ARDS的机械通气策略.doc

ARDS勺机械通气策略ARDSS气策略AmericanEuropeanConsensusDefinitionofARDS（欧美ARDS定义协议）?X-ray双肺弥漫性对称性浸润影?无左心衰征象，PCWP<18mmHg?急性起病?重度低氧血症PO/FIO2<200mmHgregardlessofFIO2orPEEP-ARDSPO/FIO2<300mmHgregardlessofFIO2/PEEP-ALI机械通气目的：?提供足够的气体交换并把医源性进一步肺损伤降低至最低限度?保持pHSaO、肺扩度、FiO2四项参数的平衡呼吸机设置——MODES?完全支持，A/Cmode,允许病人自主触发呼吸/镇静、肌松（如人机不协调）?VCorPC主要矛盾：COT――VC主要矛盾：肺过度充气进一步肺损一一PC呼吸机设置：VT-RR?VT保持Pplat<35cmH2O（低至VT=5-6ml/kg）?RR在小VT下用于控制CO,通常12-20BPM可快至35BPM注意呼气时间足够呼吸机设置：PEEP-FiO目标：PaO=55-80mmHgorSpO2=88-95%PEEP/FiO2table（常规PEEPPEEP558810121416-1820-24FiO2如果PaO<55torr,SaO<88%且Pplat>3OcmHO,增加FiO?每次0.1直至1.0,尔后PEEPPEEP/FQ2table（高PEEF）22依据PEEP/FiQtable（常规PEEP提供PEEP低拐点+2呼吸机设置：I:E比例?正常1：2-1:4?延长吸气时间气体流速减慢有利于肺部气体分布、肺泡复张，增加气体交换时间，但在快呼吸频率时容易发生呼气不完全产生PEEPi或气体陷闭?长吸气或反比通气（IRV）长吸气或反比通气（IRV）?传统通气常规PEEP下PaO/FiO?无改善且Pplat>35cmH2。

VC转换PC,控制压力，目标VT和RR不变?增加Ti0.1-0.2直到PaO/FiO2改善目标达到?当I:E超过1：1时，病人需要镇静/肌松肺保护通气策略（LPVS:?允许性高碳酸血症策略?长吸气或反比通气(IRV)?肺复张(RecruitmentRM)?OpenLungTool允许性咼碳酸血症策略?容许高血中二氧化碳是为了避免肺部过度通气造成局部或全肺过度膨胀，因而给予病患较以往为少的通气量，导致动脉血中二氧化碳分压上升，允许其值在50〜100毫米汞柱之间?研究显示只要不是急速的二氧化碳累积，而是在1〜2天内才达到高血中二氧化碳，则病患的耐受性尚可，并没有明显影响心肺循环或中枢神经系统，也不会造成气体交换时的缺氧现象长吸气或反比通气(IRV)?传统通气常规PEEP下PaO/FiO2无改善且Pplat>35cmH2改善肺氧全通气功能?VC转换PC，控制压力，目标VT和RR不变?增加Ti0.1-0.2直到PaO/FiO2改善目标达到?当I:E超过1:1时，病人需要镇静/肌松肺复张(RecruitmentRM)?开放和保持ALI/ARDS病人不稳定肺泡在呼气末保持开放，减少剪切伤?早期ALI/ARDS1st—3rdday效佳？?方法：长吸气或反比通气(IRV)P-Vcurve:提供PEEP低拐点+2高CPAP(40cmHO)30-40secOpenLungTool?预计疗效：改善氧合及肺功能RM现状?在ARDS早期实施?肺外性ARDS疗效好于肺原性ARDS?肺顺应性好较顺应性差疗效好?从低压力开始，根据耐受性和需要改变设置?俯卧位疗效好？肺肺泡萎陷?需高通气压维持通气?高FIO2维持氧合?增加感染可能性?降低肺泡表面活性物质功能?增加炎症因子活性？术后肺不张(健康肺)?40emH2。

肺泡压维持7-15sec复张肺高CPAP(40cmHO)肺复张?30cmH2OCPAP30-40sec?能耐受无改善35cmH2OCPAP30-40sec?仍能耐受无改善40cmHOCPAP30-40sec?重复RM间隔15-20sec?设置FIO2at1.0?等待10minutes?病人镇静?可能需要反复RMsRM监护?常规监护RM中止标准?MAP<60mmHg或降低>20mmHg?SpO2<88%?心率>130or<60/minute?出现新的心律失常或加重RM相对禁忌症?肺襄性变，肺大泡?肺空洞?气压伤?血流动力学不稳定?肺病变不对称OpenLungTool机械通气在ARDS?PPLAT<35cmHzO,死亡率低(不考虑VT)?PPLAT越低，愈后越好?VT5-8mL/kg较VT10-12mL/kg死亡率低?PEEP>Pflex对低VT通气意义较大?高PEEP报导不多机械通气策略-COPD机械通气目的：?提供足够的气体交换并把医源性进一步肺损伤降低至最低限度COPGS气策略?应用无创通气?Mode-A/C(PCorVC)orPS?VT-6-10ml/kg，保持Pplat<30cmH2O?RR-自主呼吸，病人自控；控制模式，注意auto-PEEP并PaCQ?PEEP-5cmH20或根据auto-PEEP水平?Ti—0.6-1.0sec?Peakflow-VC>80l/min?波形-VC渐降波形?FIO2-维持目标PaO的最小值?撤机采用自主呼吸试验?考虑NPPV序惯撤机NPP\设置?PEEP-0起步?Peakpressure-5cmH2O?VT-100-200mL?PEEP3-8cmHzOtooffsetauto-PEEP?Peakpressure<20cmH2O(胃贲门开放压一20-25cmfO)?VT—300-500mL?Ti<1.0sec有创通气在COPD?首先考虑人一机协调?由于auto-PEEP的存在触发困难?设置送气流量必须满足病人需要?吸呼转相与病人同步?然后考虑一撤机?不过早撤机?时机成熟，尽早呼吸训练Auto-PEEP—WorkofBreathing?肺泡压+10cmH2O?气道压0cmH2O?触发压-2cmH2O?病人触发呼吸需-12cmH2OPEEPCOPD?如果auto-PEEP能准确测得，设PEEP在80%测得水平?女口auto-PEEP无法测得或不准，设PEEP5cmH0?如病人呼吸努力不触发仍存在，增加PEEP水平每次1-2cmH2。

直到呼吸机频率与病人相一致?必要时镇静、肌松峰流速、波形、Ti一一COPD?渐降波形-VC?峰流速>80l/min-VC?Ti<1.0sec?VT<10ml/kgPBWPplat<25cmH2O?VT6-8ml/kgPBWPplat25-30cmH2O?保持Pplat<30cmH2OPSV吸呼切换?方式1:吸气流速降致峰流速成的%通常25%PB72005LPMSiemen's300峰流速5%PB8401to45%HamiltonGalileo10to40%?方式2：2-3sec的吸气时间COP——吸气终止标准?改PC(A/C)-设Ti<1sec?调整吸气中止标准，避免人机不协调?20-25%对大部分病人适用?避免过早切换?呼吸机自动调节功能-纽邦E500呼吸机ACCP-SCCM-AARC--CO撤机指南?病人评估?氧合P/F>150mmHg?PEEP<8?FOv0.5?pH>7.25?血流动力学稳定：无或极低血管活性药物?自主呼吸稳定?部分病人尚未满足上述条件也可撤机?方法：?自主呼吸试验?耐受自主呼吸试验30-120minutes-考虑脱机计划撤机?每天早晨评估病人，如果：• PaO/Fd>200• PEEP<5cmWO•呼吸道反应好• RR/VT<105•不需血管活性药物和镇静.?病人选T-piece/CPAPtrialNPPV撤机?缩短气管插管时间?减少呼吸支持时间?减少ICU和住院时间?减少治疗费用?降低急性加重的中重度COPD病人的死亡率。