温州医科大学外科学颈部疾病黄关立.ppt

颈颈 部部 疾疾 病病1温州医科大学附属第一医院肿瘤外科温州医科大学附属第一医院肿瘤外科 黄关立黄关立2甲状腺结节的诊断和处理原则甲状腺结节的诊断和处理原则甲状腺癌的病理和诊断甲状腺癌的病理和诊断甲状腺功能亢进的临床表现、特殊检查及术前准备甲状腺功能亢进的临床表现、特殊检查及术前准备甲状腺手术的原则和术后并发症甲状腺手术的原则和术后并发症单纯性甲状腺肿的病因、临床表现及手术适应症单纯性甲状腺肿的病因、临床表现及手术适应症3甲状腺疾病甲状腺疾病4甲状腺解剖甲状腺解剖1、形态与位置、形态与位置 “H H”形，左右两侧叶及甲状形，左右两侧叶及甲状腺峡部腺峡部 两侧叶位于喉下部和气管颈部两侧叶位于喉下部和气管颈部的前外侧，上端达甲状软骨，的前外侧，上端达甲状软骨，下端至第下端至第6 6气管软骨气管软骨 甲状腺峡部位于第甲状腺峡部位于第2 2～～4 4气管软气管软骨前方骨前方 锥状叶：锥状叶：5050％％5 2、、毗邻毗邻 前面－皮肤、浅筋膜、颈深筋膜浅层、前面－皮肤、浅筋膜、颈深筋膜浅层、舌骨下肌群及气管前筋膜舌骨下肌群及气管前筋膜 侧叶后内侧－喉与气管、咽与食管及喉侧叶后内侧－喉与气管、咽与食管及喉返神经返神经 侧叶后外侧－颈动脉鞘及颈交感干侧叶后外侧－颈动脉鞘及颈交感干 6喉上神经喉上神经. 内支内支：穿甲状舌骨膜入喉，分：穿甲状舌骨膜入喉，分布于声门裂以上的喉粘膜及会布于声门裂以上的喉粘膜及会厌和舌根等处。

厌和舌根等处 外支外支：与甲状腺上动脉伴行，：与甲状腺上动脉伴行，在距甲状腺上级～在距甲状腺上级～1cm1cm处，离开处，离开动脉弯向内侧，发出肌支支配动脉弯向内侧，发出肌支支配环甲肌和咽下缩肌环甲肌和咽下缩肌 结扎动脉时，应结扎动脉时，应紧贴甲状腺上紧贴甲状腺上极极 7喉返神经喉返神经 左喉返神经勾绕主动脉弓，右喉返神经左喉返神经勾绕主动脉弓，右喉返神经勾绕锁骨下动脉勾绕锁骨下动脉 喉返神经行走于气管食管沟之间，在甲喉返神经行走于气管食管沟之间，在甲状腺侧叶中、下状腺侧叶中、下1/31/3与甲状腺下动脉交叉与甲状腺下动脉交叉 神经行至咽下缩肌下缘，环甲关节的后神经行至咽下缩肌下缘，环甲关节的后方入喉内，称为喉下神经方入喉内，称为喉下神经 结扎动脉时，应远离结扎动脉时，应远离甲状腺下极甲状腺下极8甲状旁腺甲状旁腺 棕黄色或淡红色的两对扁圆形棕黄色或淡红色的两对扁圆形小体小体 位置位置◦上甲状腺旁腺上甲状腺旁腺: : 位于甲状腺位于甲状腺侧叶上、中份交界处的后方侧叶上、中份交界处的后方◦下甲状腺旁腺下甲状腺旁腺: : 位于侧叶下位于侧叶下1/31/3的后方的后方 93 3、甲状腺的动脉、甲状腺的动脉 甲状腺上动脉甲状腺上动脉. 起自颈外动脉起自颈外动脉 与喉上神经伴行，至甲状腺上级与喉上神经伴行，至甲状腺上级附近分前、后两支，前支沿甲状附近分前、后两支，前支沿甲状腺侧叶下行，后支沿侧叶后缘下腺侧叶下行，后支沿侧叶后缘下行。

行 发喉上动脉伴喉上神经内支穿甲发喉上动脉伴喉上神经内支穿甲状舌骨膜入喉状舌骨膜入喉10甲状腺下动脉甲状腺下动脉 起自锁骨下动脉的分支甲状颈干起自锁骨下动脉的分支甲状颈干 沿前斜角肌内侧上升，至第沿前斜角肌内侧上升，至第6 6颈椎平面，颈椎平面，在颈动脉鞘和椎血管之间弯向内侧在颈动脉鞘和椎血管之间弯向内侧 在甲状腺下极处与喉返神经相交叉在甲状腺下极处与喉返神经相交叉 分支分布于甲状腺下部分支分布于甲状腺下部11甲状腺的静脉甲状腺的静脉 甲状腺上静脉甲状腺上静脉：与同名动脉伴行，：与同名动脉伴行，注入颈内静脉注入颈内静脉 甲状腺中静脉甲状腺中静脉：起自甲状腺侧缘中：起自甲状腺侧缘中部，经过颈总动脉前方，直接注入部，经过颈总动脉前方，直接注入颈内静脉，此静脉有时缺如颈内静脉，此静脉有时缺如 甲状腺下静脉甲状腺下静脉：起自甲状腺下缘，：起自甲状腺下缘，经气管的前面下行，汇入头臂静脉经气管的前面下行，汇入头臂静脉 甲状腺奇静脉丛甲状腺奇静脉丛：两侧甲状腺下静：两侧甲状腺下静脉在气管颈部前方吻合形成，低位脉在气管颈部前方吻合形成，低位气管切开时，注意止血气管切开时，注意止血12合成合成 贮存贮存 分泌分泌甲状腺素甲状腺素1.增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生2.促进蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解3.促进人体的生长发育及组织分化4.交感神经兴奋性增强（易怒、烦躁、肌颤、胃肠蠕动增强）5.对心血管系统的影响（心输出量增加，外周阻力下降）6.调节卵巢功能（月经周期、排卵、受精、妊娠）13TRH - 促甲状腺激素释放激素TSH - 促甲状腺激素 下丘脑下丘脑垂体前叶垂体前叶甲状腺甲状腺T4>T3血液T4 T3+ TRH+TSHT4/T3增高T4/T3降低+甲状腺功能主要的调节机制甲状腺功能主要的调节机制+疾病分类疾病分类 增生或功能性病变：单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、甲状腺机能亢进 炎症：急性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎 肿瘤：甲状腺腺瘤、甲状腺癌14单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿(goiter)(goiter) 病因： 碘缺乏 甲状腺素需要量增加 甲状腺素合成和分泌的障碍 发病机制：T3T4 TSH 甲状腺代偿性肿大 病程：弥漫性肿大 结节性肿大1516 临床表现：多无症状，仅表现为甲状腺肿大。

肿大明显时可压迫气管、食管、喉返神经、颈部大血管而分别产生症状 诊断：仔细体检，注意地方病结合B超、核素扫描、细针穿刺进行确诊单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿治疗原则单纯性甲状腺肿治疗原则 生理性甲状腺肿：食疗（海带、紫菜） 20岁以前单纯甲肿：小剂量甲状腺素 手术指征： ①有压迫症状 ②胸骨后甲状腺肿 ③巨大甲状腺肿影响生活和工作 ④结甲继发甲亢 ⑤结甲疑有恶变1718 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进( (甲亢甲亢) ) (hyperthyroidism) 是由各种原因导致正常甲状腺是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素的异常增多，而出循环中甲状腺素的异常增多，而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称19又称毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿、Graves病等又称毒性多结节性甲状腺肿等又称自主性功能性甲状腺结节等原发性甲亢原发性甲亢继发性甲亢继发性甲亢高功能腺瘤高功能腺瘤甲亢病因分类甲亢病因分类20临床表现临床表现 高代谢症候群高代谢症候群  心血管系统心血管系统  神经精神系统神经精神系统心悸、脉心悸、脉快有力，快有力，脉率常在脉率常在100次次/分分以上，脉以上，脉压增大压增大性情急性情急燥、容燥、容易激动、易激动、失眠、失眠、两手颤两手颤动等动等怕热、多怕热、多汗、皮肤汗、皮肤潮湿、食潮湿、食欲亢进却欲亢进却清瘦、体清瘦、体重减轻重减轻21①①基础代谢率基础代谢率(BMR)(BMR)的测定：完全安静、空腹时进行的测定：完全安静、空腹时进行 BMR = BMR =脉率脉率+ +脉压－脉压－ 111 111 正常值正常值±10%,±10%,轻度轻度+20%~30%,+20%~30%,中度中度+30%~60%,+30%~60%,重重度度+60% +60% ②②摄摄ⅠⅠ131131测定高峰及吸收值。

测定高峰及吸收值2 2小时＞小时＞25%25%，，2424小时小时＞＞50%50%③ T③ T3 3、、T T4 4的测定：甲亢时的测定：甲亢时T T3 3的增加程度高于的增加程度高于T T4 4检检 查查22手术指征手术指征禁忌症禁忌症•继发性甲亢或高功能腺瘤继发性甲亢或高功能腺瘤•中度以上的原发性甲亢中度以上的原发性甲亢•腺体大有压迫症状或胸骨后甲状腺肿的甲亢腺体大有压迫症状或胸骨后甲状腺肿的甲亢•甲亢复发或不能坚持长期服药者甲亢复发或不能坚持长期服药者•青少年患者青少年患者•症状轻者症状轻者•不能耐受手术者不能耐受手术者甲亢外科治疗指征及手术禁忌证甲亢外科治疗指征及手术禁忌证23术前检查术前检查心理和心理和一般准备一般准备药物准备药物准备目的：目的：是降低基础代谢率；；方法：方法：A.开始即用碘剂（复方碘化钾溶液）口服；B.先服抗甲状腺药物，后加用碘剂；C.服用β受体阻滞剂（心得安），后加用碘剂甲亢手术前准备甲亢手术前准备甲亢术中术后注意事项甲亢术中术后注意事项 结扎甲状腺血管时注意保护好喉上神经和喉返神经 切除甲状腺的量：80%~90% 保存腺体背面，保留甲状旁腺 严格止血，谨防术后出血 术后继续服碘剂，依次递减24甲亢手术主要并发症甲亢手术主要并发症 术后呼吸困难和窒息 喉上神经损伤 喉返神经损伤 甲状旁腺损伤 甲状腺危象25术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息病因：1.切口内出血压迫气管2.喉头水肿，主要是手术操作创伤所引起，也可由于气管插管引起。

3.气管塌陷，是由于气管壁长期受肿大的甲状腺压迫，发生软化4.双侧喉返神经损伤紧急处理：①创口血肿清除止血②气管插管或气管切开26喉上神经损伤喉上神经损伤 临床表现：内支表现为饮水呛咳，外支表现为声音低钝 预防：紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、静脉27喉返神经损伤喉返神经损伤 临床表现：一侧损伤表现为声音嘶哑，两侧损伤表现为失音或窒息 预防:①预先解剖出喉返神经 ②切除甲状腺时，注意保留腺 体背面部分的完整28甲状旁腺功能不全甲状旁腺功能不全 病因：手术时误切甲状旁腺或其血液供应受累 预防：切除甲状腺时注意保留腺体背面部分的完整，若术中发现甲状旁腺误切，应设法移植到胸锁乳突肌中29甲状腺危象甲状腺危象 原因:主要与术前甲亢症状未能得到有效控制有关 临床表现:术后12～36小时内高热，脉快而弱（每分钟在120次以上），烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻如处理不及时或不当，病人常很快死亡30甲状腺危象甲状腺危象 ⑴碘剂：以降低循环血液中甲状腺素水平，或抑制外周T4转化为T3 ⑵氢化可的松：以拮抗应激 ⑶利血平或心得安，以降低周围组织对儿蔡酚胺的反应。

⑷镇静剂： ⑸降温：保持病人体温在37℃左右 ⑹静脉输入大量葡萄糖溶液,吸氧，以减轻组织的缺氧 ⑺有心力衰竭者，加用毛地黄制剂31甲状腺切除甲状腺切除术治治疗甲状腺甲状腺肿可能可能较任何其他手任何其他手术更能更能代表外科医代表外科医师技技艺的的优异成就￿ ￿——Haslted瑞士伯瑞士伯尔尼大学尼大学外科教授外科教授,开展开展甲状腺外科甲状腺外科发展展的先的先驱获得得1909年年诺贝尔医学生理学医学生理学奖Theodor Kocher (1841---1917)32甲甲 状状 腺腺 炎炎 急性甲状腺炎：极少见，常伴有梨状窝瘘 亚急性甲状腺炎：继发于上呼吸道感染，可伴局部疼痛，基础代谢率增高而摄碘量下降，可用激素加甲状腺素治疗 慢性淋巴细胞性甲状腺炎：自身免疫性疾病，血液中抗甲状腺球蛋白抗体和抗过氧化物酶体抗体升高可长期服用甲状腺素治疗33甲甲 状状 腺腺 腺腺 瘤瘤（（thyroid thyroid adenomaadenoma）） 病理分类：滤泡状腺瘤 乳头状囊腺瘤 临床表现：甲状腺内单发肿块，生长缓慢，常无不适感，并发内出血可迅速增大 腺瘤可继发甲亢（20%）与恶变（10%） 处理：手术切除时冰冻病理切片为常规34甲甲 状状 腺腺 癌癌（（thyroid thyroid carcinomacarcinoma）） 病理分类及特点： 乳头状腺癌：低度恶性、局部转移 滤泡状腺癌：易发生血道转移 未分化癌：高度恶性、早期侵犯周围组织 髓样癌：起源于C细胞，分泌降钙 素和5-羟色胺 35甲甲 状状 腺腺 癌癌 临床表现： ①甲状腺内质硬、不光滑肿块。

②早期多无症状，晚期可有各种压迫及转移症状 ③ 髓样癌有特殊症状 诊断：B超，细针穿刺，冰冻病理36甲状腺癌的预后与分期甲状腺癌的预后与分期 预后主要由病理类型决定 分化型甲状腺癌分期遵循TNM分期法 年龄在分期中起重要作用：45岁 老龄患者通常恶性度高，预后差37甲状腺癌的治疗甲状腺癌的治疗 按病理类型选择不同治疗方法 乳头状腺癌：手术+I131治疗 滤泡状腺癌：手术+I131治疗 未分化癌：外放射治疗+姑息手术 髓样癌：手术切除38甲状腺癌手术切除范围甲状腺癌手术切除范围 甲状腺的切除范围：患侧腺叶、峡部、对侧大部、全切 颈淋巴结清扫： ①中央区淋巴结清扫 ②改良颈清扫 ③传统颈清扫39甲状腺结节的诊断和处理原则甲状腺结节的诊断和处理原则 诊断诊断: :①①病史：生长速度，疼痛病史：生长速度，疼痛②②体检：质地，大小，光滑度，区域淋巴结体检：质地，大小，光滑度，区域淋巴结③③B B超：是否单发，囊实性，边界，包膜，血运，钙超：是否单发，囊实性，边界，包膜，血运，钙化化④④穿刺细胞学检查：敏感性穿刺细胞学检查：敏感性9090％左右％左右 处理原则处理原则: :①①手术手术②②随访随访40原原 发发 性性 甲甲 旁旁 亢亢 甲状旁腺的位置：甲状腺背面 甲状旁腺的功能：调节钙磷平衡 病理类型：增生、腺瘤、腺癌 临床表现：骨型、肾型、混合型 诊断：血Ca↑、 P↓、 PTH↑ 治疗：手术切除 4142颈淋巴结结核治疗颈淋巴结结核治疗l适当注意适当注意营养休息。

营养休息l口服抗结口服抗结核药物l手术切除：少数局手术切除：少数局限的、较大的、活动度限的、较大的、活动度好的好的l穿刺引流：形成寒性脓肿穿刺引流：形成寒性脓肿尚未穿破者尚未穿破者l刮除术：形成溃疡或窦道刮除术：形成溃疡或窦道的的l先切开引流，再行先切开引流，再行刮除术：寒性脓肿刮除术：寒性脓肿 伴感染的伴感染的全身全身全身全身治疗治疗治疗治疗局部局部局部局部治疗治疗治疗治疗u胸锁乳突肌前后缘多个肿大淋巴结胸锁乳突肌前后缘多个肿大淋巴结u可粘连、融合、坏死形成寒性脓肿可粘连、融合、坏死形成寒性脓肿u少数病人伴有全身症状少数病人伴有全身症状颈颈 淋淋 巴巴 结结 结结 核核颈颈 部部 肿肿 块块主要分类： ①肿瘤：原发或转移②炎症③先天性畸形诊断:根据部位,结合病史和辅助检查,必要时穿刺或切取活检43颈部解剖分区颈部解剖分区44颈部各区常见肿块颈部各区常见肿块部位部位 单发性肿块单发性肿块多发性肿块多发性肿块颌下颏下区颌下颏下区颌下腺炎、颏下皮样囊肿颌下腺炎、颏下皮样囊肿急、慢性淋巴结炎急、慢性淋巴结炎颈前正中区颈前正中区甲状腺舌管囊肿、各种甲状腺甲状腺舌管囊肿、各种甲状腺疾病疾病颈侧区颈侧区胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血管瘤颈动脉体瘤、血管瘤 急、慢性淋巴结炎，淋巴结结核，转移性急、慢性淋巴结炎，淋巴结结核，转移性肿瘤，恶性淋巴瘤肿瘤，恶性淋巴瘤锁骨上窝锁骨上窝转移性肿瘤、淋巴结结核转移性肿瘤、淋巴结结核颈后区颈后区 纤维瘤、脂肪瘤纤维瘤、脂肪瘤急、慢性淋巴结炎急、慢性淋巴结炎腮腺区腮腺区腮腺炎、腮腺混合瘤或癌腮腺炎、腮腺混合瘤或癌4546u女，45岁。

发现心悸、盗汗、易怒1年，伴有饮食量增加、消瘦查体：BP110／80mmHg，重度突眼，甲状腺弥漫性肿大，深入胸骨后上纵隔内，心率116次／分测血值高于参考值上限一倍ü该患者诊断是病B.高功能腺瘤C.结节性甲状腺肿D.亚急性甲状腺炎E.慢性淋巴细胞性甲状腺炎ü对患者应尽早手术治疗，适应症是A.TsH 增高值显著升高C.甲状腺弥漫性肿大D.甲状腺位于胸骨后E.重度眼突47ü该患者行双侧甲状腺次全切除术，术后第2天发生四肢抽搐有效的处理方法应是A.口服钙剂B.10%葡萄糖酸钙静脉点滴C.口服镇静剂D.口服碘剂E.气管切开防室息。