妇人产后病脉证治第二十一-金匮-课件.ppt

妇人产后病脉证治第二十一,伤寒金匮教研室 张建荣,妇人产后病脉证治第二十一,本篇专论妇人产后常见病的证治内容有产后三病、产后腹痛、产后恶露不尽、产后中风、产后烦乱呕逆、产后下利等 产后病人，或亡血伤津，气血俱虚；或因虚而感邪；或产后瘀血阻滞不去；或因津血亏损致胃肠燥结等但产后以多虚、多瘀为其突出病理现象，故在治疗上，亦突出补益气血与活血祛瘀两法 一、产后三病 1.痉病 【原文】 问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难1) 产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出所以然者，血虚而厥，厥而必冒冒家欲解，必大汗出以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之方见呕吐中2) 病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之方见痉病中3) 【主症】 产后四肢筋脉抽搐，伴汗出及血虚体征 【病因病机】 产后失血过多，致营卫俱虚，腠理不固，汗出毛窍开张，感受风邪产后血虚筋脉失之濡养，是痉病形成的内在基础，又加之感受风邪化燥伤筋动风，则致筋脉挛急抽搐。

【治法】 养血祛风 【方药】 宜用栝蒌桂枝汤加味治疗,,2.郁冒 【原文】(第1、2条，见前) 【主症】 产后心胸郁闷不舒，头眩昏冒，伴但头汗出，呕不能食，大便反坚，脉微弱 【病因病机】 因产后失血及汗出较多，致津血亏损，阳气亢逆，又复感寒邪 一般产妇多汗出并非病态，如云：“所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复郁冒为产后感受寒邪后，致腠理闭塞，汗不得出，体内阳热之气郁遏不得外散，势必逆而上冲，故心胸郁闷不舒，头眩昏冒，即“血虚而厥，厥而必冒”，厥，逆也，乃阳气亢逆上冲意 体内阳热夹阴液上越外泄，则见但头汗出，而躯干四肢无汗，阴虚阳热之气亢逆上行，亦致胃气上逆而失其和降，故呕不能食 津血亏损，肠道失润，则大便坚硬 本证虽有阳气亢逆，寒邪束表，但其本为产后气血虚损，故其脉微弱无力 【治法】 扶正达邪，和利枢机 关于“冒家欲解，必大汗出”，郁冒的解除，必须用药物使周身微微汗出，则体内阳热之气与体表寒邪从汗而外散，即所谓“损阳就阴”法，阳热之气消减，阴阳之气则趋于协调平衡所谓“必大汗出”，并非指大发其汗，亦非麻黄汤所宜方药】 小柴胡汤： 本方可兼顾津血亏损，阳气偏亢，寒邪入侵诸方面，用之能使正虚得补，阴阳协和，寒邪得周身微汗而解。

【讨论】 关于郁冒兼大便难的病因病机及用小柴胡汤作用机理，参阅《伤寒论》有关条文则不难理解，如《伤寒论》第97条云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之第230条云：“阳明病，胁下硬满不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解小柴胡汤扶正达邪，和利枢机，宣通内外，通达上下，调和胃肠，用于治疗产后郁冒兼大便难，既能扶正益气血，又能使肌表寒邪得微汗而解，并能使津液下行濡润胃肠，通调大便 产后血晕与郁冒鉴别： 产后血晕有两种：一是失血过多，突然昏晕，面白唇淡，心悸怔忡，甚至昏不识人；二是瘀血上冲，为产后恶露瘀阻不行，或胎盘剥离不全，出现腹痛拒按，脘阻气粗，甚至神昏握拳(俗称败血攻心) 郁冒为产后津血亏损，体内阳热亢盛，并见肌表感受风寒邪气，致郁闷昏冒等症二、产后腹痛 1.血虚里寒 【原文】 产后腹中朽痛，当归生姜羊肉汤主之；并治腹中寒疝，虚劳不足4) 【主症】 产后腹中朽痛其特征是腹中拘急不舒，绵绵作痛，喜温喜按，舌淡苔薄，脉细而迟 【病因病机】 由产后血虚寒自内生所致。

血虚可伴随阳虚，阳虚则生寒，血虚则经脉失养而挛急；寒邪凝敛收引，也可使经脉发生拘急之势，故出现腹中拘急不舒，绵绵作痛等症 关于“腹中朽痛”一症，妊娠有之，产后亦有之，但其病机与伴发症不同，妊娠腹中朽痛，为肝脾失调，血滞湿留，故可伴小便不利，足跗浮肿等症；而产后腹中朽痛，为血虚寒凝，故可伴腹部喜温喜按等症 【治法】 养血温中，散寒止痛 【方药】 当归生姜羊肉汤,,【原文】 附方： 《千金》内补当归建中汤：治如人产后虚赢不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急，摩痛引腰背，不能食饮；产后一月，日得服四五剂为善，令人强壮宜 当归四两，桂枝三两，芍药六两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚 上六味，以水一斗，煮取三升，分温三服，一日令尽若大虚，加饴糖六两，汤成内之于火上暖令饴消，若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两，阿胶二两，合八味，汤成内阿胶若无当归，以芎藭代之若无生姜，以干姜代之 【方析】 本方具建中养血，散寒止痛之功效适用于产后虚寒腹痛是由产后气血空虚，脾胃虚寒，化源不足所致2.气血郁滞 【原文】 产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之5) 【主症】 产后腹胀满疼痛，心烦不得卧 【病因病机】 为产后气血郁滞成实，气机痹阻不通。

产后若瘀血排出不尽，滞于胞宫，则气血郁滞，经脉不通，或气郁化热，故见腹胀满疼痛，心烦不得卧等症再结合用药看，本证病机以气滞为主，故腹部胀满较疼痛、心烦尤为突出 【治法】 行气散滞，和血止痛方药】 枳实芍药散 枳实—行气散滞，将枳实烧令黑，取其入血行气 芍药—养血和血，缓急止痛 大麦粥—和胃安中 三味合用，共奏行气和血而不伤胃3.瘀血内结 【原文】师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利6) 【主症】 产后小腹疼痛如刺，痛点固定，拒按，按之有硬块，舌质青紫或有瘀点 【病因病机】 为产后干血凝着脐下胞宫所致产后瘀血凝结，日久不去，瘀而化热、热灼血干，则为干血，干血滞留胞宫，故见小腹疼痛如刺，痛点固定等症 【治法】 破血逐瘀 【方药】 下瘀血汤 大黄荡逐瘀血，推陈致新； 桃仁润燥活血化瘀，去瘀生新； 蛰虫逐瘀破结，搜剔经脉瘀阻，续绝创 此三味药破血逐瘀之力甚猛，故先将其研末，用蜜作成丸剂，缓其峻猛之性，并能达润下干血之功服丸药时，再用酒煎丸药服之，可行药势服后若出现下血如猪肝者，为服药后的有效反应此方亦可治疗瘀血内结之闭经 【讨论】 治疗产后腹痛有3方：当归生姜羊肉汤养血散寒，用于血虚寒凝之腹痛；枳实芍药散行气活血，用于产后气血郁滞之腹痛；下瘀血汤破血逐瘀，用于产后血瘀内结的腹痛。

三、恶露不尽兼大便难 【原文】 产后七八日，无太阳证．少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之热在里，结在膀胱也方见痉病中7) 【主症】 产后七八日，无太阳证，少腹坚硬疼痛，伴不大便，发热烦躁，日晡加重，不能食，食则谵语，至夜即愈，脉微实 【病因病机】 为产后瘀血浊液内阻胞宫，实热结于阳明胃肠 产后七八日，无太阳证—即排除了外感 少腹坚硬疼痛—为产后瘀血浊液尚未排尽，内阻胞宫的典型症状 其他诸症均为实热结于阳明胃肠之征，其因皆由产后津血亏损，胃肠失濡所致 日晡时烦躁发热加重—为阳明胃肠实热结滞之特征，因阳明之气旺于日晡，此时正气奋起抗邪，邪正相争，故烦躁发热加重 不食，食则谵语—因本有大便不通，食物下行不畅，故不能食，若强进饮食，则会更助胃中邪热，又因胃络通心，胃中邪热盛，上扰神明，则谵语 其发热与谵语入夜好转，是因入夜后，阴气来复，阳明气衰，邪热减轻 【治法】 先泄热通便；后破血通瘀 本证虽为产后恶露不尽兼患大便不通，但以胃肠实热为急为重，故当急者先治先行泄热通便，清除胃肠实热，往往瘀血恶露亦同时通利 【方药】 大承气汤。

本方既能通腑泻热通便，亦能使胞宫瘀血浊液下行，故可收一攻两得之效若服后瘀血浊液仍结滞不去，可再用下瘀血汤破血逐瘀攻下四、产后中风 是指妇人产后感受风邪引起以发热为主的外感证 1.太阳中风 【原文】产后风续之数十日不解，头微痛，恶寒时时发热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤即桂枝汤，方见下利中8) 【主症】 产后头微痛，恶寒，时时发热，汗出，干呕，胃脘部胀闷 【病因病机】 产后气血营卫俱虚，风邪乘虚侵入 风邪侵袭太阳之表，营卫不和，经气不利，即见头微痛、恶寒，时时发热，汗出 产后正气虚弱，邪气日久不解，深入于里，即见干呕，胃脘部胀闷 【治法】 解肌祛风，调和营卫 【方药】 阳旦汤：即桂枝汤， 阳旦证：即太阳中风证 阳旦汤：有四种认识，一认为是桂枝汤，本条原文后注即是；二认为是桂枝汤加黄芩，如《千金》、《外台》等；三认为是桂枝汤加附子，如《本义》；四认为是桂枝汤增桂二两加附子一枚，如《浅注》2.阳虚中风 【原文】 产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之9) 【主症】 产后发热，头痛，或颈项强，面正赤，气喘 【病因病机】 产后汗出阳气大虚，风邪乘虚侵袭，形成正虚邪实。

发热，头痛，或颈项强，为邪束肌表经脉 面正赤，为太阳邪热内扰阳明，并夹虚阳浮越，但非戴阳证； 气喘，为产后肺肾之气虚损 【治法】 扶正祛邪 【方药】 竹叶汤 竹叶、葛根、桂枝、防风、桔梗—解外邪，清邪热， 利肺气，并可兼护津液； 人参、附子—补虚扶阳固脱； 甘草、生姜、大枣—调和营卫，若有呕吐者加半夏以和胃降逆 据方后有颈项强者，用大附子1枚，颈项强已有痉病之兆，再结合本方用竹叶、葛根清热生津看，故本方有预防产后中风化燥伤筋动风之痉病意 【讨论】 本篇小柴胡汤、大承气汤、桂枝汤、竹叶汤均可用于产后发热，这些方药反映了和解、通腑、发汗、扶正祛邪之法对产后病人的具体应用小柴胡汤用于产后郁冒，具有扶助正气，和利枢机，转邪外出的功效；大承气汤通腑泻热，既可用于产后胃肠实热阻滞，又可用于产后恶露瘀阻；阳旦汤解肌祛风，用于产后太阳表虚中风；竹叶汤扶正祛邪，用于产后阳虚中风五、产后烦呕 【原文】 妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之10) 【主症】 产后烦乱呕逆即产后心烦意乱，呕恶反胃 【病因病机】 为产后阴血不足，虚热扰心犯胃 妇人产后气血虚弱，加之育儿哺乳，使津血不断地转化为乳汁，故致阴血更为亏耗。

阴血不足，必生内热，虚热内扰心神，则心烦意乱；虚热内扰犯胃，则呕恶反胃 【治法】 清热降逆，安中益气 【方药】 竹皮大丸 竹茹—味甘微寒，清虚热止呕逆； 石膏—辛甘大寒，清热除烦； 白薇—苦咸寒，善清阴分虚热，前三味共用，胃中、心中、血中之邪热 皆可清除，即所谓平壮火不致食气 桂枝—虽辛温，于本证不合，但用量极轻，少佐之以防清热药戕伤阳气， 并能助竹茹降逆止呕 本方重用甘草，并用枣肉作成丸剂，可安中补益脾胃之气，使气旺津血自生，津血生则虚热自敛 若虚热甚可加重白薇用量清虚热； 若因虚热而烦喘，加柏子仁宁心润肺 此方甘寒与甘温并用，可谓治产后气血俱虚，而夹内热之一法也另外，本方药量用“分”，可作“份”理解，即药与药之间的重量比例 本方甘草7份，竹茹、石膏、白薇共计5份，枣肉和丸其中甘草与枣肉凸现了“安中益气”的精神临床应用】 黄氏等独辟蹊径，用竹皮大丸治疗男性阳痿、遗精、早泄、男子不育常获效如： 龙某，男，38岁1984年6月13日初诊患阳痿6年，逐渐加重，前妻离子去，续娶也因此而要求离异，曾先后服多种中西峻补药物无效现阳痿，伴头晕目眩，恶心欲呕，身热，耳鸣腰酸，心烦意乱，梦多，小溲黄赤，大便燥结。

舌质红、苔黄，脉弦数有力精液常规检查正常此由过用温补，郁热内蕴，宗筋弛缓，不能作强治宜清热安中，益气和胃药用：竹茹、白薇各20g，生石膏﹙打碎，先煎﹚50g，桂枝5g，甘草10g，大枣5枚水煎服5剂，病即减半再略事增损服30剂，性生活正常，其续妻已怀孕随访至今，病未复发 按：肝主筋，肾藏精，阳明主宗筋。