贫困孕产妇救助申请表及贫困孕产妇产前检查基本服务项目告知书.doc

附件1:龙岗区贫困孕产妇救助资金申请表编号：孕产妇 姓名年龄民 族职 业末次 月经来深居 住时间户口所在地：丈夫 姓名职业家庭年 收入家庭人数子女 数女男家庭经济 来 源家庭成员 职 业现住址申请救助理由：申请人签名： 年 月 日妇幼人员或产科主任调查情况：调查人签名： 年 月 日医院医务科认定意见：签名盖章： 年 月 日院长意见签名： 年 月 日区卫生局审批结果：签名盖章： 年 月 日附件2：贫困孕产妇产前检查基本服务项目告知书为了保障母婴安全,减少母婴伤害，帮助贫困孕产妇及时、安全进行住院分娩，根 据深圳市卫生局《关于设置贫困孕产妇产前检查和低收费住院分娩基本服务项目的通 知》要求，本着母婴安全、精选服务项目、缩短住院天数、医院适当让利和个人承担 相结合的基本原则，特提供以下产前检查基本服务：一、产前检查基本服务项目：第一次 孕早期：包括妇科检查、血常规、白带常规、尿常规、肝功能二项、梅 毒筛查、HIV抗体筛查、地贫筛查、建立深圳市母子保健手册、健康咨询第二次 孕20-28周：包括产科检查常规、B超第三次 孕32-34周：包括产科检查常规、尿常规、心电图、指导孕妇自测胎动第四次孕36-38周：包括产科检查常规、尿常规。

第五次孕38-40周：包括产前检查常规、尿常规、胎心监护三、收费：1、 按规定的检查项目收费标准进行收费，贫困孕产妇从早孕建卡开始应该完成5 次基本检查，费用共500元，其中救助额定金额300元，贫困孕产妇个人承担200元2、 孕产妇经高危筛查有合并症、并发症时，应按《深圳市孕产妇系统保健分级 管理办法》及《深圳市急危重症孕产妇会诊转诊制度》执行，并按有关检查或诊治项 目的收费标准收费3、 因接受基本服务检查项目而未能发现原有疾病造成不良后果，则由申请人负 责本人已详细阅读并理解以上内容，要求接受产前检查和住院分娩基本项目服务产妇：丈夫或家属： 年 月曰附件3:贫困孕产妇低收费住院分娩基本服务项目告知书为了保障母婴安全，减少母婴伤害，帮助贫困孕产妇及时、安全进行住 院分娩，根据深圳市卫生局《关于设置贫困孕产妇产前检查和低收费住院 分娩基本服务项目的通知》要求，本着母婴安全、精选服务项目、缩短住 院天数、医院适当让利和个人承担相结合的基本原则，特提供以下低收费住院分娩服务:住院分娩基本服务项目1、入院标准：具有明显临产征兆2、顺产分娩后无异常情况，住院观察24-72小时出院难产及剖宫产住院3-5天无异常情况出院。

3、 顺产基本服务项目：常规检查（包括血常规、血型、尿常规、肝 功能二项、肾功能二项、梅毒筛查、HIV抗体筛查、胎心监护、B超、心 电图）、顺产接生、分娩后常规使用催产素，新生儿体检、乙肝疫苗注射、 卡介苗接种、新生儿疾病筛查、出具新生儿出生医学证明4、 难产及剖宫产基本服务项目：常规检查（包括血常规2次、血型、 尿常规、凝血四项、肝功能三项、肾功能二项、胎心监护、B超、心电图）、 手术及麻醉所有费用，术后常规使用催产素、青霉素（青霉素过敏者使用 林可霉素）、甲硝哇等基本药物，新生儿体检、乙肝疫苗注射、卡介苗接 种、新生儿疾病筛查、出具新生儿出生医学证明二、收费1、 按规定的检查项目的收费标准收费，①单胎顺产额定费用为2000 元，其中救助金额1200元，贫困孕产妇个人承担800元②阴道难 产（产钳、胎头吸引）额定费用2600元，其中救助金额1400元， 贫困孕产妇个人承担1200元③剖宫产额定费用为3200元，其中 救助金额1700元，贫困孕产妇个人承担1500元2、 孕产妇经高危筛查有合并症、并发症或产时、产后、新生儿出生后出现异常时，应按《深圳市孕产妇系统保健分级管理办法》及《深圳市 急危重症孕产妇会诊转诊制度》执行，并按有关检查或诊治项目的收费标 准收费。

3、因接受基本服务检查项目而未能发现原有疾病造成不良后果，则 由申请人负责本人已详细阅读并理解以上内容,要求接受产前检查和住院分娩基本项目服务产妇：年 月曰丈夫或家属:医师：年 月曰附件4：孕产妇申请贫困救助步骤领取贫救助资金申请表（妇保科、妇产科门诊、社康中心）填写申请表交医院复核（医务科）、主管院长审批，医院备案孕妇持申请表到医院产前检查及住院分娩I登记、上报区卫生局审核。