事故因果连锁理论评析.docx

总 第 456 期 第 8 期 Economic Forum Gen.456 No.8事故因果连锁理论评析文 /赵 立 祥 刘 婷 婷【 摘 要 】 阐 述 事 故 发 生 机 理 的 理 论 称 为 事 故 致 因 理 论 (accident- causing theory) 本 文 对 海 因 里 希 事 故 因 果 连 锁 理 论 、 博 德 事 故 因 果 连 锁 理 论 、 亚 当 斯 事 故 因 果 连 锁 理 论 、 北 川 彻 三 事 故 因 果 连 锁 理 论 进 行 了 评 析 ，并 对 其 优 缺 点 进 行 了 介 绍 ， 分 析 了 其 异 同 ， 并 对 其 理 论 发 展 前 景 进 行 了 展 望 关 键 词 】 安 全 管 理 ； 事 故 致 因 理 论 ； 事 故 因 果 连 锁 理 论 【 作 者 简 介 】 赵 立 祥 ,北 京 工 业 大 学 经 济 与 管 理 学 院 工 商 学 科 部 主 任 ,副 教 授 ,研 究 方 向 为 资 源 环 境 经 济 及 可 持 续 发 展 ;刘 婷 婷 ,北 京 工 业 大 学 济 与 管 理 学 院 硕 士 研 究 生 ,研 究 方 向 ： 企 业 管 理 。

一 、 事 故 因 果 连 锁 理 论 模 型 综 述 没 有 完 整 地 说 明 事 故 发 生 的 机 理 ，对 事 故 的 进 行 预 防 和 控 制 因 此 难 以 有 效 地本 文 对 海 因 里 希 事 故 因 果 连 锁 理 论 、 博 德 事 故因 果 连 锁 理 论 、 亚 当 斯 事 故 因 果 连 锁 理 论 和 北 川 彻三 事 故 因 果 连 锁 理 论 这 四 种 主 要 的 事 故 因 果 连 锁 理 论 进 行 了 总 结 分 析 ， 如 表 1表 1对 四 种 主 要 的 事 故 因 果 连 锁 理 论 进 行 了 分 析 比 较 ， 提 出 了 各 个 理 论 的 优 缺 点 ， 对 以 后 我 们 对 事 故 致 因 理 论 的 研 究 指 明 了 方 向 二 、 事 故 因 果 连 锁 理 论 的 比 较 分 析（ 一 ） 已 有 研 究有 文 献 将 海 因 里 希 事 故 因 果 连 锁 理 论 归 为 事 故2.博 德 事 故 因 果 连 锁 理 论 博 德 事 故 因 果 连 锁 理 论 认 为 尽 管 人 的 不 安 全 行 为 和 物 的 不 安 全 状 态 是 导 致 事 故 的 重 要 原 因 ， 必 须 认 真 追 究 ， 却 不 过 是 其 背 后 原 因 的 征 兆 ， 是 一 种 表 面 现 象 。

他 认 为 事 故 的 本 质 原 因 在 于 管 理 的 缺 陷 博 德 的 事 故 因 果 连 锁 过 程 同 样 包 括 5个 因 素 ， 但 每 个 因 素 的 含 义 与 海 因 里 希 的 都 有 所 不 同 ： 第 一 ， 本 质 原 因 — — 安 全 管 理 事 故 因 果 连 锁 中 一 个 最 重 要 的 因 素 是 安 全 管 理 对于 大 多 数 工 业 企 业 来 说 ， 只 能 通 过 完 善 安 全 管 理 工因 果 论 ， 而 把 博 德 事 故 因 果 连 锁 理 论 、 亚 当 斯 事 故 作 ， 才 能 防 止 事 故 的 发 生 因 此 ， 安 全 管 理 必 须 不因 果 连 锁 理 论 归 为 管 理 失 误 论 ， 也 有 的 文 献 把 海 因 断 地 适 应 生 产 的 发 展 和 变 化 ， 防 止 事 故 的 发 生 里 希 事 故 因 果 连 锁 理 论 、 博 德 事 故 因 果 连 锁 理 论 、 第 二 ， 基 本 原 因 — — 个 人 原 因 及 工 作 条 件 。

个 人 原亚 当 斯 事 故 因 果 连 锁 理 论 、 北 川 彻 三 事 故 因 果 连 锁 因 包 括 缺 乏 安 全 知 识 或 技 能 ， 行 为 动 机 不 正 确 ， 身理 论 归 为 因 果 连 锁 理 论 做 单 一 的 叙 述 体 上 或 精 神 上 的 问 题 工 作 条 件 方 面 的 原 因 包 括 安（ 二 ） 比 较 分 析 全 操 作 规 程 不 健 全 ， 设 备 、 材 料 不 合 格 等 环 境 因 1.海 因 里 希 事 故 因 果 连 锁 理 论 因 果 连 锁 理 论 是 把 工 业 事 故 的 发 生 、海 因 里 希 事 故发 展 过 程 描 述素 只 有 找 出 并 控 制 这 些 原 因 ， 才 能 有 效 地 防 止 后续 原 因 的 发 生 ， 从 而 防 止 事 故 的 发 生 第 三 ， 直 接 原 因 人 的 不 安 全 行 为 或 物 的 不 安 全 状 态 是 事 故 的 直 接 原 因 第 四 ， 事 故 第 五 ， 损 失 。

博 德 事 故 因 果 理 论 认 为 事 故 的 根 本 原 因 在 于 管 理 的 缺 陷 ，这 一 理 论 与 当 前 我 国 煤 矿 生 产 安 全 管 理 工 作 的 实 践比 较 一 致 ， 对 于 发 展 我 国 煤 矿 事 故 致 因 理 论 具 有 较 强 的 借 鉴 意 义 为 具 有 如 下 因 果 关 系 的 事 件 的 连 锁 ： ① 人 员 伤 亡的 发 生 是 事 故 的 结 果 ； ② 事 故 的 发 生 是 由 于 人 的 不 安 全 行 为 或 (和 )物 的 不 安 全 状 态 所 导 致 的 ； ③ 人的 不 安 全 行 为 、 物 的 不 安 全 状 态 是 由 于 人 的 缺 点 造 成 的 ； ④ 人 的 缺 点 是 由 于 不 良 环 境 诱 发 的 ， 或 者 是由 于 先 天 遗 传 因 素 造 成 的 于 是 ， 海 因 里 希 提 出 的事 故 因 果 连 锁 过 程 包 括 如 下 5种 因 素 ： 遗 传 及 社 会 3.亚 当 斯 事 故 因 果 连 锁 理 论 。

亚 当 斯 连 锁 理 论 环 境 、 人 的 缺 点 、 人 的 不 安 全 行 为 或 物 的 不 安 全 状 的 核 心 在 于 对 造 成 现 场 失 误 的 管 理 原 因 进 行 了 深 入态 、 事 故 、 损 害 或 伤 害 然 而 ， 对 于 如 何 消 除 导 的 研 究 操 作 者 的 不 安 全 行 为 及 生 产 作 业 过 程 中 的致 事 故 的 直 接 原 因 的 人 的 不 安 全 行 为 或 物 的 不 安 全 不 安 全 状 态 等 现 场 失 误 ， 是 由 于 企 业 领 导 者 和 安 全行 为 ， 海 因 里 希 并 没 有 给 出 具 体 的 措 施 和 对 策 ，· 96·也 技 术 人 员 的 管 理 失 误 造 成 的 安 全 管 理 人 员 在 管 理表 1 事 故 模 型 总 结 表 模 型 名 称 提 出 时 间 提 出 者 模 型 简 介 优 缺 点海 因 里 希 事 故 因 果 连锁 理 论 也 被 称 为 多 米诺 骨 牌 理 论 (DominoTheory) [1]1936 年 美 国 的 海 因 里 希 (H.W. Heinrich)伤 亡 事 故 的 发 生 不 是 一 个孤 立 的 事 件 ， 而 是 一 系 列 原 因 事 件 相 继 发 生 的 结 果 。

首 先 提 出 人 的 不 安 全 行 为 和 物 的 不安 全 状 态 的 概 念 ；局 限 性 ： 把 人 的 不 安 全 行 为 和 物 的 不 安 全 状 态 的 产 生 原 因 完 全 归 因 于 人 的 缺 点 博 德 事 故 因 果 连 锁 理 论在 海 因 里 希 事 故 因 果 连 锁理 论 的 基 础 上 提 出 来 的 ， 认 为 事 故 的 根 本 原 因 是 管 理 失 误 美 国 的 小 弗 兰 克 .博 德(Frank Bird) 把 事 故 原 因 完 全 归 因 于 管 理 失 误 亚 当 斯 事 故 因 果 连 锁 理 论对 海 因 里 希 的 事 故 因 果 连锁 理 论 的 缺 陷 和 不 足 作 了 补 充 ， 亚 当 斯 将 人 的 不 安 全 行 为 和 物 的 不 安 全 状 态 称 作 现 场 失 误 仅 对 造 成 现 场 失 误 的 管 理 原 因 进 行了 分 析 英 国 的 约 翰 . 亚 当 斯(John Adams)日 本 的 北 川 彻 三 北 川 彻 三 事 故 因 果 连 锁 理 论 [2]诸 多 社 会 因 素 对 伤 害 事 故的 发 生 和 预 防 都 有 着 重 要 的 影 响 。

超 出 了 企 业 安 全 工 作 的 范 围 ， 考 虑各 个 社 会 因 素 工 作 中 的 差 错 或 疏 忽 ， 领 导 者 的 决 策 错 误 或 没 有 做 因 ： 第 一 ， 管 理 原 因 企 业 领 导 者 不 够 重 视 安全 ， 作 业 标 准 不 明 确 ， 维 修 保 养 制 度 方 面 的 缺 陷 ，人 员 安 排 不 当 ， 职 工 积 极 性 不 高 等 管 理 上 的 缺 陷 第 二 ， 学 校 教 育 原 因 小 学 、 中 学 、 大 学 等 教 育 机 构 的 安 全 教 育 不 充 分 第 三 ， 社 会 或 历 史 原 因 社 会 安 全 观 念 落 后 ， 安 全 法 规 或 安 全 管 理 、 监 督 机 构 不 完 备 等 出 决 策 ， 对 企 业 的 安 全 管 理 工 作 具 有 决 定 性 的 影 响 管 理 失 误 又 是 由 企 业 管 理 体 系 中 存 在 的 问 题 所 引 起 ， 这 些 问 题 包 括 ： 如 何 有 组 织 地 进 行 管 理 工 作 ， 确 定 怎 样 的 管 理 目 标 ， 如 何 计 划 、 如 何 实 施等 。

亚 当 斯 的 因 果 连 锁 理 论 对 分 析 煤 矿 事 故 的 发 生 以 及 煤 矿 事 故 的 预 防 有 较 好 的 借 鉴 作 用 ， 然 而 该 理 论 对 人 的 因 素 、 工 作 条 件 和 环 境 的 因 素 较 少 涉 及 ， 运 用 于 煤 矿 生 产 安 全 管 理 具 有 一 定 的 局 限 性 在 北 川 彻 三 的 因 果 连 锁 理 论 中 ， 基 本 原 因 中 的一 些 因 素 已 经 部 分 超 出 了 煤 矿 生 产 安 全 管 理 工 作 的4.北 川 彻 三 事 故 因 果 连 锁 理 论 北 川 彻 三 事 故 范 围 ， 但 是 ， 充 分 认 识 这 些 基 本 原 因 因 素 ， 对 综 合因 果 连 锁 理 论 把 前 面 几 种。