中医医院评审标准输血部分理解准备----输血管理理解.ppt

中医医院评审：输血管理（15分）,具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为（2分） 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血（5分） 开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害的方案，严格执行输血技术操作规范（3分） 开展血液全程管理，落实临床用血报批手续，执行输血前核对制度做好血液入库、贮存和发放管理（3分） 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全（2分）,评审标准：3.4.4.1 具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为2分）,[评审方法] 查阅相关资料，实地考察，抽查5份运行或归档病历 【评分细则】未与指定供血单位签订供血协议，扣0.2分；无血液库存量管理要求，扣0.2分；无应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障，扣0.2分有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分评审标准：3.4.4.1 具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为2分）,临床用血协议书 用血储备计划（按各医院试剂情况，给协定血站提供） 血液库存管理制度 临床应急预案 应急用血的后勤保障,资料准备：,评审标准：3.4.4.1 具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

2分）,资料举例： 提供与供血单位的供血协议，并在抽查病历中查看患者所输血液是否为供血单位提供； 根据医院提供的应急用血的后勤保障程序，现场联系相关人员，考察本院后勤保障是否畅通,评审标准：3.4.4.2加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全有效科学用血（5分）,评价指标： 3.4.4.2.1 开展对临床医师输血知识的教育与培训 3.4.4.2.2 执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书” 3.4.4.2.3 严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血,评价指标：3.4.4.2.1开展对临床医师输血知识的教育与培训,[评价方法] 查阅评审前3年相关资料 [评审细则】未定期进行培训，不得分； 资料举例：可根据培训内容，抽查相关人员，考察培训真实性及培训效果评价指标：3.4.4.2.1开展对临床医师输血知识的教育与培训,不符合案例：部分医院为了应付检查，从网上下载部分资料，实际上并没对全员职工进行培训，对输血的安全、有效、科学管理，认识不到位[评价方法] 抽查5份运行或归档的输血病历 资料举例：从抽取输血病历中，考察医生是否对输血患者进行了相关检查，并是否签署“输血治疗知情同意书” 【评分细则】未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.5分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份扣0.5分。

评审指标：3.4.4.2.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”评分指标：3.4.4.2.3 严格掌握输血适应症，做到安全有效科学用血,【评价方法】 查阅相关资料，并抽查1名医务人员 【评价细则】无输血适应症管理规定，不得分； 医务人员输血适应症掌握不全面，扣0.5分3.4.4.2.1,评分指标：3.4.4.2.3 严格掌握输血适应症，做到安全有效科学用血,资料准备： 输血适应症管理制度 输血指标综合评价 相关人员对“输血适应症”的学习,评价指标： 3.4.4.3.1制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度 3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程 3.4.4.3.3制定控制输血严重危害的方案与实施情况记录评价标准：3.4.4.3开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害 的方案，严格执行输血技术操作规范3分）,评价指标：3.4.4.3.1制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度[评价方法] 查阅相关资料，并实地考查 [评价细则】无制度，不得分； 资料举例：除考察相关制度是否齐全，主要考察相关人员对制度的知晓度，及围绕相关制度所需要的记录。

评价方法】查阅相关资料，并现场考核1名医务人员，抽查3份运行或归档输血病历 【评价细则】无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扣0.5分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扣0.5分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程资料准备： 输血过程的质量管理监控及效果评价制度 输血过程的质量管理监控及效果评价流程 血库相关质量管理检查记录 输血全过程在病历中的体现,3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程资料准备： 控制输血严重危害的方案 发生不良反应应急预案及程序 识别不良反应的标准 患者不良反应回报单,3.4.4.3.3 制定控制输血严重危害的方案与实施情况记录3.4.4.3.3 制定控制输血严重危害的方案与实施情况记录,不符合案例：有的医院害怕承担责任，对输血患者出现不良反应时，予以瞒报没有按制定的预案及流程予以调查、处置评价细则： 3.4.4.1制定输血申请审核登记和用血报批等级制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续 3.4.4.4.2 制定输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范 3.4.4.4.3 制定紧急用血预案，并落实。

评价标准：3.4.4.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理2分）,评价指标：3.4.4.1 制定输血申请审核登记和用血报批等级制度，用血申 请单格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报批审核率100%，临床 单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补 办报批手续,【评价方法】查阅评审前1年相关资料 【评价细则】无相关制度，不得分；用血申请单格式、书写不规范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未报批审核，扣0.2分；临床用全血或红细胞超过10U未履行报批手续，扣0.2分评价指标：3.4.4.1 制定输血申请审核登记和用血报批等级制度，用血申 请单格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报批审核率100%，临床 单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补 办报批手续,资料准备： 临床用血申请、登记审核制度 临床用血分级管理制度 临床大量（应急）用血审批制度 用血申请单的规范性、信息完整性,评价指标：3.4.4.1 制定输血申请审核登记和用血报批等级制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。

不符合案例： 部分医院临床医生责任心不强，对用血申请单的填写不规范，信息不完整，对输血不良反应的严重性认识不足评价方法】查阅相关资料，并访谈2名相关人员 【评价细则】无制度不得分； 不熟悉核对制度,每人扣0.3分；缺少实施记录、或不规范 ，扣0.5分评价指标：3.4.4.4.2 制定输血前的检验和核对制度，实施记录及时规范,评价指标：3.4.4.4.3 制定紧急用血预案，并落实,【评价方法】查阅相关资料，并抽查2名相关人员 【评价细则】无紧急用血的应对预案，不得分； 相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求，扣0.5分 理解准备：各医院除制定严格的紧急用血预案外，所有相关人员必须知晓，并严格按照预案规定进行评价指标： 3.4.4.5.1制定输血前检测和输血相容性检测管理制度 3.4.4.5.2做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评评价标准：3.4.4.5落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全2分）,【评审方法】查阅相关资料 【评审细则】无检测管理制度，不得分；未规范开展输血前检验项目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物），每项扣0.3分。

评价指标：3.4.4.5.1制定输血前检测和输血相容性检测管理制度,【评审方法】评审前3年相关资料 【评审细则】未建立室内质量控制流程，不得分；未实施，扣0.5分；未参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，扣0.5分；对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，未采取纠正措施，每项扣0.2分评审指标：3.4.4.5.2做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评评审指标：3.4.4.5.2做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评理解要点： 对于每家医院所开展的相容性检测，必须严格按照本院所制定的流程进行，对于室内、室间质评出现失控的项目必须及时采取纠正措施，并予以记录需抽查病历的关键点：,3.4.4.1 具备为临床提供24小时服务的能力，满足临场需要，无非法自采、自供血液行为 3.4.4.2.2 执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲亲属告知输血的目的及风险，并签署“输血治疗知情同意书” 3.4.4.3.2 制定临床输血过程的质量管理监控制度及流程 3.4.4.3.3. 制定控制输血感染的方案及实施情况记录,,谢谢大家！,。