大咯血介入动脉栓塞治疗及疗效评价【临床医学毕业论文范文格式下载】.doc

临床医学论文-大咯血介入动脉栓塞治疗及疗效评价【摘要】 目的探讨动脉栓塞治疗大咯血的临床疗效方法对56例内科非手术治疗无效的大咯血患者，经股动脉插入导管，栓寒相关支气管动脉或供血 动脉栓塞材料以明胶海绵为主，部分病例采用PVA颗粒和钢圈栓塞在造影 中，仔细观察影像，避免误栓脊髓动脉术后随访观察止血疗效及并发症结果 56例术后即刻止血达到100%, 1个月内咯血复发2例(3.6%) : 1〜2.5年间复发 3例出现脊髓损伤症状1例(1.8%)结论介入治疗大咯血安全有效，应为治 疗的首选方法关键词】 大咯血；介入治疗；动脉栓塞Abstract : Object ive To evaluate clinical success rate of intraarterial embolization therapy for massive hemoptysis and itscomplicat ions. Methods Fi fty six pat ients wi th massive hemoptysis, who were responseless to non operaive therapy, were treated with intra arterial embol izat ion・ The procedure was performed via a common femoral artery to embolize the bronchial or feeding artery. The embo1ic agents included gel foam for most cases and PVA particle and metal lie coi1 for some cases. Al 1 the angiograms were carefully scrut inized for fear that spinal arteries were inadvertently embolized. Mosl of the cases were fol lowed up. The effect, recurrence rate and complications were observed. Results Immediate control of hemoptysis was achieved in al 1 the cases (100%)・ Recurrence of hemoptysis occurred in 2 cases (3.6.%) in 1 month, and 3 cases between 1・2.5 years・ Transverse myelitis occurred in 1 case (1.8%). Conclusion Tnterventional therapy (i.e. intra arterial embolization) is an effective and safe method. 11 should be considered as the first choice for patients with massive hemoptysis・Key words : massive hemoptysis; intervention; intra arterial embolization咯血为临床多种疾病的并发症，少量咯血一般通过内科约物治疗即可奏效， 但对大量咯血内科治疗难以控制，严重者可以出现休克、窒息、甚至死亡。

本组 病例均为大咯血内科非手术治疗无效，而行介入栓塞治疗1资料与方法1.1 一般资料选择我院1991-2006年，内科治疗不能有效控制的大咯血患者56例，其中 男36例，女20例，平均年龄45.6岁；均经临床、X线平片、CT影像初步诊断， 部分病例有痰菌或脫落细胞病理证实；包括支气管扩张2 7例，结核2 6例，肺 癌3例1.2方法术前1 h停用垂体后叶素，便于术中血管松弛，争取更佳的血管染色，同 时利于人工栓子与责任血管更好吻合；备用吸痰器'防止术中咯血误吸造影剂 选用优维显行股动脉穿刺，用Cobra或胃左导管在胸主动脉区域，仔细查找供 血动脉，病变肺的支气管动脉，有可能发自对侧支气管动脉的共干支；也有发自 对侧主动脉壁者同时行肋间动脉造影造影如无明显出血染色，再探查锁骨下 动脉，行胸廓内动脉、膈下动脉造影，查看有无参勻供血血管仔细观察无脊髓 动脉吻合，再行栓塞材料选用明胶海绵颗粒为主，有6例同时加用PAV颗粒， 有2例血管明显扩张的采用不锈钢圈栓塞，栓塞后造影，出血“染色”消失，停 止栓塞咯血一般在术中即可停止Q 牡里2.1造影表现病变位于单侧肺的41例，双侧15例；单枝支气管动脉供血的39例，合并 肋间动脉供血的7例，单枝肋间动脉供血4例，胸廓内动脉供血的2例，膈下 动脉供血2例；有10例支气管动脉与肋间动脉共干，8例右肺支气管动脉起自 左支气管动脉（两者共干），2例右肺支气管动脉发自左侧主动脉壁。

发现3 例支气管动脉可疑勻脊髓动脉有吻合，经超选或利用微导管栓塞，获得成功2.2疗效本组56例术后即刻止血率达到100% ；有70.5%病例为医疗体系内患者，3 年术后随访率63.6%，有2例在术后1个月中再出血（分别为术后12d和30d）， 均为结核患者，造影发现支气管动脉再通1例，另1例为胸廓内动脉供血，再次 栓塞后无复发有3例在术后1〜2.5年再次出现咯血，2例为慢性支气管炎合 并支气管扩张，1例为结核病例，造影发现肺内出血染色，其中2例与前次出现 的部位及供血动脉均有不同，再次栓塞，未见复发本组明胶海绵与PAV颗粒联 合应用的6例病例未见咯血复发2.3并发症有4例(7.1%)患者出现术后发热，胸痛，胸闷等症状，经对症处理，在1 周左右缓解消失胸髓损伤症状1例：为一 79岁男性患者，以反复咳嗽咳痰40 余年，加重并咯血10 d入院结核病史40年，入院诊断为继发型肺结核并咯 血，慢支并肺内感染治疗期间出现大咯血，内科非手术治疗无效，而行支气管 动脉栓塞治疗术后第2天发现双下肢活动障碍，有尿潴留现象查体：双下肢 肌力I〜HI级，肌张力低，膝反射(±) 巴宾斯基征阳性；胸7以下皮肤痛觉 减退、消失，腹肌运动减弱，诊断为脊髓血管病，考虑为栓塞导致脊髓损伤。

治 疗采用低分子右旋糖昔、激素、维生素Bl、B12、改善微循环、抗感染及营养神 经约物由于患者腹肌运动减弱，咳痰无力，肺内感染加重，脊髓损伤征象无明 显改善，遂出现呼吸衰竭，术后第7天死亡，术后造影回放，未见明确脊髓动脉 吻合支3讨论3.1 适应证对于大咯血量的定义，各文献界定不一［1〜2］，一般指咯血量在300〜500 ml/24 h以上实际工作中患者往往急诊就医，咯血量难以精确测量，有 时少量的咯血亦可导致病人窒息死亡我们认为介入治疗的适应证为：(1)咯血 量〉400 ml/24 h，经内科非手术治疗无效2)有反复咯血史，不宜手术或拒绝 手术治疗支气管动脉止血效果确切，有作者报道，即吋止血率为75%〜100%［3］； 但对于尙未开展介入的医院一般只依靠内科非手术治疗，死亡率达50%［4］对 于导管不能固定靶血管或匀脊髓动脉有交通，乂不能超选者应视为禁忌3.2疗效本组56例术后即刻止血率达到100%术后3年随访率65.6%,有2例支气管 扩张及1例为结核病例在术后1〜2・5年出现复发吴良浩［5］报告一组50例病 例，半个月复发2例；5例在0.58年内复发，原因是再通和漏栓，认为明胶海 绵颗粒勻无水乙醇结合应用能提高疗效，但乂认为无水乙醇风险较大，须超选择 插管。

咯血的原因很多，常见的除肺结核外，肺内慢性炎症及纤维化可造成支气 管动脉过度增牛、肺实质损害，而导致咯血［6］栓塞并适当对原发病的治疗， 大多数咯血可以取得满意效果，对于反复咯血患者再次栓塞无效者，应考虑手术 治疗［7］本组短期内结核咯血复发2例，咯血复发的主耍原因是肺结核病变的 活动及勻胸廓内动脉供血有关彭建扬等［1］认为，病变支气管动脉病变较轻， 难以解释大咯血，病变位于上肺及首次介入治疗复发时，应行胸廓内动脉造影 结核咯血治疗后的复发原因可能是栓塞后血管再通、栓塞不彻底、侧支循坏的建 立或肺内病变的进展造成［8］3.3严重并发症包括脊髓损伤、肺动脉栓塞、异位栓塞等曹国文等［9］报道以明胶海绵栓 塞治疗大咯血脊髓损伤率为1.92% (1/52)本组发生了 1例脊髓损伤病例术后仔细观察造影回放，未见明确脊髓动脉吻合，分析原因，可能为造影剂对脊髓 动脉的刺激，或明胶海绵细微颗粒对微循环的栓塞如何减低或避免脊髓动脉损 伤的发生率，笔者认为（1）应尽可能的减低造影剂的用量和浓度2）减少导管阻 塞动脉的时间3）操作应轻柔，避免导管对动脉内膜损伤4）对于病灶较局限 的，应超选，减少多支动脉的栓塞，降低脊髓动脉栓塞的可能性。

5）术中随时 检查患者肢体运动及感觉功能，如嘱患者动双下肢，触动腹部皮肤感觉等，及时 发现异常3.4栓塞材料一般以明胶海绵为常用栓塞剂，其价格便宜，可以任意剪裁，较为安全，缺 点是可能分解，栓塞再通，在X线下不显影；李奋保［10］报道明胶海绵加血管栓 塞胶做栓塞剂，效果理想目前栓塞材料很多，包括PVA颗粒，丝线及钢圈，无 水乙醇等PVA颗粒为永久栓塞剂，其效果可靠，但由于价格较贵，使用受到制 约无水乙醇可能产生严重并发症，如组织坏死；不锈钢圈栓塞支气管主干，可 能对复发病例的再栓塞造成障碍，对后两种栓塞物，有作者表示要慎用［11〜12］ 笔者认为，明胶海绵进入血管内，按颗粒大小除直接阻塞血管外，作为异源性物 质，局部形成血栓，也可形成永久栓塞治疗过程中最重要的是找到责任血管， 操作中应该仔细寻找，支气管动脉变异较人，可能发自主动脉不同部位（如右肺 支气管动脉发自左侧主动脉壁）如无明显供血动脉，还应该仔细查找锁骨下动 脉，胸廓内动脉，膈下动脉等1973年Rcmy［ 13］首先应用支气管动脉栓塞治疗大咯血，取得了满意的效果 之后，冇许多作者相继报道了支气管动脉与肋间动脉栓塞控制大咯血获得成功。

人咯血往往都件有严重的肺部病变，如慢性支气管炎合并支气管扩张，活动性肺 结核，肺癌等，部分患者肺功能受损，不能耐受手术；手术创伤大内科治疗大 咯血，死亡率高介入为微创治疗，患者易接受，安全有效，应作为首选方法参考文献】[1] 彭建扬，徐荆煌，翁志成，等•大咯血的支气管动脉栓塞治疗[J ] •介 入放射学杂志,2007,16(1):57-59.[2] 吴恩惠，刘玉清，贺能树•介入性治疗学[M],北京：人民卫生出版 社,2001:219-220.[3] Gimeno PM,Madariaga B,A1fonso AE,et nl.Life thraetening hemoptysis treatment with transcatheter embolization[J]・ ArchBronconuemol,1999 ' 35(8):379-384.[4] Jean Baptistc E.Clinical assessment management of massive hemoptysis[J].CriI Care Med,2000,28(5):1642-1647.[5 ]吴良浩・肺咯血支气管动脉栓塞术(BAE)后复发原因分析[J ]・实用放射 学杂志，2001 17 (5) : 372-373.[6] Brison GM,Noone PG.Bronchial atery embol izat ion for the t reatment of he。