血液透析患者心源性猝死的防治（2020年版血液净化标准操作规程）.pdf

心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）是指由于各种心脏原因引起的 急性症状发作后 1h 内发生的非预期死亡事件或在过去 24h 内，患者在没有明显 的非心源性因素作用下发生的非预计/无目击者的死亡事件为血液透析患者死 亡的重要原因 一、血液透析相关的心源性猝死主要危险因素一、血液透析相关的心源性猝死主要危险因素 1.患者合并透析相关的心血管等并发症 主要包括左心室肥厚、心力衰竭、 尿毒症性心肌病、瓣膜病变及钙化以及微炎症状态、营养不良、骨矿物质代谢异 常、贫血、酸碱平衡紊乱等 2.血液透析治疗相关的危险因素 主要包括透析液钾浓度过低（ 2.0mmol/L） 、钙浓度过低（1.25mmol/L） ，透析时血钾波动过快、快速超滤、 透析过程低血压、透析间期过长导致患者容量负荷过重和高钾血症 二、血液透析患者心源性猝死的防治二、血液透析患者心源性猝死的防治 1.在有效纠正患者高血压、低血压、微炎症状态、营养状态、骨矿物质代谢 异常、贫血、酸碱平衡紊乱、高脂血症等并发症的基础上，给予肾素-血管紧张 素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂或、受体阻滞剂，降低交感神经活性，改善 心脏重塑和心肌耗氧；合并严重心律失常的患者应给予抗心律失常药物；调整干 体重，有效治疗心力衰竭。

2.改善血液透析治疗 （1）避免应用钾浓度2.0mmol/L 或钙浓度1.25mmol/L 的透析液，对于 严重高钾血症的患者，开始透析时应适当控制血流量，防治患者体内血钾浓度的 快速变化 （2）宣传教育患者控制透析间期的液体摄入，对于容量负荷显著增加的患 者避免超滤过快，应适当延长透析时间或增加透析次数，或采用缓慢透析或夜间 长时透析的方式， 避免患者容量负荷的快速波动 尽量避免延长透析间期的时间 1 血液透析患者心血液透析患者心源性猝死的防治源性猝死的防治 （3）采用碳酸盐透析有效纠正患者的代谢性酸中毒，但也应避免发生代谢 性碱中毒建议控制透析前 CO2CP 或 HCO3 -20mmol/L，且26mmol/L （4）使用超纯透析液及生物相容性好的透析耗材，改善微炎症状态 （5）透析结束回血流速应缓慢，防治患者血容量的快速上升 （6）适当将透析液温度调低 0.52，有助于减少因透析中低血压引发的 心肌顿抑（myocardial stunning）问题 3. 埋 入 性 自 动 除 颤 起 搏 器 （ automatic internal cardioverter defibrillator，AICD） AICD 是集程序调搏控制室性心动过速和自动除颤功能于一体终止室性心动 过速或心室颤动的装置，既可同步转复室速，不成功时则释放电能通过电极导管 除颤。

AICD 可以显著地降低高危患者的心源性猝死在充分评估治疗的获益和 风险后，具有以下适应证的透析患者可考虑 AICD 治疗 （1）一级预防：4 周前发生心肌梗死，合并左心室射血分数35%以及变 异性室性心动过速或电生理实验可诱发的室性心动过速；左心室功能不全、左 心室射血分数35%合并 QT 间期120ms；家族性心脏性猝死的高危患者 （2）二级预防：发生过室性心动过速或心力衰竭诱发的心搏骤停；室 性心动过速合并晕厥或血流动力学异常； 室性心动过速合并左心室射血分数 35% 4.及时手术（如冠脉搭桥、心脏瓣膜手术等）治疗严重心血管疾病，介入手 术切除室性心动过速起源病灶等发生心搏骤停的患者应给予积极、规范地心肺 复苏加强透析间期的患者管理和家庭护理 2 。