北京市社会保险个人信息登记表.docx

北京市社会保险个人信息登记表填报单位（公章）：组织机构代码： 1000000 社会保险登记证编码： 110101000000 *参加险种： 养老,失业,工伤,生育,医疗*姓 名 李三　 *公民身份号码 （社会保障号码） 1101091988****8392　*性 别 男　 *出生日期 1988-08-07　*民 族 汉族　 *国家/地区 中国　*个 人 身 份 工人　 *参加工作日期 2014-03-01　照片户口所在区县街乡 　 *户口性质 农村（农业户口）　*户口所在地地址 北京市海淀区　 *户口所在地邮政编码 100000　*居住地(联系)地址 北京市海淀区　 *居住地（联系）邮政编码 100000选择邮寄社会保险对账单地址 　 邮政编码 　*获取对账单方式 邮寄　 电子邮件地址 *文化程度 大学*参保人 13928192033　 参保人 　 *申报月均工资收入（元） 5000*证件类型 　 *证件号码 　*缴费人员类别 外阜农村劳动力　 *医疗参保人员类别 在职职工　离退休类别 　 离退休日期 　定点医疗机构 1 　天坛医院 定点医疗机构 2 　友谊医院定点医疗机构 3 　 定点医疗机构 4 　定点医疗机构 5 　 *是否患有特殊病 　外籍人员信息护照号码 　 外国人居留证号码 　外国人证件类型 　 外国人证件号码 　本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写的内容真实有效性负责。

*参保人签字： 签字日期： 年 月 日单位负责人： 单位经办人： 社保经（代）办机构经办人员（签章）： 填报日期： 2014 年 02 月 01 日 办理日期： 年 月 日注：表格中带*号的项目为必录项，其他有前提条件的必录项请参考指标解释。