第五十六章-运动系统慢性损伤课件.ppt

•运动系统慢性损运动系统慢性损伤伤第五十六章第五十六章了解常见的运动系统慢性损伤的诊断和治疗原则目的1.粘连性肩关节囊炎粘连性肩关节囊炎 （（1）临床表现（）临床表现（2）诊断与鉴）诊断与鉴别诊断（别诊断（3）治疗）治疗2.肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎（（1）临床表现（）临床表现（2）诊断）诊断（（3）治疗）治疗3.狭窄性腱鞘炎狭窄性腱鞘炎大纲一、临床特点1.有自限性，病程12～24个月，约60%不能恢复到正常功能2.发病率2%～5%，年龄40～70岁，女多于男第一节　粘连性肩关节囊炎（肩周炎）——五十肩3.临床症状：肩部某一处疼痛，与动作、姿势有明显关系严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带夜间因翻身移动肩部而痛醒初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来源于肱骨4.体格检查：压痛以肩袖间隙区、肱二头肌长腱常见肩关节各方向主动、被动活动均不同程度受限，以外展、外旋和内旋、后伸最重5.辅助检查：（1）MRI：关节囊增厚，厚度大于4mm对诊断本病的特异性达95%；（2）肩关节造影：容量小于 10ml（正常15～18ml）；（3）X线平片：肩部结构正常，可有不同程度骨质疏松。

（一）诊断：　发病年龄、疼痛特点、查体（二）鉴别诊断（教材过细，建议从略）　1.肩袖损伤 2.肩峰撞击综合征　3.肩关节不稳 4.神经根型颈椎病　5.其他　①永久起搏器后肩周痛；②肩胛背神经卡压综合征；　③锁骨远端骨折，锁骨沟钢板使用后；　④肩部炎症、肿瘤二、诊断及鉴别诊断——目的：缓解疼痛，恢复功能每日进行肩关节的主动活动锻炼，活动时以不引起剧痛为限其他包括：1.早期——理疗、针灸、适度的推拿按摩2.痛点局限——局部注射醋酸泼尼松龙或得宝松，缓解疼痛3.疼痛严重——非甾体类抗炎镇痛药及肌松弛剂4.症状持续且重——麻醉下手法复位或关节镜松解粘连，然后注入类固醇或透明质酸钠5.若为肩外因素所致，除局部治疗外，还需对原发病进行治疗三、治疗三、治疗第二节　肱骨外上髁炎一、临床表现及诊断　　1.逐渐出现肘关节外侧痛，用力握拳、屈腕时加重，以致不能持物　　2.肱骨外上髁、桡骨头及二者间局限性、极敏锐的压痛　　3.伸肌腱牵拉试验（Mills征）：伸肘握拳、屈腕、前臂旋前时，肘部外侧出现疼痛为阳性　　伸肌腱牵拉试验（Mills征）　　肘伸直，握拳、屈腕　　然后将前臂旋前，能诱发肘外侧剧痛者为阳性。

基本原则：限制腕关节活动尤其是握拳伸腕的动作在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带其他包括：1.压痛点：局部药物封闭治疗（醋酸泼尼松龙或得宝松与2%利多卡因混合液）2.早期治疗不当，病程长、症状顽固者：手术（伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除结扎术）3.可在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带，以减少肌腱起点处的牵张应力二、治疗一、临床表现及诊断——最多见于中、环指1.早期：晨起患指僵硬、疼痛，缓慢活动后症状可消失，疼痛常在近侧指间关节2.弹响指或弹响拇：随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动3.体检：远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指，该结节随屈肌腱上、下移动，或出现弹拨现象，并感到弹响即发生于此处 第三节　手部狭窄性腱鞘炎1.局部制动和腱鞘内局部药物封闭2.无效——手术切除狭窄的腱鞘小儿先天性狭窄性腱鞘炎——应手术（保守治疗无效）二、治疗第五十七章 颈肩痛和腰腿痛目的目的目的目的了解腰腿痛及了解腰腿痛及颈肩痛的病因、肩痛的病因、发病机理、病机理、诊断和断和鉴别诊断断及治及治疗原原则第一节　颈椎病一、分型及临床表现　　1.神经根型——最常见　　2.脊髓型——最严重　　3.交感神经型——最麻烦　　4.椎动脉型——最突然1.神经根型颈椎病——发病率最高（50%～60%）（1）症状：开始为颈肩痛，短期加重，并向上肢放射。

可有皮肤麻木、过敏，上肢肌力下降、手指动作不灵活2）体格检查：因患侧颈部肌痉挛，头喜偏向患侧，肩部上耸病程长者上肢肌萎缩患肢上举、外展和后伸有不同程度受限局部有压痛神经系统检查有较明确的定位体征上肢牵拉试验（+），压头试验（+）（3）影像学：　　X线：颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生，退行性改变　　CT或MRI：椎间盘突出、椎管和神经根管狭窄及脊神经受压2.脊髓型颈椎病　　——约占10%～15%　　最先出现的症状：四肢乏力，行走、持物不稳，而颈痛不明显　　病情进展，发生自下而上的上运动神经元性瘫痪3.交感神经型颈椎病①①交感神经兴奋症状：头痛、头晕；视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛，血压升高；出汗异常；耳鸣、听力下降，发音障碍等②②交感神经抑制症状：头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等4.椎动脉型颈椎病　　①①眩晕——主要症状，表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕；　　②②头痛；　　③③视觉障碍：突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复；　　④④猝倒：因椎动脉受到刺激突然痉挛引起；　　⑤⑤其他：运动及感觉障碍，以及精神症状。

小结——各型颈椎病的特点：　　①①最常见——神经根型　　②②最严重——脊髓型　　③③最麻烦——交感神经型　　④④最突然——椎动脉型二、诊断及鉴别诊断（一）诊断　　中年以上，病史、体检，特别是神经系统检查；　　X线；　　必要时+CT、MRI（二）鉴别诊断（较多，尽力了解）　　1.神经根型　　（1）粘连性肩关节囊炎　　（2）胸廓出口综合征：X线可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄+锁骨下血管造影　　（3）肌萎缩型侧索硬化症：①①对称性发病；②②感觉正常；③③无神经根性疼痛　　（4）颈神经根肿瘤：进行性根性疼痛+MRI2.脊髓型　　（1）颈椎骨折、脱位、结核和肿瘤——脊髓压迫症；　　（2）后纵韧带骨化症：X线、CT可确诊3.椎动脉型、交感神经型（1）能引起眩晕者：　①①梅尼埃病（美尼尔病）——补充：反复发作眩晕，伴恶心、呕吐，一侧耳鸣、耳堵、听力下降；　②②链霉素——内耳前庭损害；　③③头部外伤——眩晕；　④④神经官能症——眩晕2）冠状动脉供血不足：　与交感神经型相似之处：心前区痛、心律紊乱；　不同：没有上肢节段性疼痛和感觉异常，心电图（+），血管扩张剂可缓解症状（3）锁骨下动脉缺血综合征：　　有椎-基底动脉供血不足表现，患侧上肢乏力、沉重、疼痛及麻木。

　　检查：患侧上肢血压低于健侧、桡动脉搏动减弱、患侧锁骨处可闻及血管杂音　　椎动脉造影——确诊三、治疗1.非手术治疗（1）推拿按摩：脊髓型以外，早期有效2）颌枕带牵引：除脊髓型外，均适用3）理疗4）自我保健5）颈托和围领6）药物：严重者用非甾体抗炎药、肌松弛剂及镇静剂2.手术　　指征：非手术治疗无效，或反复发作者，或脊髓型颈椎病症状进行性加重者第六节　腰椎间盘突出症一、临床表现　　常见于20～50岁，男女之比4～6：1　　1.腰痛——大多数患者最先出现的症状，发生率约90% 　　2.坐骨神经痛——绝大多数是腰4～5，腰5～骶1间隙突出，故坐骨神经痛最多见典型症状：从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛腹压增加（喷嚏或咳嗽）时疼痛加剧早期为痛觉过敏，较重者出现感觉迟钝或麻木高位腰椎间盘突出（腰2～3、腰3～4）可引起股神经痛3.神经系统表现——十分重要！必须彻底记住！（执医）腰腰5神经根受累神经根受累（病变在（病变在L4～～5））骶骶1神经根受压神经根受压（病变在（病变在L5～～S1））马尾马尾神经受压神经受压①①感觉异常感觉异常（痛、触觉减（痛、触觉减退）退）小腿小腿前外侧和前外侧和足足内内侧侧外踝外踝附近及足附近及足外外侧侧鞍区鞍区②②肌力下降肌力下降踝及趾踝及趾背背屈屈力力下降下降趾及足趾及足跖跖屈力屈力下降下降肛门括约肌张肛门括约肌张力下降力下降③③反射异常反射异常踝反射减弱或踝反射减弱或消失消失肛门反射减弱肛门反射减弱或消失或消失【回顾：马尾】马尾——脊髓下端终止于腰椎1～2水平，在此水平以下的椎管内包含着腰诸节的神经根。

补充】马尾神经受压：双侧大腿、小腿、足跟后侧及会阴部迟钝，大、小便功能障碍4.直腿抬高试验及加强试验：阳性率约90%正常：下肢抬高到60度～70度时感腘窝不适患者：抬高在60度以内即可出现坐骨神经痛5.压痛及骶棘肌痉挛6.腰椎侧凸：姿势性代偿畸形，有辅助诊断价值7.腰部活动受限8.特殊检查——重要！（1）CT：有较大诊断价值，目前已普遍采用2）MRI：可了解髓核突出的程度和位置，并鉴别占位性病变3）B超：简单，无损伤4）X线平片：不能直接反映是否存在椎间盘突出5）其他电生理检查（肌电图、神经传导速度及诱发电位）：协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果二、诊断及鉴别诊断诊断：如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病鉴别诊断：1.以腰痛为主的疾病（1）腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤——最常见的腰痛原因2）第3腰椎横突综合征3）椎弓根峡部裂与脊椎滑脱症4）腰椎结核或肿瘤2.以坐骨神经痛为主的疾病（1）梨状肌综合征2）盆腔疾病，如盆腔后壁的炎症、肿瘤等3.以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病（1）腰椎管狭窄症2）神经根或马尾肿瘤三、治疗1.非手术治疗——约80%可缓解或治愈适应证：①①年轻、初次发作或病程较短者； ②②休息后症状可自行缓解者；③③X线检查无椎管狭窄。

1）绝对卧床休息：初次发作，立即卧床休息，卧床3周后带腰围起床活动，3个月内不做弯腰持物动作2）持续牵引3）理疗和推拿、按摩4）皮质激素硬膜外注射 （5）髓核化学溶解法：选择性溶解髓核和纤维环、而基本不损害神经根，缓解症状2.经皮髓核切吸术——适用于：膨出或轻度突出型且不合并侧隐窝狭窄者。