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第一讲第一讲 医疗保险学绪论医疗保险学绪论第一节第一节 风险、保险风险、保险一、风险一、风险n n1. 定义定义n n是指某种不利事件发生的可能性或某种事件预期是指某种不利事件发生的可能性或某种事件预期是指某种不利事件发生的可能性或某种事件预期是指某种不利事件发生的可能性或某种事件预期后果估计中较为不利的一面后果估计中较为不利的一面后果估计中较为不利的一面后果估计中较为不利的一面 n n2.基本特征：基本特征：n n必然性必然性必然性必然性n n损失性损失性损失性损失性n n直接损失和间接损失；直接损失和间接损失；n n要规避风险要规避风险 n n不确定性不确定性不确定性不确定性 3.风险的程度和分类风险的程度和分类n n风险程度与不确定性和损失严重性正相关风险程度与不确定性和损失严重性正相关n n风险分类：风险分类：n n按风险对象分：人身风险、财产风险、责任风按风险对象分：人身风险、财产风险、责任风按风险对象分：人身风险、财产风险、责任风按风险对象分：人身风险、财产风险、责任风险险险险n n按起源和影响：基本风险和特定风险按起源和影响：基本风险和特定风险按起源和影响：基本风险和特定风险按起源和影响：基本风险和特定风险n n按风险导致后果：纯粹风险和投机风险按风险导致后果：纯粹风险和投机风险按风险导致后果：纯粹风险和投机风险按风险导致后果：纯粹风险和投机风险n n--------------------------只有纯粹风险才可以保险只有纯粹风险才可以保险只有纯粹风险才可以保险只有纯粹风险才可以保险4.对付风险的方法对付风险的方法n n回避回避n n防损和减损防损和减损n n自留自留n n转移：转移：n n公司、合同、委托保管、担保、购买保险公司、合同、委托保管、担保、购买保险公司、合同、委托保管、担保、购买保险公司、合同、委托保管、担保、购买保险n n综合综合5.可保风险可保风险n n是指那些可以以风险管理技术来分散、转是指那些可以以风险管理技术来分散、转移的风险。

移的风险n n特征：特征：n n不是投资性的不是投资性的不是投资性的不是投资性的n n是不可预知的是不可预知的是不可预知的是不可预知的n n必须是意外的必须是意外的必须是意外的必须是意外的n n具有大量标的具有大量标的具有大量标的具有大量标的n n发生重大损失发生重大损失发生重大损失发生重大损失二、保险二、保险 n n1.定义：定义：n n简单的讲就是对风险所造成的意外损失的简单的讲就是对风险所造成的意外损失的一种经济补偿制度或办法一种经济补偿制度或办法n n具体而言，保险以合同的方式，在综合众具体而言，保险以合同的方式，在综合众多受同样危险威胁的被保险人的基础上，多受同样危险威胁的被保险人的基础上，由保险人按损失分摊原则，以预收保险费、由保险人按损失分摊原则，以预收保险费、组织保险基金、用货币形式补偿被保险人组织保险基金、用货币形式补偿被保险人损失的经济补偿制度损失的经济补偿制度2.保险功能保险功能n n融资功能融资功能n n经济保障功能经济保障功能 ====风险分担和经济补偿风险分担和经济补偿n n分配功能分配功能 n n社会功能社会功能====“社会的稳定器社会的稳定器” 3.保险的种类保险的种类n n按保险标的：财产保险、人身保险按保险标的：财产保险、人身保险n n按保障范围：财产保险、责任保险、保证按保障范围：财产保险、责任保险、保证保险和人身保险保险和人身保险n n按实施形式：强制保险、自愿保险按实施形式：强制保险、自愿保险n n按风险转嫁：原保险、再保险和共同保险按风险转嫁：原保险、再保险和共同保险n n按保险人经营形式：商业保险和社会保险按保险人经营形式：商业保险和社会保险第二节第二节 疾病风险、医疗疾病风险、医疗保险、医疗保障、社会保障保险、医疗保障、社会保障一、疾病风险一、疾病风险n1.1.定义定义 n n简单的讲，疾病风险就是由于患病或意外伤害所简单的讲，疾病风险就是由于患病或意外伤害所简单的讲，疾病风险就是由于患病或意外伤害所简单的讲，疾病风险就是由于患病或意外伤害所产生的风险。

它是人们患病而遭受痛苦、不幸和产生的风险它是人们患病而遭受痛苦、不幸和产生的风险它是人们患病而遭受痛苦、不幸和产生的风险它是人们患病而遭受痛苦、不幸和损失的一种不确定状态，是人类面临的诸多风险损失的一种不确定状态，是人类面临的诸多风险损失的一种不确定状态，是人类面临的诸多风险损失的一种不确定状态，是人类面临的诸多风险中危害严重、涉及面广、纷繁复杂、直接关系到中危害严重、涉及面广、纷繁复杂、直接关系到中危害严重、涉及面广、纷繁复杂、直接关系到中危害严重、涉及面广、纷繁复杂、直接关系到人类生存权利的一种特殊风险人类生存权利的一种特殊风险人类生存权利的一种特殊风险人类生存权利的一种特殊风险n n广义的疾病风险是指由于患病、生育、工伤和意广义的疾病风险是指由于患病、生育、工伤和意广义的疾病风险是指由于患病、生育、工伤和意广义的疾病风险是指由于患病、生育、工伤和意外伤害等引起的疾病；狭义的疾病风险仅只患了外伤害等引起的疾病；狭义的疾病风险仅只患了外伤害等引起的疾病；狭义的疾病风险仅只患了外伤害等引起的疾病；狭义的疾病风险仅只患了疾病引发的风险疾病引发的风险疾病引发的风险疾病引发的风险2.2.疾病风险的特殊性疾病风险的特殊性n n风险的严重性风险的严重性 ：：n n人的生命与健康，生存权和健康权是基本人权人的生命与健康，生存权和健康权是基本人权人的生命与健康，生存权和健康权是基本人权人的生命与健康，生存权和健康权是基本人权和宪法保障的权益和宪法保障的权益和宪法保障的权益和宪法保障的权益n n风险的普遍性风险的普遍性:n n死因：生活方式（死因：生活方式（死因：生活方式（死因：生活方式（60%60%）、环境因素（）、环境因素（）、环境因素（）、环境因素（17%17%）、）、）、）、生物因素（生物因素（生物因素（生物因素（15%15%）、卫生服务（）、卫生服务（）、卫生服务（）、卫生服务（8%8%））））n n风险诱因的多样性风险诱因的多样性 ：：n n商业医疗保险业务多是选择性商业医疗保险业务多是选择性商业医疗保险业务多是选择性商业医疗保险业务多是选择性 ，对高风险人群，对高风险人群，对高风险人群，对高风险人群排斥排斥排斥排斥 ---接上页接上页n n风险的复杂性：风险的复杂性：n n包括疾病风险及损失的复杂性包括疾病风险及损失的复杂性包括疾病风险及损失的复杂性包括疾病风险及损失的复杂性- -测算困难测算困难测算困难测算困难n n风险的社会外溢性风险的社会外溢性 n n风险的严重性、普遍性、社会外溢性决定了抵御风险的严重性、普遍性、社会外溢性决定了抵御风险的严重性、普遍性、社会外溢性决定了抵御风险的严重性、普遍性、社会外溢性决定了抵御疾病风险不单单是个人和家庭的责任疾病风险不单单是个人和家庭的责任疾病风险不单单是个人和家庭的责任疾病风险不单单是个人和家庭的责任n n但风险的复杂性、风险诱因的多样性却使商业医但风险的复杂性、风险诱因的多样性却使商业医但风险的复杂性、风险诱因的多样性却使商业医但风险的复杂性、风险诱因的多样性却使商业医疗保险的选择性的、不全面疗保险的选择性的、不全面疗保险的选择性的、不全面疗保险的选择性的、不全面 n n解决的途径：政府出面，组织社会医疗保险或国解决的途径：政府出面，组织社会医疗保险或国解决的途径：政府出面，组织社会医疗保险或国解决的途径：政府出面，组织社会医疗保险或国家直接提供卫生服务。

家直接提供卫生服务家直接提供卫生服务家直接提供卫生服务二、二、 医疗保险医疗保险n1.定义：定义：医疗保险是为了分担和补偿疾病风医疗保险是为了分担和补偿疾病风医疗保险是为了分担和补偿疾病风医疗保险是为了分担和补偿疾病风险带来的经济损失而设立的一个险种险带来的经济损失而设立的一个险种险带来的经济损失而设立的一个险种险带来的经济损失而设立的一个险种n n疾病损害既有机体方面的，也有经济方面，还有精神疾病损害既有机体方面的，也有经济方面，还有精神疾病损害既有机体方面的，也有经济方面，还有精神疾病损害既有机体方面的，也有经济方面，还有精神方面，乃至社会方面方面，乃至社会方面方面，乃至社会方面方面，乃至社会方面n n有广义和狭义之分：有广义和狭义之分：有广义和狭义之分：有广义和狭义之分：n n广义的医疗保险一般被称为健康保险，包含医药费用广义的医疗保险一般被称为健康保险，包含医药费用广义的医疗保险一般被称为健康保险，包含医药费用广义的医疗保险一般被称为健康保险，包含医药费用支出补偿（疾病直接的经济损失）支出补偿（疾病直接的经济损失）支出补偿（疾病直接的经济损失）支出补偿（疾病直接的经济损失） 、患者收入补偿、患者收入补偿、患者收入补偿、患者收入补偿（因分娩、疾病和死亡对收入的影响）和卫生保健服（因分娩、疾病和死亡对收入的影响）和卫生保健服（因分娩、疾病和死亡对收入的影响）和卫生保健服（因分娩、疾病和死亡对收入的影响）和卫生保健服务（预防、健康维持）等内容。

务（预防、健康维持）等内容务（预防、健康维持）等内容务（预防、健康维持）等内容n n狭义的医疗保险只包含对参保对象医疗费用的补偿狭义的医疗保险只包含对参保对象医疗费用的补偿狭义的医疗保险只包含对参保对象医疗费用的补偿狭义的医疗保险只包含对参保对象医疗费用的补偿医疗保险的理论基础：大数法则医疗保险的理论基础：大数法则n n对每个人而言，患病或受伤害是不可预测的，但对每个人而言，患病或受伤害是不可预测的，但对每个人而言，患病或受伤害是不可预测的，但对每个人而言，患病或受伤害是不可预测的，但对于一个人群整体而言，则是可以预测的对于一个人群整体而言，则是可以预测的对于一个人群整体而言，则是可以预测的对于一个人群整体而言，则是可以预测的n n通过保费筹资、形成医疗保险基金池、补偿患病通过保费筹资、形成医疗保险基金池、补偿患病通过保费筹资、形成医疗保险基金池、补偿患病通过保费筹资、形成医疗保险基金池、补偿患病个体的疾病经济损失个体的疾病经济损失个体的疾病经济损失个体的疾病经济损失n n在大数法则的作用下，医疗保险具有风险转移和在大数法则的作用下，医疗保险具有风险转移和在大数法则的作用下，医疗保险具有风险转移和在大数法则的作用下，医疗保险具有风险转移和经济补偿的功能，帮助人们提高抵制疾病风险。

经济补偿的功能，帮助人们提高抵制疾病风险经济补偿的功能，帮助人们提高抵制疾病风险经济补偿的功能，帮助人们提高抵制疾病风险2. 医疗保险分类（医疗保险分类（1））n n社会医疗保险：是社会保险的重要组成部社会医疗保险：是社会保险的重要组成部分，由政府承办，由政府经济、行政、法分，由政府承办，由政府经济、行政、法律等手段强制实施和组织管理律等手段强制实施和组织管理n n商业医疗保险：是商业保险的一种，由商商业医疗保险：是商业保险的一种，由商业保险公司承办、依靠收取保费、建立保业保险公司承办、依靠收取保费、建立保险合同关系，发生保险合同规定的疾病或险合同关系，发生保险合同规定的疾病或意外伤害时由保险公司支付相应保险金意外伤害时由保险公司支付相应保险金社会医疗保险和商业医疗保险共同点社会医疗保险和商业医疗保险共同点n n保险的标的都是人的身体或生命；保险的标的都是人的身体或生命；n n都具有互助共济，分担风险、保障生产、都具有互助共济，分担风险、保障生产、安定生活的功能安定生活的功能社会医疗保险和商业医疗保险差异社会医疗保险和商业医疗保险差异n n不同点：不同点：n n1）经营组织与经济性质：）经营组织与经济性质：n n社会医疗保险一般由政府组织筹划和经营，属社会医疗保险一般由政府组织筹划和经营，属社会医疗保险一般由政府组织筹划和经营，属社会医疗保险一般由政府组织筹划和经营，属于劳动和社会保障范畴；于劳动和社会保障范畴；于劳动和社会保障范畴；于劳动和社会保障范畴；n n而商业医疗保险则由经营性企业自主经营，属而商业医疗保险则由经营性企业自主经营，属而商业医疗保险则由经营性企业自主经营，属而商业医疗保险则由经营性企业自主经营，属于一种金融活动。

于一种金融活动于一种金融活动于一种金融活动---接上页接上页n n2）是强制还是自愿：）是强制还是自愿：n n社会医疗保险由国家通过立法强制实施：由国社会医疗保险由国家通过立法强制实施：由国社会医疗保险由国家通过立法强制实施：由国社会医疗保险由国家通过立法强制实施：由国家或地方政府的法律、法规统一规定投保的个家或地方政府的法律、法规统一规定投保的个家或地方政府的法律、法规统一规定投保的个家或地方政府的法律、法规统一规定投保的个人或单位、保险的缴费标准、待遇、项目、偿人或单位、保险的缴费标准、待遇、项目、偿人或单位、保险的缴费标准、待遇、项目、偿人或单位、保险的缴费标准、待遇、项目、偿付标准等；付标准等；付标准等；付标准等；n n而商业医疗保险的投保是自愿性的，它遵循谁而商业医疗保险的投保是自愿性的，它遵循谁而商业医疗保险的投保是自愿性的，它遵循谁而商业医疗保险的投保是自愿性的，它遵循谁投保，谁受保的原则投保，谁受保的原则投保，谁受保的原则投保，谁受保的原则---接上页接上页n n3）是否以盈利为目的）是否以盈利为目的n n社会医疗保险一般是非盈利性的；社会医疗保险一般是非盈利性的；社会医疗保险一般是非盈利性的；社会医疗保险一般是非盈利性的；n n而商业医疗保险一般不涉及社会目的，其运营而商业医疗保险一般不涉及社会目的，其运营而商业医疗保险一般不涉及社会目的，其运营而商业医疗保险一般不涉及社会目的，其运营的根本目标是利润。

的根本目标是利润的根本目标是利润的根本目标是利润 ---接上页接上页n n4）筹资来源与给付：）筹资来源与给付：n n社会医疗保险一般实行多方筹资的原则、个人社会医疗保险一般实行多方筹资的原则、个人社会医疗保险一般实行多方筹资的原则、个人社会医疗保险一般实行多方筹资的原则、个人缴费水平与其收入有一定关系、个人缴纳的多缴费水平与其收入有一定关系、个人缴纳的多缴费水平与其收入有一定关系、个人缴纳的多缴费水平与其收入有一定关系、个人缴纳的多少与保险给付的多少不成正相关；少与保险给付的多少不成正相关；少与保险给付的多少不成正相关；少与保险给付的多少不成正相关；n n而商业医疗保险则由个人缴纳保费、个人缴纳而商业医疗保险则由个人缴纳保费、个人缴纳而商业医疗保险则由个人缴纳保费、个人缴纳而商业医疗保险则由个人缴纳保费、个人缴纳保费的多少视险情而定、投保人个人投保的多保费的多少视险情而定、投保人个人投保的多保费的多少视险情而定、投保人个人投保的多保费的多少视险情而定、投保人个人投保的多少与给付的多少成正相关少与给付的多少成正相关少与给付的多少成正相关少与给付的多少成正相关 2.医疗保险分类（医疗保险分类（2））n n基本医疗保险：它是在生产力、社会经济承受能基本医疗保险：它是在生产力、社会经济承受能基本医疗保险：它是在生产力、社会经济承受能基本医疗保险：它是在生产力、社会经济承受能力、卫生资源和卫生服务供给等达到一定水平的力、卫生资源和卫生服务供给等达到一定水平的力、卫生资源和卫生服务供给等达到一定水平的力、卫生资源和卫生服务供给等达到一定水平的条件下，在国家或地区的基本健康保障范围内，条件下，在国家或地区的基本健康保障范围内，条件下，在国家或地区的基本健康保障范围内，条件下，在国家或地区的基本健康保障范围内，为参保人获得基础的、必不可少的医疗服务而提为参保人获得基础的、必不可少的医疗服务而提为参保人获得基础的、必不可少的医疗服务而提为参保人获得基础的、必不可少的医疗服务而提供的保险。

供的保险供的保险供的保险n n补充医疗保险：这是一个相对概念，是指单位、补充医疗保险：这是一个相对概念，是指单位、补充医疗保险：这是一个相对概念，是指单位、补充医疗保险：这是一个相对概念，是指单位、行业或特定人群，根据其经济收入水平、疾病谱行业或特定人群，根据其经济收入水平、疾病谱行业或特定人群，根据其经济收入水平、疾病谱行业或特定人群，根据其经济收入水平、疾病谱特征、卫生服务需求和利用状况、人群的人口学特征、卫生服务需求和利用状况、人群的人口学特征、卫生服务需求和利用状况、人群的人口学特征、卫生服务需求和利用状况、人群的人口学特点等，自愿参加的一种辅助性医疗保险特点等，自愿参加的一种辅助性医疗保险特点等，自愿参加的一种辅助性医疗保险特点等，自愿参加的一种辅助性医疗保险3.医疗保险在保险中位置与关系医疗保险在保险中位置与关系三、医疗保障三、医疗保障n n1.涵义涵义n n它是以国家或政府为主体，依据其法律规它是以国家或政府为主体，依据其法律规定，通过国民收入再分配，对公民因患病、定，通过国民收入再分配，对公民因患病、年老体弱丧失劳动能力或意外事故造成身年老体弱丧失劳动能力或意外事故造成身体有疾时，能提供疾病医疗服务并给于经体有疾时，能提供疾病医疗服务并给于经济补偿和帮助，保障国民得到多层次医疗济补偿和帮助，保障国民得到多层次医疗照顾的经济制度。

照顾的经济制度2.医疗保障的目的医疗保障的目的n n生存权保障：最基本的人权生存权保障：最基本的人权n n福利权保障：层次更高福利权保障：层次更高3.医疗保障的特点医疗保障的特点n n强制性：强制性：强制性：强制性：n n强制征税、费；强制征税、费；强制征税、费；强制征税、费；n n组成统筹基金组成统筹基金组成统筹基金组成统筹基金n n社会性：社会性：社会性：社会性：n n保障对象的社会性保障对象的社会性保障对象的社会性保障对象的社会性n n管理机构的社会性管理机构的社会性管理机构的社会性管理机构的社会性n n基金来源的社会性基金来源的社会性基金来源的社会性基金来源的社会性n n公平性公平性公平性公平性n n机会均等和利益均享机会均等和利益均享机会均等和利益均享机会均等和利益均享n n具有再分配功能，具有拉平收入的作用具有再分配功能，具有拉平收入的作用具有再分配功能，具有拉平收入的作用具有再分配功能，具有拉平收入的作用n n共济性共济性共济性共济性3.医疗保障的层次和体系医疗保障的层次和体系我国医疗保障体系我国医疗保障体系补充医疗保障制度补充医疗保障制度主体医疗保障制度主体医疗保障制度医疗救助制度医疗救助制度商业医疗保险商业医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇居民医疗保险城镇居民医疗保险新型农村合作医疗新型农村合作医疗城市医疗救助制度城市医疗救助制度农村医疗救助制度农村医疗救助制度公务员医疗补助公务员医疗补助地方补充医疗保险地方补充医疗保险企业补充医疗保险企业补充医疗保险大病医疗救助大病医疗救助医疗保障系统与医疗卫生系统医疗保障系统与医疗卫生系统四、社会保障四、社会保障医疗保障系统、医疗卫生系统、社医疗保障系统、医疗卫生系统、社会保障系统的关系会保障系统的关系医疗保障系统医疗保障系统谢谢！谢谢！。