内科学课件：18肾小球疾病.ppt

肾小球疾病  概述 肾小球疾病系指一组以血尿、蛋白尿、水肿与高血压为主要临床表现的肾疾病但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病分为原发性、继发性和遗传性肾小球疾病发病机制•免疫反应免疫反应： 1、体液免疫：⑴循环免疫复合物沉积 ⑵原位免疫复合物形成 2、细胞免疫•炎症反应炎症反应： 1、炎症细胞：⑴单核细胞、粒细胞及血小板 ⑵肾小球固有细胞 2、炎症介质•非免疫因素肾损伤非免疫因素肾损伤：高血压、高血脂、蛋白尿 原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的临床分型急性肾小球肾炎 ( acute glomerulonephritis ) 急进性肾小球肾炎 (rapidly progressive glomerulonephritis ) 慢性肾小球肾炎 (chronic glomerulonephritis)隐匿性肾小球肾炎(无症状性血尿和/或蛋白尿) ( latent glomerulonephritis)肾病综合征 ( nephrotic syndrome)原发性肾小球疾病的病理分类•轻微肾小球病变•局灶性节段性病变•弥漫性肾小球肾炎 膜性肾病 增生性肾炎 硬化性肾小球肾炎•未分类的肾小球肾炎系膜增生性毛细血管内增生性系膜毛细血管性新月体性和坏死性急性肾小球肾炎 定义 急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis ，简称急性肾炎)是一组以急性肾炎综合征为主要临床表现，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及一过性肾功能不全为特征的肾小球疾病，常称为急性肾炎综合征。

多种病原微生物如细菌、病毒及寄生虫等均可致病，但大多数为链球菌感染后肾小球肾炎  病因和发病机制 •急性链球菌感染后肾小球肾炎（ post 一 streptococcal glomerulonephritis PSGN ）•多为 β 溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常为 A 组链球菌中的Ⅻ型）感染后所致常在上呼吸道感染、皮肤感染、猩红热等链球菌感染后发生易感人群为酗酒、药瘾者、先天性心脏病患者等 致病性菌株（抗原） 刺激机体产生抗体 抗原抗体复合物（可溶性） 沉积于肾小球基底膜 激活补体 免疫炎症反应 免疫炎症反应 弥漫性肾小球炎症病变内皮细胞增殖及肿胀 肾小球基底膜破坏系膜细胞增殖、白细胞浸润 血尿、蛋白尿毛细血管腔狭窄、闭塞 少尿、无尿 肾小球滤过率 氮质血症钠、水潴留，血容量扩张 水肿、高血压、循环充血病理变化呈弥漫性毛细血管内增生性肾炎肉眼光镜电镜免疫荧光LM：内皮细胞，系膜细胞弥漫增生，伴中性粒细胞浸润IF：上皮下IgG，C3免疫复 合物沉积EM：上皮下大块驼峰样免疫 复合物沉积典型症状•1.尿液改变尿液改变 多数病人有肾小球源性血尿，2/3的病人表现为镜下血尿，半数病人为肉眼血尿。

血尿常伴有轻、中度的蛋白尿，少数病人表现为肾病综合征水平的蛋白尿尿量减少者常见，但无尿很少发生，若持续出现，则提示可能发生了新月体肾炎或急性肾衰竭 •2.高血压高血压 75 ％以上患者会出现高血压，一般为轻、中度其主要原因是水钠瀦留，经利尿治疗后可很快恢复正常，约半数患者需要降压治疗只有少数病人由于血压过高而出现高血压脑病 •3.水肿水肿 90 % PSGN 患者可发生水肿，常为多数病人就诊的首发原因水肿的原因是水钠瀦留典型表现为晨起时颜面浮肿或伴有双下肢水肿，严重者可伴有腹水和全身水肿急性 PSGN 的水肿和高血压均随利尿后好转，通常1-2周内消失 并发症•心力衰竭心力衰竭：以左心衰为主，主要系水钠潴留引起•高血压脑病高血压脑病：肾脏本身疾病常被掩盖•急性肾衰竭急性肾衰竭：多数因少尿出现轻、中度氮质血症，尿量增多后可逐渐恢复，仅少数发展成肾衰竭 实验室检查 •1.尿液检查尿液检查 几乎所有病人都有镜下血尿或肉眼血尿尿中红细胞多为畸形红细胞此外，尿沉渣还可见白细胞、小管上皮细胞，并可有红细胞管型、颗粒管型患者常有蛋白尿，半数患者蛋白尿少于 500mg / d 。

血尿和蛋白尿会持续数月，常于 l 年内恢复若蛋白尿持续异常提示患者为慢性增生性肾炎 •2.血液检查血液检查（1）血常规检查 可有轻度贫血，常与水钠瀦留、血液稀释有关白细胞计数可正常或升高，血沉在急性期常加快 （2）肾功能检查 在 PSGN的急性期，肾小球滤过率（ GFR ）有所下降，表现为一过性氮质血症由于合并了水钠瀦留，血肌酐水平很少会超过正常上限肾小管功能常不受影响，浓缩功能多正常血容量过多的病人，血浆白蛋白可因血液稀释而轻度下降  ( 3 )抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素 O O 抗体抗体 有咽部感染的患者中， 90 % ASO 滴度会大于 200U 在诊断价值上， ASO滴度的逐渐上升比单纯的滴度高水平更有意义在上呼吸道感染的患者中 2 / 3 会有 ASO滴度上升ASO 滴度上升两倍以上，高度提示近期有链球菌感染（4）免疫学检查免疫学检查 动态观察 C3 的变化对诊断 PSGN 非常重要疾病早期，补体C3 和 CH50下降， 8 周内逐渐恢复到正常水平，是PSGN的重要特征血浆中可溶性补体终末产物 C5b - 9 在急性期上升，随疾病恢复逐渐恢复正常。

若患者有持续的低补体血症常提示其他疾病的存在，如膜增生性肾小球肾炎、狼疮性肾炎或先天性低补体血症等诊断•急性肾炎综合征表现：链球菌感染后1~3周发生血尿、蛋白尿、水肿及高血压，或兼有一过性氮质血症•血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻到完全恢复正常•若肾小球滤过率进行性下降或病情于2个月尚未好转者应及时作肾活检，以明确诊断鉴别诊断•其他病原体感染后肾炎•其他类型的肾小球肾炎 IgA及非IgA系膜增殖性肾炎 急进性肾炎 慢性肾炎急性发作•全身性疾病肾损害 系统性红斑狼疮 过敏性紫癜  治疗 以休息和对症治疗为主，同时，纠正各种病理生理改变，防治并发症和保护肾功能，以利于其自然病程的恢复 •一般治疗一般治疗 休息 饮食——钠、蛋白、水分•治疗感染灶治疗感染灶 青霉素 扁桃体切除•对症治疗对症治疗 利尿：氢氯噻嗪、呋塞米 降低血压：ACEI/ARB/CCB/Β受体阻滞剂 硝普钠、甘露醇 治疗并发症预防•增强机体防御能力，预防感染•冬春季防止受冻，预防呼吸道感染和猩红热等•积极及早治疗反复发生的咽炎、扁桃体炎•2-3周内密切观察尿液变化•及时治疗急进性肾小球肾炎 定义 急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis,简称急进性肾炎）指病指病情发展急骤，由蛋白尿、血尿迅速发展为无情发展急骤，由蛋白尿、血尿迅速发展为无尿或少尿型肾衰竭的一组肾小球疾病。

病理尿或少尿型肾衰竭的一组肾小球疾病病理类型为新月体肾炎的一组疾病类型为新月体肾炎的一组疾病 病因和发病机制RPGNRPGN的病因分类的病因分类的病因分类的病因分类 原发性原发性原发性原发性 继发性继发性继发性继发性抗抗抗抗肾小球基底膜抗体型肾小球基底膜抗体型肾小球基底膜抗体型肾小球基底膜抗体型 其他原发性肾小球其他原发性肾小球其他原发性肾小球其他原发性肾小球疾病疾病疾病疾病免疫复合物型免疫复合物型免疫复合物型免疫复合物型 系统性疾病系统性疾病系统性疾病系统性疾病非免疫复合物型非免疫复合物型非免疫复合物型非免疫复合物型 感染性疾病感染性疾病感染性疾病感染性疾病RPGNRPGN的发病机制：的发病机制：的发病机制：的发病机制：I I型型型型（抗肾小球基底膜抗体型）（抗肾小球基底膜抗体型）（抗肾小球基底膜抗体型）（抗肾小球基底膜抗体型）• •血液循环：游离抗肾小球基底膜抗体（血液循环：游离抗肾小球基底膜抗体（血液循环：游离抗肾小球基底膜抗体（血液循环：游离抗肾小球基底膜抗体（IgGIgG）））） + +• •肾小球：肾小球：肾小球：肾小球： 肾小球肾小球肾小球肾小球基底膜抗原基底膜抗原基底膜抗原基底膜抗原 原位免疫复合物原位免疫复合物原位免疫复合物原位免疫复合物 + + 活化活化活化活化补体（补体（补体（补体（C3C3）））） 急进急进急进急进性肾炎性肾炎性肾炎性肾炎RPGNRPGN的发病机制：的发病机制：的发病机制：的发病机制：II II型型型型（免疫复合物型）（免疫复合物型）（免疫复合物型）（免疫复合物型）• •血液循环：循环免疫复合物（抗体血液循环：循环免疫复合物（抗体血液循环：循环免疫复合物（抗体血液循环：循环免疫复合物（抗体+ +抗原）抗原）抗原）抗原）• •肾小球：肾小球：肾小球：肾小球： 系膜区或内皮下沉积系膜区或内皮下沉积系膜区或内皮下沉积系膜区或内皮下沉积 活化活化活化活化补体（补体（补体（补体（C3C3）））） 急进急进急进急进性肾炎性肾炎性肾炎性肾炎免疫复合物致肾小球损伤机制模式图 A B A BA：原位免疫复合物在肾小球局部形成，在局部发生免疫反应B：免疫复合物在循环系统中形成，在局部堆积发生免疫反应RPGNRPGN的发病机制：的发病机制：的发病机制：的发病机制：IIIIII型型型型（非免疫复合物型）（非免疫复合物型）（非免疫复合物型）（非免疫复合物型）• •血液循环：抗中性粒细胞胞浆抗体（血液循环：抗中性粒细胞胞浆抗体（血液循环：抗中性粒细胞胞浆抗体（血液循环：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAANCA）））） + +• •肾小球：肾小球：肾小球：肾小球： 毛细血管内皮细胞表面抗原毛细血管内皮细胞表面抗原毛细血管内皮细胞表面抗原毛细血管内皮细胞表面抗原 超氧化物超氧化物超氧化物超氧化物、蛋白酶、蛋白酶、蛋白酶、蛋白酶 急进急进急进急进性肾炎性肾炎性肾炎性肾炎病理病理特征病理特征病理特征病理特征：：：：大量新月体形成大量新月体形成大量新月体形成大量新月体形成。

• • 新月体新月体新月体新月体：肾小球囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，病：肾小球囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，病：肾小球囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，病：肾小球囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，病 理理理理切片上似新月状切片上似新月状切片上似新月状切片上似新月状• • 新月体肾炎新月体肾炎新月体肾炎新月体肾炎：新月体面积：新月体面积：新月体面积：新月体面积> >肾小囊肾小囊肾小囊肾小囊50%50%、受累肾小、受累肾小、受累肾小、受累肾小 球数量球数量球数量球数量>50%>50%• •新月体组织学改变：细胞性新月体组织学改变：细胞性新月体组织学改变：细胞性新月体组织学改变：细胞性 细胞纤维性细胞纤维性细胞纤维性细胞纤维性 纤纤纤纤维性维性维性维性 正常正常肾小球肾小球 新月体新月体 •光镜：新月体的组织学光镜：新月体的组织学光镜：新月体的组织学光镜：新月体的组织学变化变化变化变化 细胞细胞细胞细胞性性性性 细胞细胞细胞细胞纤维性纤维性纤维性纤维性 纤维纤维纤维纤维性性性性•免疫荧光免疫荧光 I I型：型：型：型： 呈线条状呈线条状呈线条状呈线条状 沿肾小球基底沿肾小球基底沿肾小球基底沿肾小球基底 膜膜膜膜分布分布分布分布。

II II型：型：型：型： 呈呈呈呈颗粒状沉积颗粒状沉积颗粒状沉积颗粒状沉积于系膜区和毛细血于系膜区和毛细血于系膜区和毛细血于系膜区和毛细血管壁•电镜电镜 II II型：系膜区和内皮下可见电子致密物型：系膜区和内皮下可见电子致密物型：系膜区和内皮下可见电子致密物型：系膜区和内皮下可见电子致密物沉积沉积沉积沉积 I I、、、、IIIIII型：无电子致密物型：无电子致密物型：无电子致密物型：无电子致密物沉积沉积沉积沉积临床表现1.I1.I型好发型好发于中青年于中青年，，IIII型好发于青少年，型好发于青少年，IIIIII型型多见于中老年。

多见于中老年2 2. .前驱症状不明显，起病急、进展快前驱症状不明显，起病急、进展快3.3.急性肾炎综合征为主，少有肾病综合征急性肾炎综合征为主，少有肾病综合征，持续，持续进展致肾功能衰竭进展致肾功能衰竭4.III4.III型多伴有发热、乏力、消瘦、型多伴有发热、乏力、消瘦、关节痛或关节痛或咯咯血等 实验室检查1 1. .血尿、蛋白尿，贫血、肾功能减退血尿、蛋白尿，贫血、肾功能减退2.I 2.I 型：型：抗肾小球基底膜（抗肾小球基底膜（GBMGBM）抗体（）抗体（+ +））3.II 3.II 型：循环型：循环免疫复合物（免疫复合物（+ +），冷球蛋白），冷球蛋白(+)(+) C3 C3降低4.III 4.III 型：型：ANCAANCA（（+ +））5.B5.B超：双肾增大超：双肾增大6.6.肾活检：新月体肾炎、免疫学改变肾活检：新月体肾炎、免疫学改变三型三型RPGNRPGN的鉴别要点的鉴别要点 I I 型型型型 II II 型型型型 III III 型型型型免疫荧光免疫荧光免疫荧光免疫荧光 沿沿沿沿GBMGBM线条状沉积线条状沉积线条状沉积线条状沉积 系膜区及内皮下颗粒系膜区及内皮下颗粒系膜区及内皮下颗粒系膜区及内皮下颗粒 阴性阴性阴性阴性或微量或微量或微量或微量沉积沉积沉积沉积 状状状状沉沉沉沉积积积积电镜特点电镜特点电镜特点电镜特点 无无无无电子致密物沉积电子致密物沉积电子致密物沉积电子致密物沉积 广泛广泛广泛广泛电子致密物沉积电子致密物沉积电子致密物沉积电子致密物沉积 无无无无电子致密电子致密电子致密电子致密物沉积物沉积物沉积物沉积临床特点临床特点临床特点临床特点 多见于青年多见于青年多见于青年多见于青年 肾病肾病肾病肾病综合征多见，可综合征多见，可综合征多见，可综合征多见，可 多多多多见见见见于中老年，全于中老年，全于中老年，全于中老年，全 贫血突出贫血突出贫血突出贫血突出 有有有有感染感染感染感染前驱症状前驱症状前驱症状前驱症状 身身身身症状症状症状症状重重重重 检验特点检验特点检验特点检验特点 抗抗抗抗GBMGBM（（（（+ +）））） CICCIC（（（（+ +）、冷球蛋白）、冷球蛋白）、冷球蛋白）、冷球蛋白 ANCAANCA（（（（+ +）））） 血血血血症、低症、低症、低症、低补体血补体血补体血补体血症症症症诊断和鉴别诊断•诊断诊断1.1.急性急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化，肾炎综合征伴肾功能急剧恶化，2.2.肾活检肾活检示示新月体肾炎新月体肾炎，，3.3.除外除外其他原发肾小球疾病和系统性疾病。

其他原发肾小球疾病和系统性疾病4.4.通过通过血清免疫学和免疫病理学结果血清免疫学和免疫病理学结果进一步进一步 分分型诊断和鉴别诊断•鉴别诊断鉴别诊断————非肾小球疾病非肾小球疾病 急性肾小管坏死急性肾小管坏死急性肾小管坏死急性肾小管坏死 急性急性急性急性过敏性过敏性过敏性过敏性 尿路梗阻尿路梗阻尿路梗阻尿路梗阻 间质性肾炎间质性肾炎间质性肾炎间质性肾炎 诱发诱发诱发诱发因素因素因素因素 有效有效有效有效循环血容量减循环血容量减循环血容量减循环血容量减 药物药物药物药物过敏过敏过敏过敏史史史史 尿路尿路尿路尿路结石，结石，结石，结石， 少少少少，肾毒性药物，肾毒性药物，肾毒性药物，肾毒性药物 前列腺肥大前列腺肥大前列腺肥大前列腺肥大 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤。

临床特点临床特点临床特点临床特点 低血容量症低血容量症低血容量症低血容量症状体征状体征状体征状体征 过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应，小管，小管，小管，小管 突发突发突发突发无尿，无尿，无尿，无尿，影影影影 肾小管肾小管肾小管肾小管损害为主损害为主损害为主损害为主 间质间质间质间质损害为主，损害为主，损害为主，损害为主， 象象象象学示尿路梗学示尿路梗学示尿路梗学示尿路梗 无急性肾炎无急性肾炎无急性肾炎无急性肾炎综合征综合征综合征综合征 血血血血和尿嗜酸性粒和尿嗜酸性粒和尿嗜酸性粒和尿嗜酸性粒 阻阻阻阻。

无急性肾无急性肾无急性肾无急性肾 细胞细胞细胞细胞增加增加增加增加 炎综合征炎综合征炎综合征炎综合征诊断和鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断————其他肾小球疾病其他肾小球疾病 继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病 原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病临床特点临床特点临床特点临床特点 多系统损害、皮疹多系统损害、皮疹多系统损害、皮疹多系统损害、皮疹 无系统损害无系统损害无系统损害无系统损害 特征年龄性别特征特征年龄性别特征特征年龄性别特征特征年龄性别特征 检验特点检验特点检验特点检验特点 特异性自身抗体特异性自身抗体特异性自身抗体特异性自身抗体 （（（（————））））病理特点病理特点病理特点病理特点 免疫病理特征免疫病理特征免疫病理特征免疫病理特征 系膜细胞或内皮细系膜细胞或内皮细系膜细胞或内皮细系膜细胞或内皮细 胞增生，免疫病理胞增生，免疫病理胞增生，免疫病理胞增生，免疫病理 特征。

特征 治疗•治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则：尽快明确病因及免疫病理诊断，：尽快明确病因及免疫病理诊断， 早期早期实施治疗实施治疗 I I型：血浆置换型：血浆置换 II II、、IIIIII型：甲泼尼龙冲击型：甲泼尼龙冲击•肾上腺皮质激素与免疫抑制剂：肾上腺皮质激素与免疫抑制剂： 甲甲强龙强龙+ +环磷酰胺环磷酰胺：主要用于：主要用于IIII、、IIIIII型 通过通过抗炎和免疫抑制达到缓解病情的目的抗炎和免疫抑制达到缓解病情的目的 甲甲强强龙龙0.5-0.5-1g 1g / / 天天××3 3必要时7 7天后重复天后重复，， <3 <3疗程 环环磷酰胺磷酰胺1g / 1g / 月，连续月，连续6 6个月•血浆置换血浆置换血浆置换血浆置换：主要用于：主要用于I I型 通过通过清除自身免疫成分达到缓解病情的目的清除自身免疫成分达到缓解病情的目的 用用等量正常人血浆置换患者血浆，等量正常人血浆置换患者血浆，2L/2L/次，每日或次，每日或隔日隔日1 1次，共约次，共约1010次左右。

次左右•四联疗法： 激素、免疫抑制剂、抗凝剂、抗血小板聚集药四药并用 激素、免疫抑制剂用法同前 抗凝：肝素、华法林 抗血小板聚集：双嘧达莫400-600mg/d 用药过程中应注意抗凝剂致出血的不良反应•透析疗法与肾移植：透析疗法与肾移植：透析疗法与肾移植：透析疗法与肾移植： 1.1.急性肾衰竭过程中：急性肾衰竭过程中：Cr>530umol/LCr>530umol/L（（≥≥6mg/dl6mg/dl），），K>6.5mmol/LK>6.5mmol/L，水中毒，心衰，应尽快透析水中毒，心衰，应尽快透析 2. 2.经上述方法肾功能仍无法恢复，病情稳经上述方法肾功能仍无法恢复，病情稳定定6-126-12月，血清抗月，血清抗GBMGBM抗体阴性者可考虑肾抗体阴性者可考虑肾移植慢性肾小球肾炎定义 是指一组由多种病因引起原发于肾小球的免疫性疾病临床特点是病程长，呈缓慢进行性，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退病因和发病机制 目前绝大多数慢性肾炎病因不明确1、免疫炎症损伤 A、免疫复合物沉积 体液、细胞免疫失常 B、“旁路途径”激活补体 肾小球 C、细胞免疫功能失调 肾实质性高血压 硬化 2、非免疫机制 A、高血压肾小动脉硬化 B、大量蛋白尿 C、高脂血症 病 理 双肾弥漫性受累的肾小球病变，包括： IgA肾病系膜增生性肾炎 肾小球硬化膜增生性肾炎 肾小管萎缩 终末期固局灶节段增生性肾炎 肾间质纤维化 缩肾膜性肾病局灶或弥漫性肾小球硬化 临床表现•慢性肾炎： 1.急性肾炎迁延不愈，病程超过1年； 2.有急性肾炎病史，临床症状已缓解1-2年，病理变化仍进展； 3.无急性肾炎病史，一开始就表现为慢性肾炎。

1、水肿水肿 基本病理：水钠潴留（1）肾病性水肿 A、大量蛋白尿→低蛋白血症，血浆胶体渗透压↓ B、有效血容量↓→肾素-血管紧张素-醛固酮活性↑ 抗利尿激素↑ 水肿从下肢开始，组织间隙蛋白含量低，﹤1g/L（2）肾炎性水肿 A、肾小球滤过率↓肾小管重吸收正常→球管失衡 B、有效血容量↑ →肾素-血管紧张素-醛固酮活性↓ 抗利尿激素↓ 水肿从眼睑、颜面开始，组织间隙蛋白含量高，10g/L 2、高血压高血压 A：钠、水潴留 → 容量依赖型高血压 以收缩压↑为主 B：肾素分泌增多→ 肾素依赖型高血压 以舒张压↑为主 C：肾内降压物质减少3.肾功能不全•首先出现肾小球功能损害，表现为肌酐、尿素氮升高，内生肌酐清除率下降；•继之出现肾小管功能不全，如尿浓缩功能减退；•已有肾功能不全的病人可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而使肾功能急剧恶化及时去除这些诱因后肾功能可有一定恢复4.全身症状•头昏、乏力、食欲减退、精神差以及失眠、健忘等5.尿常规异常•蛋白尿 尿蛋白定量1-3g/d 若尿蛋白定量＞3、5g/d ，称大量蛋白尿多见于肾病综合征•血尿•管型尿•尿比重：<1.020 诊断 1、病史 2、临床表现 3、尿检等 4、肾穿刺鉴别诊断1、慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 A：多见于女性，常有尿路感染病史 B：临床上有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症 C：尿沉渣以白细胞为主、尿细菌培养阳性 D：肾功能损害多以肾小管损害为主 E：肾盂造影和B超检查有两侧肾脏损害不对称 2、原发性高血压继发肾损害慢性肾炎慢性肾炎原发性高血压肾损害原发性高血压肾损害年龄年龄多发生在青壮年多发生在青壮年多在多在40岁以上岁以上病史病史蛋白尿在先或高血压与肾脏蛋白尿在先或高血压与肾脏损害同时出现损害同时出现长期持续高血压在先，肾脏损害长期持续高血压在先，肾脏损害出现较晚出现较晚尿检尿检尿蛋白较多，可有持续性血尿蛋白较多，可有持续性血尿和红细胞管型尿和红细胞管型尿蛋白较少，血尿不明显尿蛋白较少，血尿不明显肾功能肾功能肾小球功能损害较早，较严肾小球功能损害较早，较严重重肾小管功能损害较早肾小管功能损害较早贫血贫血重重轻轻低蛋白血症低蛋白血症明显明显不明显不明显眼底眼底苍白苍白动静脉压迹、渗出、出血动静脉压迹、渗出、出血心脑并发症心脑并发症无无有有3.急性肾小球肾炎慢性肾炎急性发作慢性肾炎急性发作急性肾炎急性肾炎潜伏期潜伏期较短，数小时至数日较短，数小时至数日1 1〜〜3 3周周血清血清C C3 31 1、始终正常：系膜增生性肾炎、始终正常：系膜增生性肾炎 2 2、持续降低，起病、持续降低，起病8 8周后不恢复：大周后不恢复：大部分的系膜毛细血管性肾炎部分的系膜毛细血管性肾炎病初下降，病初下降，8 8周内恢复周内恢复正常正常临床过程临床过程反复发作，慢性进展反复发作，慢性进展有自限性有自限性B B超超双肾不增大或缩小双肾不增大或缩小双肾不缩小或增大双肾不缩小或增大病理病理系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎炎毛细血管内增生性肾毛细血管内增生性肾炎炎治疗 治疗目的： A：保护肾功能 B：预防并发症 C：延缓病情发展  •一般治疗一般治疗 A：控制蛋白总量 B：多优质蛋白（蛋、奶、瘦肉） 少植物蛋白（豆类） C：高能量（糖、植物油） 低磷食物（动物内脏、骨髓） 适量维生素（蔬菜、水果）、微量元素 D：水肿时限盐或禁盐控制高血压•目标：<130/80mmHg，蛋白尿≥1g/d者，血压应<125/75mmHg1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或其受体抑制剂 贝那普利（洛丁新） 10mg qd 缬沙坦（代文） 50mg qd 2、钙离子阻滞剂 氨氯地平（络活喜）5mg qd 3、β受体阻滞剂 倍他洛克 12.5mg tid 4、利尿剂 氢氯噻嗪(双克）12.5mg tid 呋塞米（速尿）20mg tid 对症治疗•抗凝和抗血小板聚集药物 •糖皮质激素和免疫抑制剂肾病综合征概念•指因肾脏病理损害所致的一组具有一定内在联系的临床症候群•肾病综合征是由多种病因、病理和临床疾病所引起的一组综合征，因此它和“发热”、“贫血”等名词一样，不能被用作疾病的最后诊断 70临床特点71肾病病综合征合征大量大量蛋白尿蛋白尿高脂高脂血症血症高度高度水水肿低蛋白低蛋白血症血症“三多一少三多一少">3.5g/d<30g/L肾病综合征的分类和常见病因 分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化继发性 过敏性紫癜性肾炎 乙肝病毒相关性肾炎 狼疮性肾炎 狼疮性肾炎 过敏性紫癜性肾炎 乙肝病毒相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病 淋巴瘤/实体瘤病理生理•大量蛋白尿 形成原因：–肾小球毛细血管壁结构或电荷变化–免疫球蛋白和补体成分肾内沉积，局部免疫病理过程可损伤滤过膜正常屏障作用–细胞免疫失调致肾小球滤过膜静电屏障或分子屏障受损。

大量蛋白尿：大量蛋白尿：1. 1. 肾小球滤过屏障，尤其电荷屏障受损时肾小球滤过屏障，尤其电荷屏障受损时→→肾小肾小 球滤过膜通透性球滤过膜通透性↑ →↑ →血浆蛋白大量漏出；血浆蛋白大量漏出；2. 2. 血浆蛋白大量漏出血浆蛋白大量漏出》》近曲肾小管回吸收量近曲肾小管回吸收量→→大量大量蛋白尿血浆蛋白减少血浆蛋白减少1. 1. 低白蛋白血症：尿蛋白丢失低白蛋白血症：尿蛋白丢失> > 肝脏代偿合成肝脏代偿合成2. 2. 其它蛋白减少其它蛋白减少（（1 1）球蛋白）球蛋白 （（2 2）抗凝和纤溶因子）抗凝和纤溶因子（（3 3）金属结合蛋白（）金属结合蛋白（4 4）药物结合蛋白）药物结合蛋白（（5 5）内分泌结合蛋白）内分泌结合蛋白水肿水肿水肿肾内因子改变肾内因子改变肾小管管周体肾小管管周体液平衡机制液平衡机制抗利尿激素和肾素抗利尿激素和肾素-血管紧张血管紧张素素-醛固酮分泌醛固酮分泌↑ ↑ 、心钠素、心钠素↓ ↓远端肾小管远端肾小管远端肾小管远端肾小管远端肾小管远端肾小管钠水吸收钠水吸收钠水吸收钠水吸收钠水吸收钠水吸收↑ ↑ ↑交感神经交感神经兴奋性兴奋性↑ ↑水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留NSNS近端肾小管近端肾小管近端肾小管近端肾小管钠吸收钠吸收钠吸收钠吸收↑ ↑ ↑蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症血浆胶渗透压血浆胶渗透压血浆胶渗透压血浆胶渗透压↓ ↓ 血容量血容量↓近曲小管近曲小管近曲小管近曲小管近曲小管近曲小管钠吸收钠吸收钠吸收钠吸收钠吸收钠吸收↑ ↑ ↑高脂血症 血浆白蛋白血浆白蛋白↓↓脂质在肝脏代脂质在肝脏代偿合成增加偿合成增加脂蛋白的分解脂蛋白的分解代谢障碍代谢障碍 高脂血症高脂血症高胆固醇血症高胆固醇血症（（>5.72mmol/L）） 主主 要要 危危 害害增加增加心血管疾病发病率心血管疾病发病率 肾小球硬化肾小球硬化 影响血小板聚集影响血小板聚集病理类型1. 微小病变型肾病2. 系膜增生性肾炎3. 膜增生性肾小球肾炎4. 膜性肾病5. 局灶性节段性肾小球硬化微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶、节段性肾小球硬化临床表现•水肿最常见，开始见于眼睑，以后渐及全身，呈下行性、凹陷性。

•严重者可有体腔积液•其他并发症•感染感染 原因原因: :（（1 1）营养不良）营养不良 （（2 2）免疫功能紊乱）免疫功能紊乱 （（3 3）激素治疗）激素治疗 部位：呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道及皮肤部位：呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道及皮肤•血栓及栓塞并发症血栓及栓塞并发症（（1 1）原因：高凝因素）原因：高凝因素+ +高粘因素高粘因素（（2 2）判断指标：）判断指标：ALB<20g/LALB<20g/L（（3 3）常见病理类型：膜性肾病、膜增生性肾炎常见病理类型：膜性肾病、膜增生性肾炎4 4）常见部位：肾静脉、下肢静脉血管、脑动脉、）常见部位：肾静脉、下肢静脉血管、脑动脉、 肺动脉及冠状血管肺动脉及冠状血管•急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（1）肾前性急性肾功能衰竭（2）急性肾小管坏死（3）特发性急性肾功能衰竭•蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱诊断1.1.确诊肾病综合征确诊肾病综合征：： 蛋白尿>3.5g/24h,血浆白蛋白<30g/L，高脂血 症，水肿。

前两项为诊断必备2.2.判断病因判断病因：： 除外继发性和遗传性疾病，必要时行肾活检明 确病理诊断3.3.判断有无并发症判断有无并发症鉴别诊断1.过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 青少年、典型皮肤紫癜、可伴关节痛、腹痛及黑便青少年、典型皮肤紫癜、可伴关节痛、腹痛及黑便2.系统性红斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎 女性、发热、蝶形红斑、多系统损害和抗自身抗体阳性女性、发热、蝶形红斑、多系统损害和抗自身抗体阳性3.糖尿病肾病糖尿病肾病 中老年、长期糖尿病史疑有合并肾病时行肾活检中老年、长期糖尿病史疑有合并肾病时行肾活检4.遗传性肾炎遗传性肾炎 家族性发病，伴神经性耳聋、眼的病变和进行性肾衰竭家族性发病，伴神经性耳聋、眼的病变和进行性肾衰竭5.淀粉样变肾病淀粉样变肾病 伴全身多器官损害血伴全身多器官损害血γ球蛋白升高球蛋白升高6.其他其他 治疗一般治疗•休息•优质蛋白饮食（1.0~1.5g/Kg.d）；•保证足够的热量（30～50Kcal/Kg.d)；•低盐饮食（＜3g／d）；•多食含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食。

对症治疗1.1.利尿消肿利尿消肿：目标：目标————体重下降体重下降0.5~1.0kg/d.0.5~1.0kg/d.（（1 1）） 利尿剂：保钾（可优先选用安体舒通）与排利尿剂：保钾（可优先选用安体舒通）与排钾利尿剂并用但应注意血电解质、尿量和体重钾利尿剂并用但应注意血电解质、尿量和体重的变化2 2）） 渗透性利尿剂：不含钠的低右或渗透性利尿剂：不含钠的低右或706706代血浆，代血浆， 250~500ml/250~500ml/次，次，2~32~3次次/ /周3）提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白2.2.降低血压降低血压•积极控制高血压血压控制目标：尿蛋白>1g/d, BP<125/75 mmHg尿蛋白在0.2~1.0g/d, BP<130/80mmHg•减少尿蛋白：ACEI或ARB3.3.抗凝溶栓抗凝溶栓——肝素、潘生丁、华法林、阿斯匹林抗凝；尿激酶、链激酶溶栓4.4.降脂降脂——他汀类降脂药肾上腺糖皮质激素与免疫抑制剂的应用糖皮质激素作用机理：抗炎—抑制磷脂酶A2及花生四烯酸代谢抑制免疫反应1.抑制单核巨噬细胞产生炎性介质;2.抑制T细胞产生淋巴因子;3.大剂量抑制B细胞产生抗体。

糖皮质激素应用原则糖皮质激素应用原则：•起始足量 强的松1mg/kg·d-1，8-12周；•减药缓慢 有效后每周减原量的10%， 20mg/d，应注意反跳；•疗程要长 减至最小有效量后，维持 6个月不同种类激素的药效比较分类分类 种类种类 抗免疫炎症作用抗免疫炎症作用 水钠潴留水钠潴留 等效剂量等效剂量 半效期半效期短效短效 氢化可的松氢化可的松 1.0 1.0 20mg 8~12h 可的松可的松 0.8 0.8 25mg 8~12h中效中效 强的松强的松 3.5 0.6 5mg 12~36h 强的松龙强的松龙 4.0 0.6 5mg 12~36h 甲基强的松龙甲基强的松龙 5.0 0.05 4mg 12~36h 阿塞松阿塞松 5.0 0 4mg 12~36h长效长效 氟美松氟美松 30~35 0 0.75mg 36~54h疗效•微小病变型肾病疗效最好，以下依次为轻、中度系膜增生性肾炎、膜性肾病和局灶、节段性硬化，系膜毛细血管性肾炎疗效最差。

免疫抑制剂免疫抑制剂：•适应症 激素依赖型和激素抵抗型•作用机理 1.抑制免疫反应：抑制B细胞增殖和分化 ，至抗体减少； 2.抗炎：干扰细胞释放炎症介质 环磷酰胺环磷酰胺：•疗法 2mg/d/kg，po；200mg/qod，iv 或1.0g/mon，ivgtt，总量6-8g•副作用 骨髓抑制，肝损害，消化道反应， 性腺抑制，脱发及出血性膀胱炎其他降尿蛋白药物其他降尿蛋白药物：•环孢素；•麦考酚吗乙酯；•其他：盐酸氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤 ；•雷公藤多甙预后•取决于病理类型、并发症•对糖皮质激素治疗反应•微小病变预后好•局灶性节段性肾小球硬化、膜增生性肾炎预后差IgA肾病定义•IgA肾病为一免疫病理学诊断名称，是指一组以IgA为主、伴或不伴有其他免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积为特征的肾小球性肾炎其临床特点为反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，部分病人出现严重的高血压和慢性肾功能不全 发病机制 • 本病的发病机制尚未完全阐明，可能与IgA的产 生与清除异常有关1.50％病人的血清IgA水平增高，部分病人血液循环中出现含IgA的免疫复合物。

2.由于病毒、细菌和食物蛋白等刺激呼吸道或消化道，粘膜IgA合成增多，IgA或含IgA的免疫复合物在系膜区沉积，并激活补体替代途径，引起肾小球损伤3.同一家族成员或HLA相同的同胞出现IgA肾病多发的现象，说明遗传因素具有重要作用临 床 表 现•青少年、男性多见•发病前常有上呼吸道、消化道或泌尿道感染•60％ ～70%以上的病人表现为肉眼血尿，血尿通常持续数天，以后消失，但每隔数月复发 •不同程度蛋白尿•急性肾衰竭实验室检查•尿红细胞增多、变形•少数大量蛋白尿•血IgA升高达３０％～５０％•约10%血肌酐升高诊断 •青年男性或有镜下血尿和(或)无症状性蛋白尿患者，发生咽炎同步血尿，从临床上应考虑IgA肾病的可能但确诊IgA肾病必须有肾活检免疫病理检 查 鉴别诊断•SLE•过敏性紫癜性肾炎•干燥综合征•乙醇性肝硬化治疗•对症治疗：控制感染、高血压•扁桃体摘除术：可阻断扁桃体摘除术：可阻断IgAIgA的生成和导致的生成和导致IgAIgA生成生成的抗原侵入机体的途径或两者兼有，对肉眼血尿的抗原侵入机体的途径或两者兼有，对肉眼血尿型型IgAIgA肾病效果良好肾病效果良好 •激素：肾病综合征表现者、急性肾衰竭激素：肾病综合征表现者、急性肾衰竭•必要时血液净化必要时血液净化•其他：雷公藤、环孢素、其他：雷公藤、环孢素、ACEI/ARBACEI/ARB预后•仅4%可自然缓解•20-30%进展为终末期肾病•发病年龄大、出现大量蛋白尿、高血压或肾活检时发现血管硬化或新月体形成者预后较差。

 无症状性血尿 和（或）蛋白尿定义•既往称隐匿性肾小球肾炎，是指一组仅有尿检查异常，表现为少量血尿和（或）蛋白尿，而无水肿、高血压和肾功能损害的原发性肾小球疾病病因和发病机制 •肾小球系膜区、基底膜上有不同程度的免疫复合物：IgG、Ig M、C3，部分有IgA、IgG沉积病理•无症状性蛋白尿 多见于IgA及非IgA系膜增生性肾炎 局灶性肾小球硬化 轻微病变性肾 膜性肾病•反复发作性血尿 多见于IgA肾病、局灶增生性肾炎、局灶肾小球硬化、IgM肾病•家族遗传性疾病临床表现•本病起病隐匿，多无任何临床症状，常在体检时发现，部分可突然出现血尿，但无水肿、高血压及肾功能减退尿检查异常可表现为： 1.持续性蛋白尿 2.反复发作性肉眼血尿 3.持续性蛋白尿和血尿诊断依据•既往无急性或慢性肾炎史•无水肿、高血压和肾功能减退•无症状蛋白尿——尿蛋白小于1-1.5g/24h 单纯性血尿——持续或间断“肾小球源性血尿” 无症状性蛋白尿和血尿•肾活检定病理类型鉴别诊断 •功能性蛋白尿•体位性蛋白尿•尿路结石、感染与肿瘤•全身性疾病治疗•一般无需特殊治疗•避免受冻、预防感染•避免肾毒性药物•积极治疗感染•监测血压、肾功能谢￿￿谢。