重症患者营养支持的难点及对策ppt课件.ppt

中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院SICU SICU 欧阳彬欧阳彬 糖生成糖生成  速度速度: 5mg/kg/min (: 5mg/kg/min (正常时正常时2mg/kg/min) 2mg/kg/min) 糖利用糖利用  速度受限，速度受限，4-6mg/kg/min (4-6mg/kg/min (小于小于10%GS 300ml)10%GS 300ml) 无效循环无效循环: 2-3: 2-3倍于正常倍于正常 血糖浓度添加血糖浓度添加 欧阳彬欧阳彬, , 王吉甫王吉甫. . 外科危重患者的外科危重患者的营养支持养支持 中国普外中国普外临床床杂志志, 1996, 11 (4): 193 , 1996, 11 (4): 193 缘由：缘由：v高血糖是一高血糖是一强强致炎的介致炎的介质质v 〔 〔Dandona P.; Diabetes Care 2003 26:518=519Dandona P.; Diabetes Care 2003 26:518=519〕 〕v胰胰岛岛素有抑炎的作用素有抑炎的作用 可降低可降低细细胞内胞内NF-kBNF-kB，，NF-kBNF-kB与与 TNFα IL-1 IL-6 IL-8 COX2TNFα IL-1 IL-6 IL-8 COX2的的产产生有关生有关v 〔 〔MarikPE;Stress-hyperglycemia,insulin and MarikPE;Stress-hyperglycemia,insulin and immunomodulation in sepsis . Inten Care Med immunomodulation in sepsis . Inten Care Med 2004 30:748-7562004 30:748-756〕 〕变量变量常规治疗组常规治疗组(n=27)(n=27)严格控制血糖组严格控制血糖组(n=28)(n=28)P P 值值呼吸机辅助呼吸天数呼吸机辅助呼吸天数17(517(5～～32)32)10(310(3～～22)22)0.0430.043体温异常天数体温异常天数14(314(3～～26)26)9(39(3～～20)20)0.0240.024抗生素持续使用时间抗生素持续使用时间, days, days17(817(8～～31)31)10(610(6～～24)24)0.0370.037△SOFA, (mean±SEM)△SOFA, (mean±SEM)6.0±4.56.0±4.53.9±3.03.9±3.00.0460.046血培养阳性率血培养阳性率, n (%), n (%)13(48.2)13(48.2)8(28.6)8(28.6)0.1710.171白细胞异常白细胞异常, days, days13(313(3～～27)27)10(310(3～～21)21)0.0780.078低血糖，低血糖， n (%) n (%)0 03(10.7)3(10.7)0.2360.236 用胰用胰用胰用胰岛岛素素素素严厉严厉控制血糖治控制血糖治控制血糖治控制血糖治疗疗55555555例例例例脓脓毒症患者毒症患者毒症患者毒症患者中中中中华华外科外科外科外科杂杂志志志志 2005 2005，，，，4343〔〔〔〔1 1〕，〕，〕，〕，2929－－－－3131 1. 1. 减少外源性葡萄糖输入总量减少外源性葡萄糖输入总量 < 200g/day < 200g/day 添加脂肪供能比例〔添加脂肪供能比例〔7 7：：3 36 6：：4 4〕〕 2. 2. 减慢外源性葡萄糖输入速度减慢外源性葡萄糖输入速度<4mg/kg/min<4mg/kg/min 3. 3. 尽能够利用肠内营养尽能够利用肠内营养 4. 4. 运用糖尿病配方〔瑞代〕：含果糖、缓释淀粉运用糖尿病配方〔瑞代〕：含果糖、缓释淀粉 5. 5. 运用外源性胰岛素运用外源性胰岛素, ,同时监测血糖同时监测血糖Q1h-6hQ1h-6h 血糖控制靶值血糖控制靶值 6-10mmol/L 6-10mmol/Lv 血糖增高有很多危害血糖增高有很多危害v 但对神经细胞、血红细胞葡萄糖是独一的能源物质但对神经细胞、血红细胞葡萄糖是独一的能源物质, , 脑外伤、脑外伤、缺血、癫痫时脑葡萄糖需求添加缺血、癫痫时脑葡萄糖需求添加, ,低糖亦有很大危害低糖亦有很大危害Oddo M Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2021 Mar;11(2):134-9. Ø 脂肪脂肪发动添加，氧化添加，添加，氧化添加，发动氧化氧化→→血脂添加血脂添加Ø 氧化添加氧化添加→→脂肪需求添加，必需脂肪酸缺乏，脂蛋白减少脂肪需求添加，必需脂肪酸缺乏，脂蛋白减少Ø 70% 70%游离脂肪酸在肝游离脂肪酸在肝脏构成甘油三构成甘油三酯 → →脂肪肝，甘油三脂肪肝，甘油三酯、胆固、胆固醇依托极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白将其醇依托极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白将其转出肝外，低于正常出肝外，低于正常对机体不利机体不利缘由：缘由：Ø 补充脂肪乳，同时加强监测补充脂肪乳，同时加强监测Ø 中中/ /长链脂肪乳〔长链脂肪乳〔LCT/MCTLCT/MCT〕：如力保肪宁、力能〕：如力保肪宁、力能Ø MCT MCT血浆廓清快，对肝功能影响小，对免疫有利，对呼吸有利血浆廓清快，对肝功能影响小，对免疫有利，对呼吸有利Ø 但但3 3种必需脂肪酸〔亚麻酸、亚油酸及花生四烯酸〕均为长种必需脂肪酸〔亚麻酸、亚油酸及花生四烯酸〕均为长链脂肪酸，缺乏将影响脂蛋白合成，所以运用链脂肪酸，缺乏将影响脂蛋白合成，所以运用LCT/MCTLCT/MCTØ 补充补充Omega-3Omega-3脂肪酸：脂肪酸：Ø Omega-3 Omega-3脂肪酸为亚麻酸脂肪酸为亚麻酸, ,有助改善免疫，对有助改善免疫，对SIRSSIRS有利，对有利，对ARDSARDS有利有利Ø Omega-6 Omega-6脂肪酸为亚油酸及花生四烯酸，为必需脂肪酸，但脂肪酸为亚油酸及花生四烯酸，为必需脂肪酸，但加重危重患者的加重危重患者的SIRSSIRSØ VitE VitE有抗氧化作用有抗氧化作用Ø 应激蛋白合成添加激蛋白合成添加, , 白蛋白合成减少白蛋白合成减少Ø 高分解代高分解代谢→→低蛋白血症，低支低蛋白血症，低支链氨基酸血症，低谷氨氨基酸血症，低谷氨酰胺血症胺血症Ø 毛毛细血管通透性添加血管通透性添加→→蛋白渗漏蛋白渗漏→→低蛋白血症低蛋白血症缘由：缘由：Ø 非蛋白热卡的补充非蛋白热卡的补充Ø 补充足量氨基酸，补充足量氨基酸，1.2-1.5g/kg.d1.2-1.5g/kg.dØ 补充支链氨基酸纠正低支链氨基酸血症补充支链氨基酸纠正低支链氨基酸血症Ø 补充谷氨酰胺纠正低谷氨酰胺血症：力肽补充谷氨酰胺纠正低谷氨酰胺血症：力肽Ø 采用部分消化肠内营养制剂，促进氨基酸消化吸收采用部分消化肠内营养制剂，促进氨基酸消化吸收缘由：缘由：饥饿饥饿应激应激      1.  Kannan R,  Ouyang B et al.  Regulation of GSH in alphaA-expressing human lens epithelial cell lines and in alphaA knockout mouse lenses.  Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000; 42(2): 409 ------代代谢支持支持 放弃放弃““静脉高静脉高营养〞养〞 根据患者代根据患者代谢特点特点, , 给予适量的予适量的热卡及适当的卡及适当的营养底物养底物, , 以以维护器官功能及器官功能及维持持细胞根本代胞根本代谢为目的目的欧阳彬，王吉甫欧阳彬，王吉甫 L-NIL L-NIL对脓毒血症模型小鼠毒血症模型小鼠细胞能量代胞能量代谢及存活率的影响及存活率的影响. . 中国胃中国胃肠外科外科杂志志 1999, 2 (3):174 1999, 2 (3):174 允许性低热卡允许性低热卡: 25 kcal/kg.d; : 25 kcal/kg.d; 目的热卡：目的热卡：30-35 kcal/kg.d30-35 kcal/kg.d热卡热卡( (非蛋白热卡非蛋白热卡) )糖脂比糖脂比糖糖脂肪乳脂肪乳氨基酸氨基酸热氮比热氮比（（1g1g氨基酸氨基酸=0.16g=0.16g氮）氮）普通病人普通病人30-45 kcal/kg/d30-45 kcal/kg/d7:37:3300g300g或以上或以上速度速度 6-8 mg/kg.min 6-8 mg/kg.min1-2g/kg.d1-2g/kg.d0.75-1 0.75-1 g/kg.dg/kg.d平衡氨基酸液平衡氨基酸液150:1150:1危重患者危重患者25 25 kcal/kg/dkcal/kg/d6:46:4或或 5:5 5:5总量总量 <200g <200g速度速度<4mg/kg.min<4mg/kg.min1-1.5 g/kg.d1-1.5 g/kg.dLCT/MCTLCT/MCT1.2-1.5 1.2-1.5 g/kg.dg/kg.d高支链氨基酸高支链氨基酸100:1100:1If 50kgIf 50kg总液体量总液体量: : 2500ml2500ml25 kcal/kg/d25 kcal/kg/d= =总热卡：总热卡：1250kcal/d1250kcal/d6:46:4= =糖糖: 750: 750千千卡卡 脂肪脂肪: 500: 500千千卡卡糖：产热糖：产热 4 kcal /g 4 kcal /g 750kcal 750kcal   4 = 4 = 190g = 5%GNS 500ml190g = 5%GNS 500ml +10%G.S 1000ml +10%G.S 1000ml +25%G.S 250ml +25%G.S 250ml脂肪：产热脂肪：产热 9 kcal 9 kcal /g 500kcal /g 500kcal  9 9 = 55g = 55g ≌≌20% 20% 脂肪乳脂肪乳 300ml 300ml氨基酸：　氨基酸：　60g~75 60g~75 g/dg/d=10%=10%安平安平600ml~750ml600ml~750ml1250 1250  100100= =氮氮: 12.5g: 12.5g= =氨基酸氨基酸: : 80g(12.580g(12.5 6.6.27)27)Ø 胃动力缺乏，导致与返流胃动力缺乏，导致与返流Ø 消化吸收妨碍，导致腹胀与腹泻消化吸收妨碍，导致腹胀与腹泻Ø 抗生素导致菌群失调抗生素导致菌群失调Ø 肠道缺血继续存在肠道缺血继续存在Ø 加用胃动力药如吗丁啉，监测胃潴留情况，必要时空肠置管加用胃动力药如吗丁啉，监测胃潴留情况，必要时空肠置管Ø 必要时采用易消化配方必要时采用易消化配方Ø 加用微生态制剂：益生菌、益生素或益生元加用微生态制剂：益生菌、益生素或益生元Ø 加用谷氨酰胺加用谷氨酰胺Ø 肝功能不全肝功能不全Ø 肾功能不全肾功能不全Ø 心功能不全心功能不全Ø 呼吸功能不全呼吸功能不全Clinical ConditionNPC (kcal/kg.d)Protein(g/kg.d)Compensated cirrhosis25-351.0-1.2Complications Inadequate intake Malnutrition Encephathy I-II Encephathy III-IV35-4025-3525-351.5Transiently 0.5, then 1-1.5, if protein intolerant: BCAA 0.5-1.2 BCAA-enrichedGenerally, the oral or EN are preferred.Nitrogen should be provided using conventional amino acid unless indicated otherwise. 脂肪功能占非蛋白热卡的脂肪功能占非蛋白热卡的30-50%，大部分能耐受，大部分能耐受1g/kg.d的的LCT/MCTSubjectRecommedationsGradesGeneraluRecommended energy intake: 35-40kcal/kg/duRecommended protein intake: 1.2-1.5g/kg/dCCApplicationuUse supplemental enteral nutrition when patients cannot meet their caloric requirement through oral food despite adequate individualized nutritional adviseARouteIf patients are not able to maintain adequate oral intake from normal food, u Use Oral Nutritional Supplements (ONS) u Or Tube Feeding (TF) even in the presence of oesophageal varicesu PEG placement is associated with a higher risk of complications and is not recommendedCACType of formulauWhole protein formulae are generally recommendeduConsider using more concentrated high-energy formulae in patients with ascitesuUse BCAA-enriched formulae only in patients with hepatic encephalopathy arising during enteral nutritionuThe use of oral BCAA supplementation can improve clinical outcome in advanced cirrhosisCCABOutcomeuEnteral nutrition improves nutritional status and liver function, reduces complications and prolongs survival in cirrhotics and it is therefore recommendedAØ高能量密度：利于减少腹水高能量密度：利于减少腹水Ø糖均速输入、少吃多餐糖均速输入、少吃多餐ØMCT/LCT：利于吸收与代谢，：利于吸收与代谢，Ø支链氨基酸：利于肝性脑病，如安平支链氨基酸：利于肝性脑病，如安平Ø监测血糖、血脂、血氨及肝功能监测血糖、血脂、血氨及肝功能Ø 糖代谢：应激性高血糖糖代谢：应激性高血糖Ø Ø 蛋白质代谢蛋白质代谢: :蛋白高分解、氮排泄妨碍和氮质血症蛋白高分解、氮排泄妨碍和氮质血症Ø Ø 脂肪代谢脂肪代谢: :外源性脂肪廓清妨碍和脂肪加重急性肾损害外源性脂肪廓清妨碍和脂肪加重急性肾损害Ø Ø 水电解质代谢紊乱：水电解质代谢紊乱：Ø 三高〔钾、磷、镁〕三低〔钠、氯、钙〕两中毒〔三高〔钾、磷、镁〕三低〔钠、氯、钙〕两中毒〔水、酸〕水、酸〕Ø CRRT CRRT时营养物质的滤过：时营养物质的滤过：Ø 葡萄糖自在滤过入透析液，胰岛素在滤器吸附葡萄糖自在滤过入透析液，胰岛素在滤器吸附Ø 脂肪及脂溶性维生素不滤过脂肪及脂溶性维生素不滤过Ø 氨基酸每日丧失氨基酸每日丧失15-20g15-20gØ 水溶性维生素丧失，微量元素不丧失水溶性维生素丧失，微量元素不丧失Druml W. et al. Kidney Int. 1999; 72 S56-61CRRT期间糖及胰岛素同时滤过影响血糖稳定期间糖及胰岛素同时滤过影响血糖稳定图图2: CRRT2: CRRT期间血胰岛素浓度变化期间血胰岛素浓度变化 图图1 1：：CRRTCRRT期间血滤动静脉端的血糖变化期间血滤动静脉端的血糖变化欧阳彬欧阳彬 等等 中国中国临床床营养养杂志志 2021图图3 3：：CRRTCRRT治疗血糖与胰岛素的需求量变化治疗血糖与胰岛素的需求量变化  思索原发病、肾衰思索原发病、肾衰及及CRRT导致的改动导致的改动Fiaccadori E et al. Nephrol Dialysis Trans. 2005 20:1976-1980, Italy.1. 热卡量：根据根底疾病形状而定热卡量：根据根底疾病形状而定2. 2. 碳水化合物：留意血糖的控制及胰碳水化合物：留意血糖的控制及胰岛素素补充充 ★ 3-5g/kg.d, ★ 3-5g/kg.d, CRRTCRRT时: : ★ ★ 在置在置换液中参与液中参与4-6mmol/l4-6mmol/l的葡萄糖，有的葡萄糖，有助于血糖助于血糖稳定及减少碳水化合物定及减少碳水化合物丧失失 ★ ★ 留意留意CRRTCRRT前后外源性胰前后外源性胰岛素的素的调理及血理及血糖控制糖控制2. 脂肪：不少急性脂肪：不少急性肾衰患者脂肪廓清妨碍衰患者脂肪廓清妨碍,需需监测廓清廓清 ★★ 0.8-1.2g/kg.d CRRT时：脂肪不：脂肪不经CRRT滤过，无需，无需额外外补充充3. 蛋白蛋白质 ★★ 0.6-0.8g/kg.d ★★ 有研有研讨阐明明单用必需氨基酸并不能改善患者用必需氨基酸并不能改善患者预后，后，过多可多可导致体内氨基酸失衡致体内氨基酸失衡 CRRT时：： 1.0-1.5g/kg.d或添加或添加10-15g/d 5. 维生素、微量元素与无机生素、微量元素与无机盐 ★★ 小心小心过量量vitC、、vitA导致中毒致中毒 ★★ 留意低留意低钙、高磷、高磷 ★★ 防止防止过量微量元素量微量元素CRRT时：： ★★水溶性水溶性维生素生素丧失，需添加失，需添加vitB的的补充充 ★★脂溶性脂溶性维生素不生素不经CRRT滤过，无需，无需额外外补充充 ★★微量元素大部分与蛋白微量元素大部分与蛋白结合，合， CRRT时无明无明显丧失失 ★★严密密监测电解解质如如钾、、钙、、镁、磷、磷浓度，根度，根据需求据需求补充充Ø “ “代代谢支持〞取代盲目高支持〞取代盲目高营养养Ø 肠内内营养养优先，必要先，必要时肠内内+ +肠外外Ø 适宜的适宜的营养制养制剂，留意器官功能，留意器官功能维护Ø 平安有效控制血糖平安有效控制血糖Ø 补充谷氨充谷氨酰胺胺Ø 加加强营养养监测谢谢谢谢 !!!!。