2021年医师资格考试报名材料清单及报名用表.pdf

考生报名审核考生报名审核材料清单材料清单一、《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》一式两份二、考生有效身份证原件及复印件三、考生毕业证原件及复印件 （大专及以上学历提供教育部学历证书电子注册备案表省内中专提供四川省教育厅学历认证报告或学籍档案原件及复印件，凉山卫校除外）四、考生试用（或实习）机构出具的《医师资格考试试用期考核证明》五、执业助理医师申请执业医师考试的，须提交《执业助理医师资格证书》原件及复印件、《医师执业证书》原件及复印件、执业时间 （变更注册地点的需要提供首次注册证明，执业时间应连续不间断）和《执业助理医师报考执业医师执业期考核证明》六、考生所在单位《医疗机构执业许可证》复印件以上六项资料按照此顺序装订整齐，复印件要完整、清楚，提交的复印件，一律使用 A4 规格纸张，其原件均由所在的医疗机构及县（市）卫计局核验，并在复印件上加盖所在医疗机构公章七、应届毕业生还须填写《应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书》八、部队现役考生统一使用身份证报名，提供身份证复印件同时出具团级以上政治部门同意报考的证明九、短线加试考生还需提交 《2019 年医师资格考试短线医学专业加试申请表》十、参加乡村全科执业助理医师考试的考生还需提交已在乡镇卫生院或村卫生室工作满一年的证明，证明需所在单位法人签字并加盖公章。

十一、 报考中医类别传统医学师承或确有专长医师资格考试的，还须提交四川省中药管理局颁发的 《传统医学师承出师证书》或《传统医学医术确有专长证书》医师资格考试试用期考核证明医师资格考试试用期考核证明姓名民族取得学历年月报考类别名称试用机构地址登记号试用起止时间性别所学专业有效身份证件号码邮编法人姓名出生年月医学学历证件有效期( )年（）月至（）年（）月岗位（科室）名称带教老师评价合格不合格带教老师医师执业证书号码带教老师签字主 要 试 用岗位（科室）我单位承诺：本表内容及所附材料真实、合法、有效如有不实，我单位愿承 担相应责任及由此所造成的一切后果合格（） 不合格（）试用机构考核意见单位法人代表/法定代表人签字：(单位公章）年月日注：1.带教老师对考生从岗位胜任力（如：基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面）作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明本表栏目空间不够填写，可另附页执业助理医师报考执业医师执业期考核证明执业助理医师报考执业医师执业期考核证明执业助理医师资格证书编号：（执业助理医师执业证书编号：（姓名医学学历报考类别名称工作机构工作起止时间地址登记号性别所学专业有 效 身 份证 件 号 码邮编法人姓名民族取得学历年月证件有效期））( )年（）月 至（）年（）月岗位（科室）名称带教老师评价合格不合格带教执业医师执业证书号码带教老师签字主 要 工 作岗位（科室）我单位承诺：本表内容及所附材料真实、合法、有效。

如有不实，我单位愿承 担相应责任及由此所造成的一切后果合格（） 不合格（）工作机构考核意见单位法人代表/法定代表人签字：(单位公章）注：1.带教老师对考生从岗位胜任力（如：基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面）作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明本表栏目空间不够填写，可另附页应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书本人于年月日毕业于学校专业自年月起，在 _________单位试用，至年月试用期将满一年本人承诺将于今年医学综合笔试前，将后续试用累计满一年的《医师资格考试试用期考核证明》及时交考点办公室如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并接受 取消当年医师资格取消当年医师资格考试资格考试资格的处理考生签字：有效身份证明号码:号码：年月日2021 年医师资格考试短线医学专业加试申请表年医师资格考试短线医学专业加试申请表个人信息个人信息姓姓名名工作单位工作单位加试内容加试内容1.2.3.4.5.院前急救□院前急救□身份证号身份证号工作岗位工作岗位儿科□儿科□考生承诺考生承诺本人自愿申请参加 2021 年医师资格考试短线医学专业加试。

本人获得医师资格后，限定在加试内容所对应岗位工作通过加试获得的医师资格不作为加试专业范围之外的注册、执业资格依据以上个人申报信息真实、准确、有效本人能够遵守以上承诺，如有违反，愿意承担由此而造成的一切后果考点审核：考点审核：考生签字：考生签字：考区审核：考区审核：单位审核：单位审核：日日期：期：单位盖章：考点盖章：考区盖章：负责人签字：经手人签字:经手人签字：。