赴巴西、阿根廷卫生医疗体制考察报告.doc

赴巴西、阿根廷卫生医疗体制考察报告20**年1 月12日至22日，财政部卫生及妇幼保健体制考察团一行 6人，赴巴西和阿根廷，对两国医疗卫生、妇幼保健体制及财政管理等进行了考察在巴西期间，考察团拜会了联邦卫生部相关部门、巴西利亚州卫生厅、巴西利亚市卫生局、里约热内卢市卫生局，实地考察了里约热内卢、巴西利亚等城市不同层次的综合医院、妇幼医院，在阿根廷期间，考察团拜会了经济部预算局局长和该国卫生部主管妇幼保健的副国务秘书，实地考察了首都一家公立医院现将两国卫生体制有关情况及相关启示报告如下： 一、基本情况 巴西、阿根廷位于南美洲中南部，是拉美第一、第二大国，两国均为联邦制国家，分为联邦、州和市三级政府巴西与中国、印度和俄罗斯一并被国际社会称为"金砖四国"阿根廷也是南美州经济发展水平较高、在本地区和国际社会具有重要影响的国家巴西现有人口约1.9亿，幅员辽阔，地区之间的经济社会发展不平衡，居民收入和贫富差距较大因受上世纪 90 年代多次国际金融危机的冲击，巴西经济发展放缓近年来，经济有所恢复，但人均gdp 变化不大，维持在 3000 美元左右阿根廷现有人口 3843 万，曾有"发展中国家的发达国家"之称。

因特殊的地理历史原因，阿根廷的近13人口集中在首都布宜诺斯艾利斯市和布宜诺斯艾利斯省2001 年底爆发的经济和金融危机，导致社会动乱近些年，阿根廷经济有所复苏，但人均gdp 不足4000 美元 （一）巴西 1.医疗卫生体制 巴西 1988 年颁布的新宪法规定，健康是所有公民的权利和国家的责任，并决定建立"统一医疗体系"，以改变医疗卫生领域的不平等状况在该体系下，每一个巴西公民甚至在巴西境内的外国公民，不论种族、地区、宗教信仰和社会经济状况，人人都有权并平等地获得政府举办的公立医疗机构的治疗 巴西医疗卫生服务网络由两大子系统构成：一是"统一医疗体系"政府举办的医疗机构，包括社区卫生机构、小医院、大型医院，以及承担公共卫生的实验室、制药厂、血库、医疗科研机构这一体系大约覆盖了 75%的居民二是私立医院、诊所等补充卫生保健系统这两大体系中各个医疗卫生机构各自发挥着不同的作用： --社区卫生机构是"统一医疗体系"的基础巴西实行社区医院首诊制，病人必须先到所属地的社区医院初诊，如有必要，可逐级向上转诊社区卫生服务机构的主要职责和功能包括：一是门诊、急诊和首诊服务，承担常见病、多发病的治疗任务对老年人慢性疾病进行随访治疗和分发药品；二是转诊服务和临床观察。

对于病情较重的病人，及时报告给市转诊中心，由转诊中心安排上级医院就诊；三是公共卫生和预防保健服务，打接种和预防针，对一些重大传染病（如艾滋病、结核病等）进行随访治疗等；四是孕产妇和儿童保健服务；五是开展健康教育、疾病康复等 --公立医院是"统一医疗体系"的支柱公立医院主要职责和功能：一是接受社区或下级医院转诊病人，进行急诊急救服务以及进行脏器移植、肿瘤、心脏病、出生缺陷等大手术；二是承担国家医学科研任务公立大医院拥有大型医疗设备和设施等优势，承担着国家医学研究和临床实验任务；三是承担教学与进修任务巴西政府规定医学院学生毕业后，先到公立医院实习，做住院医生 --私立医院、诊所是公立医疗卫生体系的有效补充巴西居民一般通过购买商业医疗保险获得私立医院、诊所的服务巴西商业医疗保险制度大约覆盖 25-30%的巴西公民据私立医疗保险公司协会统计，大约有 4500-5000万人购买了各种形式的私人健康保险投保人多数是工业和服务业的雇员，由所在公司集体办理商业医疗保险有些家庭或个人也直接与保险公司签约获得私立医疗服务或同时享有双重保险保险公司按照投保人的投保额与私立医院签订合同，确定投保人的服务项目和费用。

考虑的因素包括：（1） 保险公司与医院签订合同的人数越多，单位价格越便宜；（2）不同年龄、性别的投保人价格不一，老年人和妇女的合同价格要高一些；（3）不同治疗手段、方法和服务内容价格不同，比如单项手术和病种费用，都要与保险公司具体协商 加强妇幼保健方面的措施 巴西十分重视疾病预防和妇幼保健一是加强妇女儿童的疾病预防控制为降低发病率、提高人口的健康素质，社区卫生服务站配备专职人员，按照巴西卫生部规定，对 0-10 岁儿童、11-19岁青少年、20 岁以上成年人和60岁以上老年人进行接种和打预防针，预防和控制传染病，对一些重大传染病（如艾滋病、结核病等）进行随访治疗等二是积极开展孕产妇和儿童保健服务，如孕产妇登记、产前检查、分娩和新生儿护理、产后访视等三是积极倡导妇幼健康计划如加大宣传，积极推行母乳计划、母乳银行，倡导自然生育等上述措施的实施，巴西妇幼健康取得了良好成绩，婴儿（1 岁以下）死亡率由1990 年的 48‰下降到2006年的19‰（我国由 1990 年的 37‰下降到2006 年的 20‰），5 岁以下儿童死亡率由1990年的57‰下降到2006年的 20‰（我国由1990年的46‰下降到2006年的24‰），1985-2001年孕产妇死亡率为16010 万（我国为5510万），201X 年下降到 11010万（我国为 4510 万）。

3.卫生筹资及管理政策 根据联邦宪法，联邦政府一般不直接提供卫生服务，负责制定全国卫生规划，承担初级卫生保健服务等"全国性公共产品"的主要责任，并通过转移支付支持各州卫生事业发展或一些项目的实施州政府负责举办少量医疗卫生机构，同样要通过转移支付支持市政府提供医疗保健服务多数公立医疗卫生机构由市政府负责举办 巴西实行以一般税收为基础的卫生筹资机制，筹资来源包括企业所得税、消费税、营业税以及部分人群交纳的社会保险税等根据法律，联邦政府要按 gdp 的1～2％安排医疗卫生费用，卫生预算增长速度不得低于 gdp的增长速度；州和市级政府卫生支出占财政支出的比重分别不低于 12%、15% 联邦政府主要通过三种方式向州和市进行转移支付：一种是按照一定标准，定期通过国家健康基金向州和市健康基金拨款；第二种是直接付款给卫生服务的提供者，包括公立医疗卫生机构和签订特殊合同的私立机构；第三种是就某些特殊项目与州、市属机构或私立医疗机构等订立特别合同，按合同支付款项 总体来看，巴西联邦政府卫生支出占全国政府卫生支出的一半以上，市级卫生支出比重高于州级卫生支出但是，因地区间经济发展水平的巨大差异，有很多州、市的政府卫生支出没有达到法定比例。

巴西对公立医疗机构实行国家预算管理体制各个公立医疗卫生机构并不具备独立法人地位，也不是一个独立核算单位，所有费用由政府安排预算其医、技、护人员均是政府卫生部门的雇员，工资福利等由政府卫生部门负责，与提供的服务量没有直接关系公立医疗卫生机构的日常运营维护及药品、耗材等经费，由政府根据医院提供的服务人口、服务量等因素，按照类似于按病种付费的方式核定，并按期拨付公立医疗卫生机构的药品耗材等由卫生部门组织集中招标采购，根据需要分别配送各公立医疗卫生机构政府安排的各项卫生支出，要按照严格的预算编制审核、执行监督程序，对社会公开，向议会报告，接受社会公众监督政府安排的专项卫生支出，在立项初期要进行评估，执行期间和执行期末要进行绩效考评 （二）阿根廷 1.医疗卫生体制 阿根廷有 23 个省和一个联邦直辖市，85%的人口居住在城市，其中超过13的人口（1400万）居住首都布宜诺斯艾利斯地区，医疗机构也相对集中在该地区阿根廷医疗卫生体制由三个部分组成： 一是公立医疗服务系统与巴西一样，公立医疗服务体系由各级政府举办，覆盖了阿根廷大部分人口，主要是低收入人群居民到公立医疗服务系统，可享受就诊、检查、化验等服务，个别地区门诊需要收取5 比索挂号费，但贫困人群可以不交。

阿根廷药品主要采取市场化提供方式，医院负责开处方，患者凭处方自由选择到药店购买，政府原则上不提供药品但住院治疗过程中，医院可提供一些用于急诊或急救的药品和材料此外，阿根廷还建立了社会救助机制为了向弱势人群提供医疗援助，政府在全国各地设立了"药品银行"病人只要出具医疗机构的处方和税务部门的低收入证明，就可以从当地的"药品银行"获得药品，从而保证了穷人的基本用药阿根廷每年用于"药品银行"的支出约为1.1 亿美元，全国平均每年有3.5 万人从中受益 二是工会医疗服务系统1970 年阿根廷议会通过的法律规定，所有参加工作的人必须向本行业的社会保险组织缴纳工资税，企业和行政机构也要为每个人缴纳相应的工资税 由于历史的原因，行业工会有相当大的权力，为了维护职工的利益，行业工会通常举办医院，为会员提供医疗服务，工会系统医院约占30%、覆盖了 1200 万人口在职职工将收入的 17%左右，向行业工会缴纳失业、养老和医疗保险，工会系统医院向在职职工及其家属提供医疗服务到工会医院看病，门诊药费自己出一半，住院时医药费全免该社会保险组织具有强制性，按照行业和部门设置并实行单独管理，仅为其参保人员及其家庭成员提供医疗保健服务。

三是私立医疗服务系统私立医院目标客户是高收入群体，覆盖了阿根廷15%的人口，约540 万人阿根廷私人医疗系统主要是通过私人保险公司和私立医院之间的合同实现由于私立医疗机构就医环境、医疗服务都比较好，一般收入水平较高的人都会选择私立医疗机构 阿根廷公立医疗系统、工会医疗系统和私人医疗系统相互独立在急诊或急救情况下，一般首先往公立医疗系统送，然后再根据实际情况转到其他医院 加强妇幼保健的政策措施 阿根廷政府十分重视妇幼保健工作，不断加大妇幼保健的投入力度，支持国家母婴计划、牛奶、特殊药品供给计划和生育健康指导计划等一系列保障儿童健康的政策措施的实施，不断提高妇幼保健水平一是实施妇幼保健项目阿根廷卫生部201X年安排妇幼保健的支出从2006 年的1.64 亿比索增加到 3.51亿比索，增长了一倍多201X 年，通过妇幼保健项目的实施，向妇女儿童提供牛奶10670 吨，提供会诊及药品169 万次，先天性疾病预防 148 万人次，完成先天性心脏病就诊经济援助 696人，母婴基本保险的经济援助使93万人受益据经济部预算局介绍，201X 年在妇幼保健的投入将增加到 5.03 亿比索，约占卫生部201X年预算的17.13%。

二是重视艾滋病和其他性病的防治阿根廷卫生部201X 年安排艾滋病和其他性别防治项目的支出从2006年的1.23亿比索增加到1.55亿比索，增长了 26%通过该项目，共有7万医疗人员参与过医疗救助，完成病毒研究化验 5万次，完成血清鉴定 336万次，发放避孕套2618万个，发放艾滋病宣传材料450万份据阿根廷经济部预算局介绍，201X 年在艾滋病和其他性病的防治投入将进一步加大，达到45 亿比索，约占卫生部201X年预算的8.33% 上述政策的实施，使阿根廷在妇幼保健方面取得了巨大成就据统计，婴儿（1 岁以下）死亡率由 1990 年的 24‰下降到 2006 年的14‰，5岁以下儿童死亡率由 1990 年的 28‰下降到 2006 年的 17‰但是，阿根廷孕产妇死亡率有所上升，1985-2001年孕产妇死亡率为4110万，201X年上升到7710万， 3.卫生筹资及管理政策 从卫生总费用分析看，2016 年，阿根廷卫生总费用占gdp 的9.6%，人均卫生总费用1274美元政府医疗卫生支出占卫生总费用的比例为 45.3%、社会保险和私人医疗卫生费用占卫生总费用的比例为54.7% 从政府卫生支出占gdp 的比重看，阿根廷政府卫生支出占gdp 的比重近年来变化不大，基本上在4.5%上下波动，2000-2006年政府卫生支出占gdp 的比重分别为4.96%、5.11%、4.47%、4.34%、4.5%、 4.58%。

阿根廷的财政体制分为中央政府、省政府和市政府三级财政各级财政相对独立，都有各自的财政收入来源和支出项目中央、省和市级政府均举办卫生医疗机构。