本级城镇职工基本医疗保险单行支付药品病种及用.docx

附件2 :省本级城镇职工基本医疗保险单行支付药品病种与用药认定标准通用名剂型适用X围适用病种认定标准所需证明材料治疗评估周期重组人凝 血因子 VDa注射剂限以下情况方可支付：1.凝 血因子叩或IX的抑制 物＞5BU的先天性血友病患 者2.获得性血友病患者3 .先天性FVD缺乏症患者4 .具有 GPIIb-IIIa 和/或 HLA抗体和既往或现在对 血小板输注无效或不佳的 血小板无力症患者先天性血友 病获得性血友 病1.实验室检查符合先天性血友 病；2.凝血因子叩或IX的抑制 物＞5BU 实验室检查符合获得性血友病1.病情诊断证明书（包括病人当前出 血情况或者拟手术计划）；2.检查报告 须符合下列两项：1）凝血因子皿或IX 的活性降低，2）凝血因子皿或IX的抑 制物＞5BU1.病情诊断证明书（包括病人当前出 血情况或者拟手术计划）；2.凝血因 子、凝血功能检查符合获得性血友病1.出血停止即停药，不 超过3周，2.术前一天 使用（一般2支），术 后止血即停止使用先天性FVD 缺乏症F VD活性检测或基因检测符合 先天性FVD缺乏症1.病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）；2. VD因子活 性检测或基因检测报告。

血小板无力 症具有GPIIb-IIIa 和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症1 .病情诊断证明书（包括病人当前出 血情况或者拟手术计划）；2 .成人：GPIIb-IIIa 和/或HLA抗体 检查报告；儿童（先天性）:GPIIb-IIIa 基因检测；3 .既往或现在对血小板输注无效或不 佳的病史资料曲妥珠单 抗注射剂限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术 后患者，支付不超过 12个 月2.HER2 阳性的转移性 乳腺癌3.HER2 阳性的晚 期转移性胃癌乳腺癌乳腺癌术后：1.病理学诊断符 合乳腺癌（I -ma期）； 2.HER2 阳性表达（免疫组化 +++或FISH阳性）；3.既往有 乳腺癌手术史；4.支付不超过 12个月转移性乳腺癌：1. 病理学或影像学检查符合转移 性乳腺癌（mb -IV期）； 2.HER2 阳性表达（免疫组化 +++或FISH阳性）乳腺癌术后：1.病情诊断证明书；2. 病理学检查；3.HER2阳性表达 转移性乳腺癌：1.病情诊断证明书； 2.病理学中^查；3.HER2阳性表达； 4.影像学检查报告6-8周胃癌1 .病理学诊断符合胃癌；2 .HER2 阳性表达（免疫组化+++或FISH阳性）；3.晚期转 移性胃癌（mb -IV期）。

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.HER2阳性表达；4.证明为晚期转 移性胃癌的影像学或病理学资料6-8周泊沙康嚏口服液 体剂限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞与实体器 官移植）与恶性肿瘤患者有 重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染2.伊曲康嚏或氟康嚏难治性口 咽念珠菌病3.接合菌纲类 感染重度粒细胞 缺乏1.实验室检查符合重度粒细胞 缺乏；2.预防移植后（干细胞 与实体器官移植）或恶性肿瘤 患者有重度粒细胞缺乏的侵袭 性曲霉菌和念球菌感染1.病情诊断证明书：移植后（干细胞 与实体器官移植）或恶性肿瘤重度粒 细胞缺乏；2.侵袭性曲霉菌和念珠菌 检查报告；3.血常规报告13天口咽念珠菌 病实验室检查符合伊曲康n坐或氟 康嚏难治性口咽念珠菌病1.病情诊断证明书；2.伊曲康嘎或氟康 嚏治疗无效的病史资料； 3.口咽念珠 菌阳性检查报告13天接合菌纲类 感染性疾病实验室检查符合接合菌纲类感 染1.病情诊断证明书；2.接合菌纲类感染 阳性检查报告13天贝伐珠单 抗注射剂限晚期转移性结直肠癌或 晚期非鳞非小细胞肺癌转移性结直 肠癌1.病理学诊断符合转移性结直 肠癌;2. HI-IV期。

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.影像学检查报告6-8周非鳞非小细 胞肺癌1.病理学诊断符合非鳞非小细胞肺癌；2.m-lIV期1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.影像学检查报告6-8周尼妥珠单 抗注射剂限与放疗联合治疗表皮生 长因子受体（EGFR）表达阳 性的m/ IV期鼻咽癌鼻咽癌1 .病理学诊断符合鼻咽癌；2 .EGFR 表达阳 T3.-W期；4.与放疗联合治疗1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.EGFR 阳性表达报告；4.放疗联合 治疗方案8周利妥昔单 抗注射剂限复发或耐药的滤泡性中 央型淋巴瘤（国际工作分类 B、C和D亚型的B细胞非 霍奇金淋巴瘤），CD20阳 性m-IV期滤泡性非霍奇金 淋巴瘤，CD20阳性弥漫大 B细胞性非霍奇金淋巴瘤； 最多支付8个疗程弥漫大B细 胞性非霍奇 金淋巴瘤1.病理学诊断符合弥漫大 B细 胞性非霍奇金淋巴瘤； 2.免疫 组化：CD20阳性1.病情诊断证明书（包括以利妥昔单 抗为基础的联合化疗方案 ）；2.病理学 检查；3.免疫组化：CD20阳性不超过8个化疗周期滤泡性非霍 奇金淋巴瘤1.病理学诊断符合滤泡性非霍 奇金淋巴瘤；2.免疫组化： CD20 阳性；3. EIV期。

1 .病情诊断证明书（需注明m-IV期）；2 .病理学木^查；3.免疫组化：CD20 阳性；4.证明为m-IV期的病理学或影 像学检查报告滤泡性中央 型淋巴瘤1.病理学诊断符合国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非 霍奇金淋巴瘤；2.复发或耐药1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.复发或耐药的病史资料：包括前期 治疗方案与反应厄洛替尼口服常 释剂型限EGFR基因敏感突变的 晚期非小细胞肺癌非小细胞肺 癌1.病理学诊断符合非小细胞肺癌；2.EGFR 基因检测敏感突变;3.晚期（Ulb -IV期）1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.EGFR 基因检测敏感突变；4.影像 学检查报告6-8周索拉非尼口服常 释剂型限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌2.不能肾细胞癌1 .病理学诊断符合肾细胞癌；2 .不能手术1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.不能手术的病史资料不超过3个月手术或远处转移的肝细胞癌3.放射性碘治疗无效的 局部复发或转移性、分化型 甲状腺癌肝细胞癌1.病理学诊断或影像学诊断符 合肝细胞癌；2.不能手术或远 处转移（远处转移指IV期）1.病情诊断证明书；2.病理学检查或影 像学报告；3.不能手术的：需提供病 史资料；远处转移的：需提供影像学 或病理学检查报告。

分化型甲状 腺癌1.病理学诊断符合分化型甲状 腺癌；2.放射性碘治疗无效局 部复发或转移1.病情诊断证明书；2.病理学检查； 3.放射性碘治疗无效局部复发的：需 提供病史资料；放射性碘治疗无效转 移的：需提供影像学或病理学检查报 告拉帕替尼口服常 释剂型限HER2过表达且既往接 受过包括患环类、紫杉醇、 曲妥珠单抗治疗的晚期或 转移性乳腺癌乳腺癌1 .病理学诊断符合乳腺癌；2 .HER2 阳性过度表达（免疫组化+++或FISH阳性）；3.晚 期或转移（mb-IV期）；4.既往 接受过包括患环类、紫杉醇、 曲妥珠单抗治疗1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.HER2阳性过度表达检测报告；4.既往接受过包括患环类、紫杉醇、曲 妥珠单抗治疗的病史资料，药品使用 至少两个周期（病史资料包括：认定机构出院病情证明书后意环类、紫杉醇、曲妥珠单抗的用药记录或本人XX的购药发票；如无上述资料，须提供 认定机构认定医生出具的门诊病情证 明书，需注明有相应药物的用药记录）；5.影像学检查报告3个月阿帕替尼口服常 释剂型限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺3出思白胃腺癌1.病理学诊断符合胃腺癌；2.既往接受过2种系统化疗后进展或复发；3.晚期（田b -IV期）。

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.既往接受过至少两种系统化疗后疾病进展或复发的病史资料；4.证明为晚期的影像学或病理学检查报告6-8周胃-食管结 合部腺癌1.病理学诊断符合胃-食管结 合部腺癌；2.既往接受过2种 系统化疗后进展或复发；3.晚期（mb -IV期）o1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.既往接受过至少两种系统化疗后疾病进展或复发的病史资料；4.证明为晚期的影像学或病理学检查报告6-8周硼替佐米注射剂限多发性骨髓瘤、复发或难 治性套细胞淋巴瘤患者，并 满足以下条件：1.每2个疗 程需提供治疗有效的证据 后方可继续支付；2.由二级 医院血液专科或血液专科 医院医师处方；3.与来那度 胺联合使用不予支付多发性骨髓 瘤1.骨髓细胞学和（或）病理学 检查符合多发Ti骨髓瘤;2.不与来那度胺联用1.病情诊断证明书；2.骨髓细胞学和 （或）病理学检查；3.本次化疗方案 （需不含来那度胺）每个疗程4-8周（年轻 人4周，老年人8周）， 每2个疗程需提供治 疗有效的证据力可继 续支付复发或难治 性套细胞淋 巴瘤1.病理学诊断符合复发或难治 性套细胞淋巴瘤；2.不与来那 度胺联用1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3 .本次化疗方案（需不含来那度胺）；4 .复发或耐药的病史资料：包括前期 治疗方案与反应。

复发的套细胞淋巴瘤每个疗程3周，延续性 治疗每个疗程5周，每 2个疗程需提供治疗有 效的证据力可继续支付重组人血 管内皮抑 制素注射剂限晚期非小细胞肺癌患者非小细胞肺 癌1.病理学诊断符合非小细胞肺 癌；2.晚期（mb -IV期）1.病情诊断证明书（需注明联合化疗 方案）；2.病理学检查；3.影像学检查 报告6-8周西达本胺口服常 释剂型限既往至少接受过一次全 身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL ）复发或难治外周T细胞淋巴瘤（PTCL ）1.病理学诊断符合外周 T细胞 淋巴瘤（PTCL ）; 2.既往至少 接受过一次全身化疗；3.复发 或难治1.病情诊断证明书（诊断为外周T细胞淋巴瘤）；2.病理学检查；3.既往至 少接受过一次全身化疗的复发或难治 的病史资料3个月阿比特龙口服常 释剂型限转移性去势抵抗性前列 腺癌转移性去势 抵抗性前列 腺癌1 .病理学诊断符合前列腺癌；2 .去势抵抗性前列腺癌；3.病理学或影像学提示有转移证据1.病情诊断证明书；2.病理学检查符合 前列腺癌；3.血清睾酮达到去势水平（＜ 50ng/dl 或＜ 1.7nmol/L ）； 4.PSA间隔l周，连续3次PSA上升， 较最低值升高50%以上；5.证明有转 移的影像学或病理学检查报告；6.持续雄激素剥夺治疗后进展的病史资 料。

12周氟维司群注射剂限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR ）阳性乳腺癌治 疗乳腺癌1 .病理学诊断符合乳腺癌；2 .ER/PR 激素受体阳性；3.既往芳香化酶抑制剂治疗失败4.晚期乳腺癌（mb -IV期）1.病情诊断证明书；2.病理学检查； 3.ER/PR 受体阳。