管•患者常出现心包炎，可为纤维蛋白性心包炎或渗出性心包炎，但心包填塞少见约10％患者有心肌损害，可有气促、心前区不适、心律失常，严重者可发生心力衰竭导致死亡。
可出现疣状心内膜炎，病理表现为瓣膜赘生物，与感染性心内膜炎不同，其常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎SLE可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST_T改变，甚至出现急性心肌梗死除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化，抗磷脂抗体导致动脉血栓形成•25系统性红斑狼疮较全面 (七)肺•可有胸膜炎，多为干性，也可有胸腔积液，多为中小量、双侧性除因浆膜炎所致外，部分是因低蛋白血症引起的漏出液患者可发生狼疮肺炎，表现为发热、干咳、气促，肺X线可见片状浸润阴影，多见于双下肺，有时与肺部继发感染很难鉴别sLE所引起的肺间质性病变主要是急性和亚急性期的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功有色检查常显示弥散功能下降26系统性红斑狼疮较全面 •约2％患者合并弥漫性肺泡出血(DAH)，病情凶险，病死率高达50％以上临床主要表现为咳嗽、咯血、低氧血症、呼吸困难，胸片显示弥漫肺浸润，血红蛋白下降及血细胞比容减低常是较特征性表现对于临床症状不典型、鉴别诊断有困难的患者，在肺泡灌洗液或肺活检标本的肺泡腔中发现大量充满含铁血黄素的巨噬细胞，或者肺泡灌洗液呈血性，而无脓液或其他病原学证据，对于DAH的诊断具有重要意义。
10％～20％sLE存在肺动脉高压，其发病机制包括肺血管炎、雷诺现象、肺血栓栓塞和广泛肺间质病变27系统性红斑狼疮较全面 (八)神经系统•又称神经精神狼疮多在急性期或终末期出现•各种精神障碍，如躁狂、幻觉、妄想等28系统性红斑狼疮较全面 •轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等存在上述表现，并除外感染、药物等继发因素的情况下，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断NILSLE少数患者出现脊髓损伤，表现为截瘫、大小便失禁等，虽经治疗后往往有后遗症，脊髓的磁共振检查可明确诊断有NP-SLE表现的均为病情活动者引起NP_SLE的病理基础为脑局部血管炎的微血栓，来自心瓣膜赘生物脱落的小栓子，或有针对神经细胞的自身抗体，或并存抗磷脂抗体综合征中枢神经受累者腰椎穿刺检查一部分颅内压升高，脑脊液蛋白量增高，白细胞数增高，少数病例葡萄糖量减少影像学检查对NP—SLE诊断有帮助29系统性红斑狼疮较全面 (九)消化系统表现•约30％患者有食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻或腹水等，其中部分患者以上述症状为首发，若不警惕，易于误诊约40％患者血清转氨酶升高（肝病），出现肝肿大，黄疽。
少数可并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，这些往往与SLE活动性相关消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关有消化道症状者需首先除外继发的各种常见感染、药物不良反应等病因•30系统性红斑狼疮较全面 (十)血液系统表现活动性SLE中血红蛋白下降、白细胞和(或)血小板减少常见其中10％属于coombs试验阳性的溶血性贫血血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关约20％患者有无痛性轻或中度淋巴结肿大，以颈部和腋下为多见淋巴结病理往往表现为淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎约15％患者有脾大31系统性红斑狼疮较全面 (十一)抗磷脂抗体综合征（APS）•可以出现在sLE的活动期，其临床表现为动脉和(或)静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，患者血清不止一次出现抗磷脂抗体SLE患者血清可以出现抗磷脂抗体不一定是APS，APS出现在SLE为继发性APS•32系统性红斑狼疮较全面 (十二)干燥综合征•有约30％的sLE有继发性干燥综合征并存，有唾液腺和泪腺功能不全33系统性红斑狼疮较全面 (十三)眼•约15％患者有眼底变化，如出血、视乳头水肿、视网膜渗出物等。
其原因是视网膜血管炎另外血管炎可累及视神经，两者均影响视力，重者可数日内致盲早期治疗，多数可逆转34系统性红斑狼疮较全面 系系统性性红斑斑狼狼疮系统性红斑狼疮主要症状的发生率系统性红斑狼疮主要症状的发生率症状症状发生率（发生率（% %））疲劳疲劳发热发热消瘦消瘦关节痛关节痛皮肤损害皮肤损害肾脏病变肾脏病变胃肠道病变胃肠道病变呼吸道病变呼吸道病变心血管损害心血管损害淋巴系统损害淋巴系统损害中枢神经症状中枢神经症状8080～～100100﹥80﹥80﹥60﹥60～～ 95 95﹥ 80﹥ 80～～ 50 5038380.9 0.9 ～～ 98 984646～～ 50 5025 25 ～～ 75 75(引自引自 Textbook of Rheumatology,3rd.,New York,1989)35系统性红斑狼疮较全面 消化系消化系统眼眼抗磷脂抗抗磷脂抗体体综合征合征血液系血液系统神神经系系统肺肺脏心血管心血管肌肉骨骼肌肉骨骼皮肤粘膜皮肤粘膜浆膜炎膜炎肾脏全身症状全身症状干燥干燥综合征合征SLE发热,乏力、乏力、疲倦、疲倦、消瘦消瘦36系统性红斑狼疮较全面 浆膜炎膜炎37系统性红斑狼疮较全面 关关节痛痛肌痛肌痛股骨股骨头坏死坏死肌肉骨骼肌肉骨骼38系统性红斑狼疮较全面 神经精神狼疮神经精神狼疮( (NPNP狼疮狼疮) )精神精神障碍障碍头痛痛意意识障碍障碍癫痫偏偏瘫呕吐呕吐39系统性红斑狼疮较全面 NPNP狼疮的病理基础狼疮的病理基础脑局部血管炎的微血栓局部血管炎的微血栓心瓣膜心瓣膜赘生物的小栓子生物的小栓子针对神神经细胞的自身抗体胞的自身抗体抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征合征40系统性红斑狼疮较全面 蝶形蝶形红斑斑面部及面部及躯干皮躯干皮疹疹雷雷诺氏氏现象象指掌部指掌部 红斑斑盘状状红斑斑41系统性红斑狼疮较全面 特殊皮肤类型：亚急性皮肤性红斑狼疮:皮疹广泛,位于暴露部位,病变浅表,呈对称性,有时尚可形成疱状或大疱状,愈后不留瘢痕深层脂膜炎型:累及真皮深层及皮下脂肪层,不累及表皮,表现为皮下结节,但有时可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐行。
42系统性红斑狼疮较全面 蝶蝶形形红斑斑43系统性红斑狼疮较全面 盘状状狼狼疮44系统性红斑狼疮较全面 系系统性性红斑狼斑狼疮：手背和甲周：手背和甲周红色皮疹色皮疹45系统性红斑狼疮较全面 手指血管炎手指血管炎46系统性红斑狼疮较全面 系系统性性红斑狼斑狼疮：手指坏疽：手指坏疽47系统性红斑狼疮较全面 亚急急性性皮皮肤肤型型红斑斑狼狼疮：： 鳞屑屑丘丘疹疹样皮皮疹疹 48系统性红斑狼疮较全面 亚急急性性皮皮肤肤型型红斑斑狼狼疮：： 环形形皮皮疹疹 49系统性红斑狼疮较全面 日日晒晒后后 大大疱疱样皮皮疹疹50系统性红斑狼疮较全面 视网膜血管网膜血管闭塞伴塞伴视网膜广泛出血网膜广泛出血51系统性红斑狼疮较全面 从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰上两图为直肠，下两图为乙状结肠52系统性红斑狼疮较全面 消化系统•可以有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等，可以为首发症状•肝功异常•急腹症:胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，常是SLE发作和活动的信号•与肠壁和肠系膜的血管炎有关53系统性红斑狼疮较全面 血液系统•贫血•白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少•血小板减少•无痛性淋巴结肿大•脾大54系统性红斑狼疮较全面 抗磷脂抗体综合征血小板减少血小板减少动静脉静脉血栓形成血栓形成习惯性性自自发性流性流产APS55系统性红斑狼疮较全面 一般一般检查自身抗体自身抗体补体体狼狼疮带试验肾活活检病理病理影像学影像学检查血常血常规尿常尿常规血沉血沉抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗核抗体抗核抗体谱抗抗组织细胞抗体胞抗体C3C4CH50诊断断治治疗预后后MRICT实验室和其他室和其他辅助助检查SLE50%代表代表SLE活活动性性抗核抗体抗核抗体谱抗核抗体抗核抗体抗抗dsDNA抗体抗体抗抗ENA抗体抗体rRNP SmRNPSSBSSA56系统性红斑狼疮较全面 (一)一般检查•血、尿常规的异常代表血液系统和肾受损。
血沉增快表示疾病控制尚不满意57系统性红斑狼疮较全面 (二)自身抗体•患者血清中可以查到多种自身抗体，它们的临床意义是SLE诊断的标记、疾病活动性的指标及可能出现的l临床亚型常见而且有用的自身抗体依次为抗核抗体谱、抗磷脂抗体和抗组织细胞抗体•1．抗核抗体谱•抗核抗体(ANA)、•抗双链DNA(ds-DNA)抗体、•抗ENA(可提取核抗原)抗体•58系统性红斑狼疮较全面 •(1)ANA：见于几乎所有的SLE患者，由于它特异性低，它的阳性不能作为SIE与其他结缔组织病的鉴别•(2)抗dsl)NA抗体：诊断SLE的标记抗体之一，多出现在SLE的活动期，抗dsDNA抗体的含量与疾病活动性密切相关•(3)抗ENA抗体谱：是一组临床意义不相同的抗体：•1)抗Sm抗体：诊断sLE的标记抗体之一特异性99％，但敏感性仅25％，有助于早期和不典型患者的诊断或回顾性诊断，它与病情活动性不相关•2)抗RNP抗体：阳性率40％，对sLE诊断特异性不高，往往与SLE的雷诺现象和肌炎相关•3)抗SSA/Ro抗体：往往出现在亚急性皮肤性红斑狼疮SLE合并干燥综合征时有诊断意义有抗SSA/Ro抗体的母亲所产婴儿易患新生儿红斑狼疮综合征。
•4)抗SSB/La抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同，但阳性率低于抗SSA(Ro)抗体．•5)抗rRNP抗体：血清中出现本抗体代表SLE的活动，同时往往提示有神经精神狼疮或其他重要内脏的损害59系统性红斑狼疮较全面 •2．抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等对自身不同磷脂成分的自身抗体结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发性APS•3．抗组织细胞抗体抗红细胞膜抗体，现以Coombs试验测得抗血小板相关抗体导致血小板减少，抗神经元抗体多见于神经精神狼疮•4．其他有少数的患者血清出现RF、和抗中性粒细胞胞浆抗体•60系统性红斑狼疮较全面 (三)补体目前常用的有总补体(CH50)、C3和C4的检测补体低下，尤其是C3低下常提示有SLE活动C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性(C4缺乏)的表现61系统性红斑狼疮较全面 (四)狼疮带试验•用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白(Ig)沉积带SLE的阳性率约50％，狼疮带试验阳性代表sLE活动性必须采取腕上方的正常皮肤作检查，可提高本试验的特异性•62系统性红斑狼疮较全面 (五)肾活检病理•对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值，尤其对指导狼疮肾炎治疗有重要意义。
如肾组织示慢性病变为主，而活动性病变少者，则对免疫抑制治疗反应差；反之，治疗反应较好(详见所附狼疮肾炎)63系统性红斑狼疮较全面 (六)X线及影像学检查•有助于早期发现器官损害如头颅MRI、CT对患者脑部的梗死性或出血性病灶的发现和治疗提供帮助；高分辨CT有助于早期肺间质性病变的发现超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断64系统性红斑狼疮较全面 狼疮细胞65系统性红斑狼疮较全面 抗核抗体：周边型66系统性红斑狼疮较全面 抗核抗体：弥散型67系统性红斑狼疮较全面 抗核抗体：核仁型68系统性红斑狼疮较全面 免疫双免疫双扩散散69系统性红斑狼疮较全面 狼疮的诊断标准狼疮的诊断标准神经系统异常D盘状狼状狼疮蝶形蝶形红斑斑浆膜炎膜炎肾脏异常异常非侵非侵蚀性关性关节炎炎日光日光过敏敏造血系造血系统损害害口腔口腔溃疡免疫学异常免疫学异常抗核抗体抗核抗体LUPUS诊断标准（MD+SOAP＋BRAIN）70系统性红斑狼疮较全面 系系统性性红斑斑狼狼疮1997年 ARA修订的SLE分类标准-1标 准 定 义 1.颧部红斑 颧部、扁平或高出皮面的固定红斑，常不累及鼻唇沟 2.盘状红斑 隆起的红斑，附有角质鳞屑和毛囊栓，陈旧病灶上可有萎缩性瘢痕 3.光过敏 从病史中得知或医生观察到由于对日光异常反应，引起皮疹 4.口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性 5.关节炎 非侵蚀性关节炎，累及两个或更多外周关节，表现为关节疼痛、肿胀或渗液 71系统性红斑狼疮较全面 系系统性性红斑斑狼狼疮1997年ARA修订的SLE分类标准-2标 准 定 义 6.浆膜炎 a)胸膜炎—病史中有胸痛或经医生证实有胸膜摩擦音或存在胸腔积液；或 b)心包炎—有ECG异常或心包摩擦音或心包积液 7.肾脏 病变 a)尿蛋白—定量>0.5g/24h，或定性>3+；或b)细胞管型—可以是红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型 8.神经系统异常 a)癫痫—非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱或 b)精神症状—非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱 72系统性红斑狼疮较全面 系系统性性红斑斑狼狼疮1997年ARA修订的SLE分类标准-3标 准 定 义 9.血液系统异常 a)溶血性贫血伴网织红细胞增多；或 b)白细胞减少—两次或两次以上检测< 4000/mm3；或c)淋巴细胞减少—两次或两次以上检测< 1500/mm3；或d) 血小板减少—< 100,000/mm3，但非药物所致 10.免疫学异常 a)抗-DNA抗体：抗DsDNA抗体滴度异常;或 b)抗-SM抗体：存在抗SM核抗原的抗体；或73系统性红斑狼疮较全面 系系统性性红斑斑狼狼疮1997年ARA修订的SLE分类标准-4标 准 定 义 10.免疫学异常 c)APL阳性，基于①血清中IgM或IgG型ACL的水平异常，②用标准方法测定狼疮抗凝物结果阳性，或③梅毒血清学实验假阳性至少6个月，并经过梅毒螺旋体固定术或荧光螺旋体抗体吸收试验证实 11.抗核抗体 用免疫荧光法或其它相当的测定方法测出某个时间的抗核抗体滴度异常，并除外“药物性狼疮”综合症。
某患者如果在观察期间先后或同时出现11条中的4条或4条以上标准，就可确认为SLE 74系统性红斑狼疮较全面 狼疮鉴别诊断•类风湿关节炎•各种皮炎•癫痫病•精神病•特发性血小板减少性紫癜•原发性肾小球肾炎•其他结缔组织病•药物性狼疮75系统性红斑狼疮较全面 狼疮病情的判断•疾病的活动性或有急性发作•疾病的严重性:依据于受累器官的部位和程度.出现脑受累表明病变严重;出现肾病变者,严重性高于仅有发热、皮疹者；•合并症：有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重76系统性红斑狼疮较全面 轻型和重型SLE轻型:发热、皮疹、关节炎、雷氏现象、少量浆膜腔积液，无明显系统受累重型:具有上述症状，同时伴有一个或数个脏器受累，如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液等77系统性红斑狼疮较全面 SLE活动标准 1.发热2.关节痛3.红斑4.口腔溃疡或大量脱发5.ESR增快(＞30mm/h)6.低补体血症7.白细胞下降(＜4000/dl)8.低白旦白血症(3.5g/dl以下)9.LE细胞阳性判定:9项标准中3项以上阳性者,可判定SLE为活动期78系统性红斑狼疮较全面 狼疮的治疗•糖皮质激素•免疫抑制剂•丙种球蛋白•控制合并症及对症治疗•一般治疗79系统性红斑狼疮较全面 糖皮质激素1942年化学家们从肾上腺皮质中提取了28种甾体化合物，其中包括氢化可的松和可的松。
1949年Hench首先用它治疗RA并获得神奇效果，但很快发现它有许多副作用尽管它在临床应用以近半个世纪，关于它的风险和效益争论一直持续不断80系统性红斑狼疮较全面 无活性的受体与无活性的受体与HSP90形成复合物形成复合物激素跨膜与受体激素跨膜与受体结合合使受体构象使受体构象变化化激素受体复合物与激素受体复合物与HSP90解离解离 受体二聚体与核内的激素受体二聚体与核内的激素反反应元件元件结合合,激活或抑激活或抑制靶基因的制靶基因的转录 1234激激素素的的作作用用机机制制81系统性红斑狼疮较全面 系系统性性红斑斑狼狼疮糖皮质激素类药物的比较糖皮质激素类药物的比较药药 物物等效剂量等效剂量半衰期半衰期抗炎效力抗炎效力 水钠潴留水钠潴留 Hydrocortisone208-12h 1++ cortisone258-12h 0.8 ++ Prednisone512-36h4+Prednisolone5 12-36h4 +methylprednisolone4 12-36h50Triamcinalone412-36h 50Betamethasone0.6 36-54h20-30 0Dexamethasone0.75 36-54h20-30 082系统性红斑狼疮较全面 系系统性性红斑斑狼狼疮糖皮质激素剂量糖皮质激素剂量小小剂剂量量<15mg/<15mg/日日强的松强的松 维持治疗维持治疗<20mg<20mg起起genomic actiongenomic action，，3030分钟后起效分钟后起效中中剂剂量量30mg/30mg/日强日强的松的松症状较轻症状较轻随剂量增加，随剂量增加，genomic genomic actionaction增加，直至增加，直至200200大大剂剂量量>40mg/>40mg/日日强的松强的松 疾病活动疾病活动期期mgmg，此时受体被占满。
此时受体被占满进一步增加剂量将影响进一步增加剂量将影响药物动力学或药物动力学或/ /和通过其和通过其他机制产生治疗作用他机制产生治疗作用冲冲击击量量>1000mg/>1000mg/日日甲松龙甲松龙 病病情危重情危重几秒钟起效与膜相关几秒钟起效与膜相关的理化作用占优势的理化作用占优势83系统性红斑狼疮较全面 SLE的治疗通常早晨一次口服，如病情无改善,可将每日强的松量分2～3次服用，或增加每日剂量对有重要脏器受累,乃至出现狼疮危象者，可以使用甲基泼尼松龙冲击治疗，剂量为500-1000mg，每天1次，连续3天为1疗程，疗程间隔期5-30天，间隔期和冲击后需口服泼尼松0.5-1mg/kg/d最大剂量一般不超过60mg/d84系统性红斑狼疮较全面 糖皮质激素糖皮质激素减量的指征应根据病情，考虑效益/风险进行调节，一般减量的指征是：①病情已控制；②对糖皮质激素治疗无反应；③出现严重毒副反应；④出现机会菌感染不能控制等85系统性红斑狼疮较全面 糖皮质激素的减量糖皮质激素的减量-1-1•在风湿性疾病的急性期，大剂量糖皮质激素（60-80mg/日）有时可挽救生命，但应用2-3个月后肯定会出现副作用。
•为避免激素副作用，病情基本控制后，可开始逐渐减量，轻症病人这段时间可为1-2周，重症病人一般需4-6周86系统性红斑狼疮较全面 服服药4小小时后，血后，血浆IL-6、、CRP明明显下降临床改善峰床改善峰值在在6-8小小时后凌晨给药是否可更是否可更好改善好改善临床症状，床症状，减少减少药量有待量有待进一步一步观察给给药药方方方方法法法法：：：：早早早早晨晨晨晨一一一一次次次次服服服服；；；；隔隔隔隔日日日日服服服服；；；；每每每每周周周周3 3- -5 5日日日日间间歇歇歇歇服服服服；；；；必必必必要要要要时时每每每每日日日日分分分分次次次次服服服服87系统性红斑狼疮较全面 糖皮质激素88系统性红斑狼疮较全面 原有感染加重原有感染加重新新发生感染生感染菌群失菌群失调 诱发或加重感染或加重感染原原发病病时机体机体抵抗力降低抵抗力降低激素抑制机体激素抑制机体防御功能防御功能89系统性红斑狼疮较全面 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统骨质疏松及病理骨折激素性肌病股骨头无菌性坏死90系统性红斑狼疮较全面 免疫抑制剂免疫抑制剂有利于更好控制SLE活动减少SLE的爆发减少激素的用量免疫抑制免疫抑制剂环磷磷酰胺胺硫硫唑嘌呤呤环孢素素雷公藤雷公藤总甙麦考酚麦考酚吗乙乙酯羟氯喹91系统性红斑狼疮较全面 用法用法剂量量:10-16mg/kg静脉滴注每静脉滴注每4周冲周冲击一次冲一次冲击6次，次，改改为每每3个月冲个月冲击一次，至活一次，至活动静止静止后后1年停止冲年停止冲击不良反不良反应胃胃肠道反道反应脱脱发肝肝损害害白白细胞减少胞减少出血性膀胱炎出血性膀胱炎环磷磷酰胺胺92系统性红斑狼疮较全面 •硫唑嘌呤适用于中等度严重病例，脏器功能恶化缓慢者。
•硫唑嘌呤不良反应主要是骨髓抑制、肝损害、胃肠道反应等，•剂量每日l～2mg／kg93系统性红斑狼疮较全面 •环孢素每日5mg／kg，分2次口服，服用3个月以后每月减少1mg／kg，至3mg／kg作维持治疗其主要不良反应为肾、肝损害，使用期间应予以监测在需用CTx的病例，由于血白细胞减少而暂不能使用者，亦可用本药暂时替代•4．吗替麦考酚酯(mycophenolatemofetil，MMF)其活性代谢物为霉酚酸酯剂量为每日1～2g／kg，分2次口服它对白细胞、肝肾功能影响小94系统性红斑狼疮较全面 系系统性性红斑斑狼狼疮雷公藤总甙•用法:20mg,tidp.o.病情控制后可减量或间歇疗法•一个月为一疗程•对本病有一定疗效•不良反应较大•性腺的抑制性腺的抑制•肝肝损害害•胃胃肠道反道反应•白白细胞减少胞减少95系统性红斑狼疮较全面 静脉注射大剂量免疫球蛋白•适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发全身性严重感染者•辅助治疗措施，对危重的难治性SLE有效•用法：每日0.4g/kg,静脉滴注，连用3－5天为一疗程96系统性红斑狼疮较全面 (四)控制并发症及对症治疗•根据病情选择治疗方案：•1．轻型以皮损和(或)关节痛为主，则可选用羟氯喹(或氯喹)，辅以非甾体类抗炎药。
治疗无效应早服激素，每日量为泼尼松O．5mg／kg•2．一般型有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿，宜用泼尼松，每日量为O．5～1mg／kg•3．狼疮肾炎见附：狼疮肾炎•4．NP—sLE甲泼尼龙冲击疗法和泼尼松每日1mg／kg，同时CIX冲击治疗，也可选用鞘内注射地塞米松10mg及甲氨蝶呤10mg，每周一次有抽搐者同时给抗癫痫药、降颅压等支持对症治疗•5．溶血性贫血或(和)血小板减少予甲泼尼龙冲击和泼尼松每日1mg／kg，根据病情加用IVIG•6．抗磷脂抗体综合征予抗血小板药及华法林•7．缓解期病情控制后，尚需接受长期维持治疗应使用不良反应最少的药物和用量最小有效剂量，以达到抑制疾病复发的目的，例如可每日晨服泼尼松5～10mg97系统性红斑狼疮较全面 红斑狼疮的一般治疗•心理治疗•急性活动期卧床休息，避免过劳•及早发现和治疗感染•避免使用可能诱发狼疮的药物•避免阳光暴晒和紫外线照射•缓解期才可作防疫注射98系统性红斑狼疮较全面 其他•(六)血浆置换•通过清除血浆中循环免疫复合物、游离的抗体、免疫球蛋白及补体成分，使血浆中抗体滴度减低，并改善网状内皮系统的吞噬功能，对于危重患者或经多种治疗无效的患者有迅速缓解病情的功效。
•99系统性红斑狼疮较全面 •(七)人造血干细胞移植•是通过异体或自体的造血干细胞植入受体内而获得造血和免疫功能重建的医疗手段其可能的作用机制如下：•①患者在免疫清除治疗后的免疫功能重建过程中，可以对自身抗原重新产生耐受；•②在免疫治疗过程中，对自身抗原反应的细胞克隆凋亡，达到新的免疫平衡，异常免疫反应减弱，自身抗体减少，有利于组织免疫损伤的修复多项研究已经证实，人造血干细胞移植可以使传统免疫抑制剂治疗无效的患者病情得以缓解，但移植后复发是自体干细胞移植的突出问题，其远期疗效尚待长期随访后确定100系统性红斑狼疮较全面 (八）生物制剂可以将目前治疗sLE的生物制剂分为以下几类：①改变细胞因子活化和调节；②抑制T细胞活化并诱导T细胞耐受、阻断T_B细胞相互作用；③作用于B细胞以减少B细胞产生抗ds-DNA抗体；④抑制补体活化目前用于临床和临床试验治疗SLE的药物主要有抗CD20单抗(利妥苷单抗，rituximab)和CTLA一4生物制剂的应用为SLE治疗尤其是难治性复发患者开辟了一条新途径然而，目前报道或研究多为小样本量，其在SLE治疗中的定位还需大规模、长期随访研究101系统性红斑狼疮较全面 影响狼疮预后的因素出现下列表现者预后不佳:•血肌酐已升高•高血压•心肌损害伴心功能不全•严重NP狼疮 1年年 10年年 5年年 20年年96% 75% 85% 68%狼狼疮的的存存活活率率102系统性红斑狼疮较全面 狼疮的死亡原因•肾功衰竭•脑损害•心力衰竭•感染:细菌、结核、真菌引起的肺、皮肤、泌尿道、脑和血液感染。
103系统性红斑狼疮较全面 总结•巩固新课•课后复习•预习新课•课堂评价104系统性红斑狼疮较全面 THE END !105系统性红斑狼疮较全面 。
