痰涂片镜检实验室质量保证手册%5b检验星空%5d.pdf

痰涂片镜检实验室质量保证手册 检验星空论坛特别版 第 1 页 共 40 页 术语注释术语注释 质量保证（质量保证（Quality Assu urance ，，QA ））是能持续提高实验室服务效率和可信度的体系，包括室内质量控制、室间质量评估和质量提高 质量控制（质量控制（Quality Control ，，QC ）） 也称室内质量控制包括结核病痰涂片操作镜检实验室质量控制的所有方法，如仪器和染色液的检查等 室间质量保证 （室间质量保证 （External Quality Assessment ，， EQA）） 是根据与其他网络实验室 （中间级实验室和中心实验室） 比较批量检测和盲法复检结果评价基层实验室能力的过程 EQA包括实验室现场评估以评价操作质量并且也包括现场对涂片的复读EQA 是 IUATLD 描述的熟练度检测的扩大 质量提高（质量提高（Quality Improvement ，，QI）） 是通过分析痰涂片镜检诊断服务的各组成部分，寻找能永久清除障碍成功的过程数据收集、分析、创意思路都是这一过程的重要部分。

它涵盖了连续监测、 明确缺陷及后续改正措施， 如必要时重新培训以杜绝问题再次发生QI 常依赖于有效的现场评估访视 现场评价（现场评价（On-site evaluation）） 国家或地区结核病规划下的地区督导员的常规对下级实验室的督导检查和高水平实验室督导员的年度督导检查 批量检测 （批量检测 （Panel Testing）） 把已染色和/或未染色涂片从中心或国家参比实验室送到外围或中间级实验室以检查读片和报告的过程 批量检测和世界卫生组织定义的熟练度检测是等同的 盲法复检（盲法复检（Blinded-Rechecking）） 把涂片从外围实验室送到参比实验室（中间级或中心实验室）再次读片指南推荐采用盲法复查，确保控制方事先不知道外围实验室的检查结果其他文件中，这也被称做复读 涂片阳性率（涂片阳性率（Slide positivity rate ，，SPR）） 在一定时间内一个实验室所有受检涂片（诊断或监测涂片）中阳性涂片的比例 高假阳性（高假阳性（High False Positive ，，HFP）） 阴性片被错误地判读为 2＋～4＋阳性 高假阴性（高假阴性（High False Negative ，，HFN）） 2＋～4＋阳性涂片被错误地判读为阴性。

量化误差（量化误差（Quantification Error，，QE）） 同一张阳性涂片受检方和控制方阳性判断级别的差异 低假阳性（低假阳性（Low False Positive ，，LFP）） 阴性涂片被错误地判断为低阳性（1＋以下） 低假阴性（低假阴性（Low False Negative ，，LFN）） 低阳性（1＋以下）涂片被错误地判断为阴性 痰涂片镜检实验室质量保证手册 检验星空论坛特别版 第 2 页 共 40 页 第一章第一章 绪论绪论 为了进一步加强结核病控制工作， 实现全国结核病防治规划目标， 加强直接面视下短程化疗的技术策略和结核病细菌学实验室质量控制， 提高肺结核病人的发现率， 通过实验室细菌学诊断传染性肺结核是实施 DOTS 策略的一个关键，而且对结核病控制项目的成功起着重要的影响作用因此，在执行国家结核病防治规划中必须具备有效的结核病实验室网络一个可信的实验室必须符合成本-效益原则，并且提供准确的实验结果，为此只有通过质量保证（Quality Assurance ，QA）才能实现。

结核病实验室质量保证的一个重要组成部分就是室间质量评估（External Quality Assurance ，EQA） ，即由上级参比实验室通过一系列的规范性活动来监督， 不断完善实验室的质量保证程序， 其质量保证有赖于国家结核病控制规划对各级实验室检查工作的支持、培训和监督，并逐步完善与国际接轨的质量保证管理系统 第一节 目的和任务第一节 目的和任务 在结核病控制工作中痰结核菌检查对发现传染源、确定诊断和化疗方案、考核疗效、评价防治效果具有重要意义因此，结核病细菌检查是国家结核病控制规划（NTP）的重要组成部分，在现代结核病控制工作中起着不可缺少的重要作用 第二节 实验室网络及职能第二节 实验室网络及职能 一、实验室网络及职能一、实验室网络及职能 图图 1：实验室室间质量评估网络图：实验室室间质量评估网络图 （一）国家参比实验室（一）国家参比实验室 1. 制定我国各级结核病实验室痰涂片质量保证指南与实施细则 2. 收集、整理、统计、分析国家室间质量保证信息资料 3. 组织培训国家级质控督导员 4. 计划、实施对下级实验室的定期督导检查 痰涂片镜检实验室质量保证手册 检验星空论坛特别版 第 3 页 共 40 页 5. 指导、协调、评估各省（直辖市、自治区）参比实验室室间质量保证工作。

6. 开展我国结核病实验室室间质量保证方法的实施性研究 （二）省级参比室（二）省级参比室 1. 根据国家参比室和省结核病控制规划的需要，制定本省痰涂片室间质量保证实施计划 2. 收集、整理、统计、分析省内室间质量保证信息、资料，按要求定期上报国家参比实验室 3. 省级参比实验室负责省内质量保证的技术支持与培训；组织、协调、评估本省各市、县实验室室间质量保证工作 4. 负责地（市）级和县级结核病实验室的现场评价(on-site evaluation) 、批量检测（Panel Testing） 、随机抽样和委托初次复验者盲法复检 5. 承担地（市）级结核病实验室盲法复检的再次复验者复检工作 6. 指导、监督地（市）级实验室实施县级实验室室间质量保证工作 （三）地（市）级结核病实验室（三）地（市）级结核病实验室 1. 根据国家参比室和省参比室的要求，制定本地区痰涂片室间质量保证实施计划 2. 收集、整理、统计、分析本地区内室间质量保证信息资料，定期上报省参比实验室 3. 负责辖区内结核病实验室质量保证的技术支持与培训；组织、协调、评估各县实验室的室间质量保证工作 4. 做好本实验室痰涂片镜检和室内质控工作，接受省参比室定期室间质量保证督导。

5. 承担同级间实验室（地、市）初次复验者盲法复检工作 6. 负责实施县级结核病实验室的现场评价、 批量检测、 盲法复检和再次复验者的复检工作 （四）县级结核病实验室（四）县级结核病实验室 1. 做好本实验室痰涂片镜检和室内质控工作，接受上一级参比室定期室间质量保证督导 2. 承担同级间实验室（县级）初次复验者盲法复检工作 第二章第二章 痰涂片检查痰涂片检查 第一节第一节 痰涂片的意义痰涂片的意义 在当前国家结核病控制措施的框架下，抗酸杆菌（acid-fast bacilli，AFB）镜检的目的是： 一、传染性结核病的诊断指标：目前，控制结核病流行以发现和控制传染源为主现在认为，痰涂片 AFB 阳性的肺结核患者是传染源，对未经细菌检查证实的肺结核患者成为“可痰涂片镜检实验室质量保证手册 检验星空论坛特别版 第 4 页 共 40 页 疑肺结核患者” ；故痰涂片 AFB 镜检结构对诊断传染性肺结核是一项重要指标 二、评价传染性结核病的化疗效果：由于目前结核病的药物化疗方案，其原理主要是根据结核分枝杆菌的生物学特征而制定的，所以对化疗效果的评价，也必须以 AFB 细菌学检查结果作为根据。

三、 为结核病疫情的流行病学统计服务： 由于传染性结核病在流行病学中有着特殊的意义，因此，在反映某一国家或地区结核病疫情的严重程度的指标中，涂阳患者率、涂阳发病率被更多关注 根据世界卫生组织（WHO）和国际防痨及肺部疾病联合会（IUATLD）针对低收入且结核病疫情严重的发展中国家所制定的技术指南，痰涂片 AFB 镜检是相应国家开展结核病控制项目时， 非常符合成本效益原则的细菌实验技术， 相对于临床和实验室经常采用的其它诊断和检查项目，高质量的 AFB 镜检方法有其特有的优势： 1. 作为诊断手段，对传染性肺结核的诊断比 X 线的准确性高； 2. 作为实验方法，技术相对简单，容易标准化和完成操作‘ 3. 建立 AFB 检查时所需设备投入少； 4. 检查成本低，易于接受； 5. 从受到标本到报告结果的时间短，能够满足临床诊断的需要； 6. 对菌阳患者的治疗效果，能够作为及时和准确的评价 第二节第二节 分枝杆菌的形态和结构分枝杆菌的形态和结构 一、分枝杆菌的形态 当患者标本直接进行涂片镜检时， 能够发现不同的分枝杆菌形态变化较多 结核分枝杆菌多数为杆状、稍弯曲；菌体宽度 0.3～0.6µm；菌体长度不一，在 0.5～8µm 之间，多数在1.5～3.5µm；少数菌体较长者可呈螺旋状；染色良好的结核分枝杆菌菌体内，能够发现着色较深的异染颗粒， 含结核分枝杆菌较多的新鲜标本经萋尔-尼尔逊染色 （Ziehl-Neelson， Z-N，简称萋-尼氏染色） ，100×油镜观察，能够发现单个存在的细菌、也能看到聚集成簇或分枝状排列的细菌，多数非结核分枝杆菌（non-tuberculosis mycobacteria，NTM）的形态较结核分枝杆菌短且粗，呈棒状、短棒状甚至颗粒状。

培养生长的菌落经生理盐水研磨、 悬浮物稀释后涂片镜检， 结核分枝杆菌的形态较标本直接涂片的稍短且粗，常聚集而形成“索状” ；经培养的 NTM 菌体形态与临床标本中的比较变化不大、且较少聚集 二、结核分枝杆菌的结构 痰涂片镜检实验室质量保证手册 检验星空论坛特别版 第 5 页 共 40 页 分枝杆菌由于细胞结构和细胞成分的特殊性， 具有经碱性染料染色后， 能够耐受酸性介质脱色的特征，具备相应染色特征的细菌习惯上被称为抗酸菌（acid-fast bacillus，AFB） 目前，除结核分枝杆菌以外（临床上最为常见的分枝杆菌） ，发现的分枝杆菌种类已达 100余种当然，除分枝杆菌以外，还有少数细菌具有抗酸染色的特征 AFB 菌体细胞结构的完整性与其抗酸染色特性有着密切联系通过电子显微镜观察分枝杆菌，完整的细胞结构主要有以下部分组成： （一）细胞壁：分内、中、外三层；外层细胞壁的主要成分－分枝菌酸，是造成分枝杆菌细胞抗酸染色特性的主要成分， 中层细胞壁的只要成分有肽脂糖和磷脂蛋白， 内层细胞壁的主要成分是多糖体， 分枝杆菌细胞壁的组分和结构的完整性， 对相应细菌的抗酸染色特性起到关键作用。

（二）细胞膜：主要由脂蛋白组成部分细胞膜通过折叠、卷曲，能够形成层状结构被称为中介体（或间体）的细胞器 （三）细胞质：本身致密性交叉 （四）核区：因遗传物质 DNA 和参与表达的 RNA 较密集而成 （五）细胞器：有主要成分为甘油三酯、抗酸染色的能力较差的脂质空泡，和主要成分是聚磷酸盐、具有较强的抗酸脱色性的异染小体（异染颗粒）等 第三节第三节 检查对象检查对象 根据《国家结核病防治规划指南》的有关规定，检查对象根据检查目的分为两类： 一、确定诊断：凡因结核病症状求诊及转诊的可疑结核患者，均应进行直接涂片检查一般包括持续咳嗽、咳痰超过 3 周；咯血或伴有血痰；发热或胸痛超过 2 周；胸部 X 线异常 确定诊断的涂片检查应采集 3 个合格的痰标本 就诊当时在门诊留一份 “即时痰” 标本，同时给患者 2 个痰盒，嘱患者留取“夜间痰”和“晨痰” ，于次日交验 二、疗效评价：凡已确诊、登记、治疗的肺结核患者，在化疗期间按照规定应定期查痰： （一。