盆腔炎病历.doc

交口县石口乡卫生院 姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号 入 院 记 录 矮化砧嫁接的苹果树树冠体积小于乔化砧嫁接的苹果树树冠体积，矮化砧苹果树单株产量低于乔化砧苹果树，所以，栽植矮化苹果树必须根据不同的矮化砧木和不同类型的短枝型品种适当加大栽培密度 姓 名： 性 别： 年 龄： 民 族： 婚姻状况： 出 生 地：交口县石口乡 职 业： 入院记录： 记录日期： 陈 述 者：患者本人主诉：月经不规律半年伴白带增多现病史：患者半年前出现月经周期不定，或长或短，经量时多时少，间有经期腹痛，以“月经不调”治疗，口服乌鸡白凤丸等药，疗效不佳，1月后出现白带增多现象，并有腰痛，下腹部隐痛，感觉全身乏力。

今日来我院就诊，入院时，精神状态不好，睡眠不好，饮食少，大便干，小便正常既往史：盆腔炎病史3年，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤史个人史：生于原籍，无外地长期居住史结婚史：爱人体健，夫妻关系和睦家族史：否认家族中有遗传性病史体 格 检 查体温：36.8℃ 呼吸：20次/分 脉搏：78次/分 血压：130/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽眼：眼结膜苍白，无充血，巩膜无黄染耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大胸部:胸廓对称，无畸形肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄呼吸运动两侧对称触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感叩诊：两肺呈清音听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处心前区无隆起，无弥散性搏动。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（cｍ）肋间左侧（cｍ）2.5II32.5III43IV7.0V8.5 锁骨中线距前正中线距离为9cｍ. 周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音 腹部 视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波 触诊：下腹附件区有压痛，肝、脾、胆囊及肾未触及 叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛 听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音 肛门及外生殖器未查脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限 神经系统：生理反射存在，病理反射为引出最后诊断 初步诊断1、盆腔炎 1、盆腔炎病程记录首次病程记录2012年 月 日患者 ， 性， 岁生于原籍主因月经不规律半年伴白带增多入院1、 本病历特点 1、主因月经不规律半年伴白带增多入院 2查体：体温36.8℃ 呼吸20次/分 脉搏78次/分 血压130/80mmHg。

发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰下腹部附件区压痛余未见明显异常2、 初步诊断：盆腔炎3、 诊断依据:1、月经不规律半年伴白带增多 2、下腹部附件区压痛 3、盆腔炎病史3年四、诊断鉴别：1、卵巢肿瘤 卵巢恶性肿瘤亦可表现为盆腔包块，与周围黏连不活动，有压痛，与炎性包块易混淆但其一般健康情况较差，病情发展迅速，疼痛为持续性，与月经周期无关2、子宫内膜异位症 主要表现是继发渐进性痛经，伴月经失调或不孕若在于宫后壁、子宫骶骨韧带、后陷凹处有触痛性结节，即可诊断此外，慢性盆腔炎久治无效者，应考虑有内膜异位症的可能3、盆腔淤血综合征 表现为腰骶骨部疼痛及小腹坠痛，向下肢放射，久站及劳累后加重检查宫颈呈紫蓝色，但子宫及附件无异常，与盆腔炎的症状与体征不符 五、诊疗计划：1、II级护理 2、普通饮食 3、抗炎、补液等对症支持治疗。