缬沙坦160mg-肾内科幻灯final.ppt

探讨优化剂量RASI对CKD患者应用,DIO140415164,2012 KDIGO指南：无论有无糖尿病， CKD合并微量或大量白蛋白尿患者推荐使用RASI,KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:337-414.,2012 KDIGO 指南推荐 增加RASI剂量可使CKD患者蛋白尿达到治疗目标,为了使蛋白尿达到治疗目标，通常需要增加RAAS的阻滞程度，方法包括严格控制钠盐摄入，增加ACEI/ARB剂量，联合用药，增加利尿剂、醛固酮受体抑制剂或直接肾素抑制剂,KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:337-414.,,大剂量RASI 较常规剂量RASI 显著降低蛋白尿，带来肾脏获益,ROAD研究：360例非糖尿病、伴蛋白尿（1.0g/d）和肾功能不全（Scr 1.5～5.0mg/dl）的病人，随机分4组：贝那普利常规剂量组 (10mg/d)；贝那普利增加剂量组 (中位20mg/d) ；氯沙坦常规剂量组 (50mg/d)；氯沙坦增加剂量组 (中位100mg/d)主要复合终点：血肌酐倍增、ESRD或死亡中位随访3.7年Hou FF, et al. J Am Soc Nephrol .2007;18: 1889-1898,治疗4、12、24、36个月，P0.05 vs 基线,权威高血压指南推荐 增加剂量可使CKD患者血压达标,2013 ESH/ESC 高血压指南推荐： 高血压合并危险因素(如CKD)患者可增加降压药物剂量使血压达标 美国成人高血压管理指南 JNC8 推荐： 高血压合并CKD患者，无论有无糖尿病，均可增加降压药物剂量使血压达标,,,Mancia G,et al. European Heart Journal .2013;34:2159–2219 James PA,et al.JAMA. 2014;311(5):507-520.,“最佳”RAS阻断可定义为最大程度阻断RAS，且未引起低血压、高血钾或肾功能不全,2013年4月Nature子刊发表综述： 优化剂量RASI使患者从最佳RAS阻断中更多获益,Nussberger J, et al. Nat Rev Cardiol. 2013 Apr;10(4):183-4.,对于高血压或心衰患者，仍应采用优化剂量RAS抑制剂作为方便的单药RAS阻断治疗 在充分控制血压和血钾/肌酐时，即便糖尿病或肾功能不全患者仍有可能继续从最佳RAS阻断中获益,优化剂量RASI对CKD患者有哪些优势？,,,优化剂量RASI降压的优势,1,,,优化剂量RASI肾保护的优势,2,,,优化剂量RASICV保护的优势,3,,,优化剂量RASI安全性优势,4,RASI对RAS系统的抑制作用呈剂量依赖性,随机、开放、交叉、多剂量给药研究，纳入24名健康男性受试者，交叉给予缬沙坦80、160、320mg治疗8天，洗脱期2周。

第1天及第8天在给药前、给药后4h和24h以及第2天、第4天给药前采用体外放射性受体分析法检测Ang II受体(AT1受体)的阻断程度,Maillard MP, et al. Clin Pharmacol Ther 2002;71:68-76,ARB(缬沙坦)对AT1受体的阻断作用随剂量的增强而增加,*P0.01 vs 缬沙坦80mg；#P0.01 vs 缬沙坦160mg,2012 KDIGO 指南指出 ARB剂量调整取决于临床疗效，而不是肾功能,……如果CKD患者服用经肾排泄的ACEI发生高血钾时，需进行如下干预，包括调整饮食、减少剂量、换为福辛普利或群多普利，或加排钾的利尿剂 ……ARB的剂量调整通常取决于临床疗效而不是肾功能,KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:337-414.,缬沙坦在中国的批准剂量是80mg、160mg,缬沙坦160mg是JNC8基于循证推荐的靶剂量,James PA,et al.JAMA. 2014;311(5):507-520.,缬沙坦在中国的批准剂量是80mg、160mg,122例轻中度原发性高血压(95mmHg≤舒张压≤115 mmHg)，治疗4周。

Pool et al. J Hum Hypertens 1999;13(4):275-81,缬沙坦降压疗效呈剂量依赖性,80 mg n=22,平均舒张压,平均收缩压,,*P0.001 vs. 基线,,,,,,10 mg n=25,40 mg n=24,,,,160 mg n=24,-4.9,-6.5,-8.2,-9.1,-3.6,-7.0,-11.1,-11.9,4周时血压较基线平均变化值 (mmHg),,,,,0,-4,-10,,-12,,,-8,,-6,,-2,80 mg n=22,10 mg n=25,40 mg n=24,160 mg n=24,,,缬沙坦,*,*,*,*,*,*,*,*,缬沙坦在中国的批准剂量是80mg、160mg,在1期原发性高血压患者中， 缬沙坦160mg单药治疗达标率可达76%,对9项平行组、安慰剂对照、为期8周的研究进行汇总分析，共803例1期原发性高血压患者，起始采用缬沙坦80或160mg，缬沙坦/氢氯噻嗪80/12.5、160/12.5或160/25mg治疗血压140/90mmHg的患者比例(%),Weir MR, et al. J Clin Hypertens 2006;8(5;suppl A):A102 (P-232).,缬沙坦在中国的批准剂量是80mg、160mg,缬沙坦160mg降压疗效 显著优于奥美沙坦20mg、厄贝沙坦150mg,PROBE研究：纳入114例轻度至中度原发性高血压患者，随机接受缬沙坦160mg或奥美沙坦20mg，比较治疗2周后的降压疗效1。

P0.001 vs 奥美沙坦,2周后24h平均血压较基线变化值（mmHg）,&,&,1. Destro M, et al. Adv Ther. 2005;22(1):32-43. 2. Nixon RM,et al. Int J Clin Pract. 2009;63(5):766-75.,荟萃分析：31项随机双盲平行对照研究，共纳入13110例原发性高血压患者（舒张压90-115mmHg），对缬沙坦160mg与厄贝沙坦150mg的降压疗效进行比较2血压较基线变化值（mmHg）,*平均差异3.56mmHg（95%CI：0.77, 6.38）；#平均差异2.06mmHg（95%CI：0.71, 3.45）,#,优化剂量RASI对CKD患者有哪些优势？,,,优化剂量RASI降压的优势,1,,,优化剂量RASI肾保护的优势,2,,,优化剂量RASICV保护的优势,3,,,优化剂量RASI安全性优势,4,蛋白尿是ESRD的独立预测因子,a血压和蛋白尿的相互作用通过多变量COX模型校正：因变量选择，年龄、性别、种族、BMI、吸烟、降压治疗、高血压病程、CVD病史、血肌酐、血浆白蛋白、血红蛋素、总胆固醇、甘油三酯、血糖、SBP、DBP和基线蛋白尿(反向优选算法) RENAAL研究事后分析，对1428例高血压合并糖尿病肾病患者进行多元COX比例风险回归分析,Eijkelkamp WBA,et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18: 1540-1546,,蛋白尿与CKD患者不良预后密切相关,KDIGO. Kidney International Supplements .2013; 3: 1-163,荟萃分析： ARB降低尿蛋白与ACEI相当，且优于CCB,筛选1990-2006年MEDLINE收录的试验以及Cochrane中心注册库的RCT，RCT比较ARB与安慰剂、ACEI、CCB或ARB+ACEI对合并MAU或蛋白尿、伴或不伴糖尿病患者的疗效。

共纳入49项试验中的6181例患者，包括72个随访1-4个月的比较组和38个随访5-12个月的比较组,0.57(0.47-0.68) 0.69(0.62-0.77) 0.99(0.92-1.05),RR (95% CI),,,,,,ARB vs 安慰剂 ARB vs CCB ARB vs ACEI,340 341 638,1489 726 429,1505 706 430,337 317 634,0.66（0.63-0.69） 0.62（0.55-0.70） 1.08（0.96-1.22）,,,,,,,0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2,,,,,,,,,,,,,随访1-4个月,随访5-12个月,ARB vs 安慰剂 ARB vs CCB ARB vs ACEI,RR (95% CI),ARB组 (n),对照组 (n),利于ARB组,利于对照组,,,Kunz R, et al. Ann Intern Med 2008;148:30-48.,在中国患者中，缬沙坦160 mg 改善蛋白尿的作用优于80 mg剂量,应之和,等.心脑血管病防治.2001;1(2):13-15,纳入46例高血压合并尿微量蛋白异常患者随机分为二组: 缬沙坦80mg 组与160mg 组，疗程4 周,尿白蛋白变化(mg/g. Cr),*P 0.05 vs 缬沙坦80mg,缬沙坦80mg (n=23),缬沙坦160mg (n=23),缬沙坦160mg预防微量白蛋白尿的发生,多国、多中心、随机双盲、安慰剂对照、2x2析因设计研究，9306例IGT合并CV风险的患者，糖尿病终点随访5年,The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.,多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿(20-200μg/min）患者（伴或不伴高血压，平均58岁)，随机接受缬沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg治疗，随访24周,Viberti G, et al. Circulation. 2002;106(6):672-8.,缬沙坦80-160mg显著降低微量白蛋白尿,缬沙坦80-160mg显著改善 中国高血压合并肾病患者白蛋白尿水平,多中心、前瞻性、开放性观察研究，纳入1180例意向治疗、合并白蛋白尿（尿白蛋白排泄率≥30mg/24h且1000mg/24h，或尿白蛋白肌酐比男性≥22mg/g Cr或女性≥31mg/g Cr且1000mg/g Cr）的中国高血压患者，采用缬沙坦80或160mg治疗，随访12周,白蛋白尿水平恢复正常,白蛋白尿降低50%,大量白蛋白尿转变为微量白蛋白尿,患者比例（%）,与非糖尿病患者相比，*P0.01，**P0.05,Zhang X, et al. Curr Med Res Opin. 2012;28(10):1677-84.,Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:19216.,随机、双盲、平行组研究，纳入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血压患者（尿蛋白20-700μg/min，平均57.6岁），经安慰剂导入3周后，接受缬沙坦160mg治疗4周，第5-30周患者随机接受缬沙坦160mg、320mg或640mg治疗,缬沙坦降低蛋白尿作用与剂量相关,30周时UAER较基线变化率 (%),–25%,–51%*,缬沙坦160 mg,缬沙坦320 mg,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,,,,,,,,,n=130,n=130,*p0.001 vs.160 mg(4周时）,优化剂量RASI对CKD患者有哪些优势？,,,优化剂量RASI降压的优势,1,,,优化剂量RASI肾保护的优势,2,,,优化剂量RASI CV保护的优势,3,,,优化剂量RASI安全性优势,4,2012 KDIGO。