内科学课件：急性胰腺炎.ppt

第四篇 消化系统疾病 第十八章 急性胰腺炎 （（Acute PancreatitisAcute Pancreatitis））学时数：学时数：2 2学时学时讲授目的和要求1.掌握本病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗方法2.熟悉病因、发病机制、病理、并发症和实验室检查3.预防预后讲课时数：2学时教学内容： 1.病因、病理和发病机制：详细介绍常见 病因 2.临床表现：重点介绍主要表现和首发症 状 3.详细介绍并发症和实验室检查4.诊断和鉴别诊断：重点介绍诊断标准和轻症和重症的鉴别5.治疗：重点介绍治疗措施教学方法：讲授法教学手段：多媒体教学胰腺的解剖示意图胰腺的解剖示意图1胰十二指肠上A胰十二指肠下A脾动脉肠系膜上动脉胆总管胰管十二指肠大乳头胰头胰体胰尾 概念（Concept）部位 胰腺及周围组织原因 胰腺分泌的多种消化酶 的自身消化性质 化学性炎症临床特点 急性上腹痛、发热、恶心、 呕吐和血、尿淀粉酶升高分型 病理：间质水肿、出血坏死 临床：轻型、重型 病因 1、胆石症与胆道疾病 2、过量饮酒和暴饮暴食 3、胰管阻塞 4、十二指肠降段疾病 5、手术与创伤 6、内分泌与代谢障碍：高脂、高钙血症 7、感染和全身炎症反应 8、药物 9、其他  各种病因 激活 脂肪酶 胰蛋白酶 脂肪坏死、液化 磷脂酶A 弹性蛋白酶 激肽酶 组织坏死 出血 休克 溶血 血栓形成 疼痛  发病机制（Pathogenesis）1.1.共管学说共管学说2.2.梗阻梗阻- -分泌亢进学说分泌亢进学说3.3.十二指肠反流学说十二指肠反流学说4.4.炎炎症症介介质质学学说说：：氧氧衍衍生生自自由由基基、、血血小小板活化因子、前列腺素、白三烯等板活化因子、前列腺素、白三烯等必备条件有两个：必备条件有两个：胰液进入胰腺组织胰液进入胰腺组织 消化酶（尤其是胰蛋白酶）被激活消化酶（尤其是胰蛋白酶）被激活  胆石症 括约肌收缩 感染、酗酒 胆汁反流 脱氧胆酸＋肠肽酶 细菌反流入胰管 胰蛋白酶 破坏粘膜屏障＋酶激活 胰腺破坏发病机制发病基础：胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物质↓机制:胰腺消化酶激活 胰腺自身消化病 理 急性水肿型：多见，约占90%. 表现为胰腺肿大、质地结实。

胰腺周围可有少量脂肪坏死显微镜下见间质充血、水肿和炎症细胞浸润，少量脂肪坏死,无明显胰实质坏死和出血 病理 急性坏死型：少见，病情严重胰实质坏死，血管损伤引起水肿、出血和血栓形成，脂肪坏死由于胰液外溢和血管损伤，部份可有腹水、胸水和心包积液出现肾小球病变、急性肾小管坏死、脂肪栓塞和DIC、ARDS易出现脓肿、假性囊肿和瘘管形成临床表现1.腹痛 2.恶心、呕吐及腹胀3.发热：多数低、中度发热，坏死—高热4.低血压和休克5.水电解质及酸碱平衡紊乱 体征急性水肿性胰腺炎—腹部体征较轻，腹胀、局部腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减少急性出血坏死型胰腺炎—体征明显,重病容,烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快 重症胰腺炎可出现以下情况：1.腹膜炎三联征2.麻痹性肠梗阻3.腹水征(血性，淀粉酶升高）4.Grey-Turner征：两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色5.Cullen征：脐周围皮肤青紫6.腹部触及包块：脓肿或假囊肿7.黄疸：早期—阻塞 中晚期—肝衰竭8.手足搐搦:（低钙血症）局部并发症1.胰腺脓肿：2-3周后2.假性囊肿：3-4周后全身并发症①ARDS②急性肾功衰③心律失常和心衰④消化道出血（急性胃黏膜病变）⑤败血症及真菌感染⑥DIC⑦胰性脑病⑧慢性胰腺炎和糖尿病实验室和其他检查1.白细胞计数：中性↑、核左移2.淀粉酶测定： 血AMS：6～12h↑，48h开始 3～5天 尿AMS：12～14h↑，1～2周 胸腹水AMS 超过正常3倍确诊，高低与症状不成正比3.淀粉酶、内生肌酐清除率比值： Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶×血肌酐/尿肌酐×100% 正常1%～4%，胰腺炎时可增加3倍4 4. C-反应蛋白反应蛋白5. 生化检查生化检查 6.CT、增强CT 意义：对诊断，鉴别诊断和评估病情程度有价值 CT－胰腺实质密度增高或降低，体积增大，胰周浸润 增强CT－清楚显示胰腺坏死区域、范围 早期识别及预后判断有实用价值急性坏死性胰腺炎。

CT增强扫描见胰腺区密度不均匀，并见高密度的出血灶和低密度的坏死区 急性坏死性胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫型增大，边缘模糊SAP－呈低回声或无回声，亦可见强回声B超是直接、非损伤性诊断方法假性囊肿－无回声，＞３cm，检出率96%胰腺脓肿－诊断也有价值超声诊断诊断标准水肿型：症状、体征、血尿AMS、B 超、CT重症急性胰腺炎（除水肿型胰腺炎症状外）1.器官衰竭2.局部并发症：坏死、脓肿、假性囊肿3.临床表现：腹膜炎刺激征,肠梗阻体征，Grey-Turner征， Cullen征，腹水器官衰竭休克收缩压——<90mmHg肺功能不全——PaO2≤60mmHg肾功能不全——肌酐>177μmol/L胃肠出血——>500ml／24hDIC低钙血症鉴别诊断1.消化性溃疡穿孔2.胆石症和急性胆囊炎3.急性肠梗阻4.心肌梗死 5.肾绞痛6.阑尾炎治 疗内科治疗原则减少胰腺胰液分泌 防止胰腺连续发生自我消化 防治各种并发症的出现 一、水肿胰腺炎治疗措施1.禁食、胃肠减压2.补液（液体量约3000ml包括糖，盐，电解质，维生素)3.卧床休息4.止痛5.抑制胃酸、胰液分泌6.监测血常规、血生化、淀粉酶、血气和电解质，B超，CT（一）除水肿型措施外：生命体征监护，吸氧（二）减少胰腺外分泌 1.禁食及胃肠减压： 减少胃酸和食物刺激胰腺分泌 2.抗胆碱药 3.H2受体拮抗剂或质子泵抑制： 抑制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病变二、重症胰腺炎治疗 4.生长抑素：能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，减少并发症，松驰oddi括约肌，缩短疗程，并明显降低死亡率 此药是目前抢救重症胰腺炎首选药物 善宁：100μg iv, 25～50μg/h维持 施他林：250μg iv, 250μg/h维持（三）维持水电平衡，保持血容量，纠正低蛋白 血症，补充适量血浆、白蛋白（四）营养支持在SAP治疗中的作用营养支持包括肠外和肠内营养支持1、完全胃肠外营养（TPN）支持的目的在于（1）在胃肠道功能障碍的情况下，提供代 谢所需的营养素，维持营养状态（2）避免对胰腺外分泌的刺激（3）预防或纠正营养不良，改善免疫功能2、适时给予肠内营养 有助于维护肠黏膜结构和屏障功能， 减少胃肠道内细菌移位， 降低肠源性感染的发生率 肠内营养（EN） 一旦胰腺炎症高峰过去，趋向稳定，淀粉酶降至正常范围，肠麻痹解除，即应由TNP向EN过渡1、肠内营养剂的类型 自然食品、大分子聚合物制剂、要素配方制剂、调节性制剂、特殊配方、纤维2、给予途径 （1）经鼻胃管和鼻肠管 （2）经胃造瘘和空肠造瘘 目前强调尽早肠内营养（五）抗生素选择亚胺培南或喹诺酮类＋甲硝唑（六）改善胰腺的微循环 1.丹参注射液：抑制血小板聚集，降低血粘度 2.右旋糖酐：可补充血容量，更能改善微循环，稀释血液，改善器官灌注，防止高凝状态的发生3.大黄承气汤 可清除氧自由基， 清除肠菌及肠菌移位， 具有抗菌作用（七）胆源性胰腺炎： 内镜下Oddi括约肌切开术（EST） ERCP治疗（八）血液滤过或透析治疗外科治疗1.诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时2.坏死型胰腺炎经内科治疗无效3.胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时4.胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时预后及预防1.急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症2.水肿型1周内恢复，不留后遗症3.坏死型病情重而凶险，病死率高4.部分遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎影响预后的因素 年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症 预防：积极治疗胆道疾病 戒酒及避免暴饮暴食 小结 概念：自身消化，化学性炎症 病因：胆石症、暴饮暴食、酗酒等 病机：梗阻、高压、反流、胰酶激活 病理：水肿型、出血坏死型 表现：腹痛、腹胀、呕吐，腹部压痛、反跳痛 血尿淀粉酶升高，血脂肪酶升高 诊断：诱因+症状+体征+淀粉酶、脂肪酶升高 并发症：局部：脓肿和假性囊肿 全身：ARDS,肾衰，胰性脑病，DIC等。

鉴别：溃疡病穿孔，心梗，胆石症，肠梗阻等 治疗原则：禁食、胃肠减压，解痉止痛 抑制胰酶 防治感染 维持水电、酸碱平衡 防治并发症1.急性胰腺炎的常见病因有哪些？2.胰腺炎病人有哪些表现时应按重症胰腺炎处置？3.如何评价血尿淀粉酶在诊断急性胰腺炎中的价值？4.简述急性胰腺炎的鉴别诊断5.急性胰腺炎的内科综合性治疗措施包括哪些内容？复习思考题选择题1.男性，35岁，饮高度白酒450ml后第二天出现上腹及左上腹持续性疼痛、阵发性加重，并向腰背部放射，抱膝前屈位缓解，应首先考虑哪项诊断： A.急性胃炎 B.十二指肠穿孔 C.急性胆囊炎 D.急性胰腺炎 E.急性阑尾炎2.下列哪项是轻症急性胰腺炎治疗的最根本措施？ A.禁食、胃肠减压 B.解痉、止痛 C.防止感染 D.生长抑素的应用 E.抑肽酶的应用病例分析 女性，55岁，肥胖体质，饮2两葡萄酒，上腹及左上腹持续性疼痛24小时入院，血淀粉酶800S0mogyi单位，总胆红素80mmol/L，直接胆红素66mmol/L.1.超声提示胆总管扩张，最可能的诊断： A.酒精性胰腺炎 B.胆源性胰腺炎 C.药物性胰腺炎 D.高脂血症性胰腺炎 E.特发性胰腺炎2.该病人入院10小时后，发现动脉血氧分压48mmHg，血淀粉酶回复到正常，进一步处理是： A.继续在普通病房观察治疗 B.转入重症监护病房观察治疗 C.即刻手术切除坏死胰腺 D.为防止疼痛性休克，应用吗啡止痛 E.因复查血淀粉酶回复到正常，可以进餐慢性胰腺炎慢性胰腺炎病因病因n酒精中毒酒精中毒n胆道疾病胆道疾病n遗传因素遗传因素n特发性胰腺炎特发性胰腺炎n高脂血症、高钙血症高脂血症、高钙血症n免疫疾病相关的免疫疾病相关的CP慢性胰腺炎病理临床表现:腹痛 胰腺功能不全 体征五联征：上腹疼痛、胰腺钙化、 胰腺假性囊肿、糖尿病及脂肪泻慢性胰腺炎慢性胰腺炎诊断诊断 症状症状 胰腺外分泌功能检查胰腺外分泌功能检查 X X线腹部平片线腹部平片 胰腺影像学检查胰腺影像学检查 胰腺组织细胞或病理学检查胰腺组织细胞或病理学检查慢性胰腺炎慢性胰腺炎鉴别诊断鉴别诊断 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 胰腺癌胰腺癌 腹泻腹泻慢性胰腺炎慢性胰腺炎治疗治疗 去除病因去除病因 各种消化酶各种消化酶 中医中药中医中药 手术治疗手术治疗病病 例例 讨讨 论论n病历摘要病历摘要:患者女性患者女性,48岁岁.因上腹部持续因上腹部持续性剧烈疼痛性剧烈疼痛18小时入院小时入院,活动时疼痛加重活动时疼痛加重,坐位及胸膝位减轻坐位及胸膝位减轻.既往有胆石症病史既往有胆石症病史.体体检检:T38.5.C,P130次次/分，分，BP12/7KPa (90/52.5mmHg).巩膜微黄巩膜微黄.轻度腹胀轻度腹胀,腹软腹软,上腹部明显压痛上腹部明显压痛,肠鸣音减弱肠鸣音减弱.膜菲膜菲氏征阳性氏征阳性.提问提问:应紧急检查哪些项目应紧急检查哪些项目?n血清淀粉酶血清淀粉酶n尿淀粉酶尿淀粉酶n血淀粉酶血淀粉酶/肌酐廓清除率测定肌酐廓清除率测定n腹部平片腹部平片n胃肠造影胃肠造影n腹部腹部B超超n血钙血钙n红细胞压积红细胞压积n血常规血常规n心电图心电图提示提示:患者仍感剧烈腹痛患者仍感剧烈腹痛,恶心恶心.血尿淀粉酶升高血尿淀粉酶升高提问提问:急诊应尽快做哪些处理急诊应尽快做哪些处理?n禁食禁食n胃肠减压胃肠减压n肌注阿托品肌注阿托品n肌注吗啡肌注吗啡n输血输血n输液输液n静滴甲氰咪胍静滴甲氰咪胍n吸氧吸氧提示提示:血淀粉酶血淀粉酶300IU/L,尿淀粉酶尿淀粉酶355IU/L.腹腹部透视部透视:结肠少量积气结肠少量积气,未见液平未见液平,无隔下游离气体无隔下游离气体.Hb105g/L,WBC16.4*109/L,N0.75,L0.20.B超检查见胆囊内有强回声的光团伴声影超检查见胆囊内有强回声的光团伴声影,胆囊壁厚胆囊壁厚0.5CM.提问提问:诊断考虑哪些疾病诊断考虑哪些疾病? 胆囊炎胆囊炎 胆石症胆石症 急性胰腺炎急性胰腺炎 消化性溃疡消化性溃疡 肝脓肿肝脓肿 胃穿孔胃穿孔 肠梗阻肠梗阻 胆道蛔虫症胆道蛔虫症提示：提示：入院第二天患者腹痛加剧，上腹部入院第二天患者腹痛加剧，上腹部压痛伴肌紧张，移动性浊音阳性压痛伴肌紧张，移动性浊音阳性.WBC17.8*109,N0.80,L0.20,Hb90G/L;血AMY386IU/L,尿AMY890IU/L.提问：此时应优先采取哪些检查？提问：此时应优先采取哪些检查？n腹部穿刺腹部穿刺nERCP（逆行胰胆管造影）（逆行胰胆管造影）n腹部腹部CTn胃肠胃肠X线钡剂造影线钡剂造影n血气分析血气分析n肝炎病毒免疫学检查肝炎病毒免疫学检查n肝肾功能肝肾功能nCEA、、AFP提示：提示：腹腔穿刺抽出少量血性液体。

腹部腹腔穿刺抽出少量血性液体腹部透视无隔下游离气体血压透视无隔下游离气体血压10/6KPa，CEA25ng/ml，AFP130 ng/ml提问：目前应主要考虑什么疾病？提问：目前应主要考虑什么疾病？n消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔n急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎n胆囊炎胆囊炎n急性坏死性小肠炎急性坏死性小肠炎n原发性腹膜炎原发性腹膜炎n胰头癌胰头癌n原发性肝癌原发性肝癌n休克休克提示：提示：腹腔穿刺液腹腔穿刺液AMY800IU/L提问：提问：此时应如何做进一步处理？此时应如何做进一步处理？n抗生素抗生素n生长抑制素生长抑制素n手术治疗手术治疗n全胃肠外营养全胃肠外营养n止血芳酸、止血敏止血芳酸、止血敏n输血输血n地塞米松地塞米松n留置导尿留置导尿n气管切开气管切开提示：提示：入院第入院第3周，出现畏寒、高热、再次上腹周，出现畏寒、高热、再次上腹痛，痛，B超显示上腹部探及超显示上腹部探及3*4cm包块，内无回声包块，内无回声血血WBC22.0*109，，N0.85,AMY401IU/L，尿，尿AMY791IU/L.腹部透视无隔下游离气体腹部透视无隔下游离气体提问：目前主要考虑那些并发症？提问：目前主要考虑那些并发症？n败血症败血症n消化性溃疡并穿孔消化性溃疡并穿孔n肝脓肿肝脓肿n胃癌胃癌n胰头癌胰头癌n胰腺脓肿胰腺脓肿n胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿n原发性肝癌原发性肝癌提示：提示：包块穿刺液细菌培养为大肠杆菌，包块穿刺液细菌培养为大肠杆菌，药敏试验对：卡那霉素、红霉素、庆大霉药敏试验对：卡那霉素、红霉素、庆大霉素、羧苄青霉素、氧哌嗪青霉素等敏感。

素、羧苄青霉素、氧哌嗪青霉素等敏感化验血尿素氮化验血尿素氮15mmol/L，肌酐，肌酐211umol/L提问：提问：应采取哪些治疗措施？应采取哪些治疗措施？n脓肿切开引流脓肿切开引流n选用卡那霉素抗感染选用卡那霉素抗感染n选用庆大霉素抗感染选用庆大霉素抗感染n选用羧苄青霉素抗感染选用羧苄青霉素抗感染n选用氧哌嗪青霉素抗感染选用氧哌嗪青霉素抗感染n选用红霉素抗感染选用红霉素抗感染n血液透析血液透析。