急性左心衰临床路径（仅供借鉴）.doc

急诊科急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10：I50.1）（二）诊断依据根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（人民卫生出版社，2009年）1.临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）2.体征：肺部干湿性罗音3.辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据三）治疗方案的选择及依据 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（人民卫生出版社，2009年）1.一般治疗：取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测2.急救措施：根据病情使用吗啡3.消除肺淤血的治疗措施：利尿剂和血管扩张剂的应用4.稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压≤90mmHg），使用血管活性药物5.洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用6.其他药物：解痉平喘、糖皮质激素7.原发病的治疗：治疗原发病和诱因8.非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗四）标准住院日为7-14天五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：I50.1急性左心功能衰竭疾病编码2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗）也不影响第一诊断时，可进入路径。

六）必需的检查项目1.血常规、尿常规2.肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、血气分析3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图七）出院标准1.症状缓解，可平卧 2.生命体征稳定3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常 4.原发病得到有效控制八）变异及原因分析1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗4.合并严重感染不易控制者5.等待外科手术急性左心功能衰竭临床路径表单适用对象：第一诊断为急性左心衰竭患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天发病时间：    年  月  日  时  分  到达急诊时间：    年  月  日  时  分时间到达急诊科30分钟内到达急诊科30-120分钟主要诊疗工作□  完成病史采集与体格检查 □  描记18导联心电图并对其作出评价 □  生命体征监测，完善检查 □  对急性左心衰作出初步诊断和病情判断 □  向患者家属交待病情□  心内科专科医师会诊 □  持续心电、血压、血氧饱和度监测□  完善检查 □  进一步抢救治疗 □  尽快收入监护病房住院治疗重点医嘱长期医嘱： □  持续心电监测 □  无创血压监测 □  血氧饱和度监测 临时医嘱： □  描记18导联心电图 □  血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖 □  静脉应用利尿剂长期医嘱： □  心力衰竭常规护理 □  特级护理 □  重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □  吸氧 □  卧床 □  记24小时出入量 临时医嘱： □  调整血压药物 □  快速房颤者纠正心律失常药物 □  吗啡3-5mg iv（酌情） □  做床旁超声心动图 □  纠正水电解质和酸碱平衡紊乱主要护理工作□  协助患者或家属完成急诊挂号、交费 □  入院宣教 □  静脉取血□  心衰护理常规 □  特级护理病情变异记录□无  □有，  原因: 1.       2.□无  □有，  原因: 1. 2.护士签名医师签名时间住院第1天住院第2天住院第 3-4天主要诊疗活动□  上级医师查房 □  制订下一步诊疗方案 □  完成病历书写 □  完成上级医师查房记录 □  进一步完善检查 □  评价各系统功能□  密切观察生命体征□  上级医师查房 □  完成上级医师查房记录□  根据病情调整诊疗方案□  复查有关检查□  上级医师查房 □  完成三级医师查房记录 □  根据病情调整诊疗方案 □  心衰常规治疗 □  复查电解质重点医嘱长期医嘱： □  心力衰竭常规护理 □  特级护理 □  重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □  吸氧 □  卧床 □  记录24小时出入量 临时医嘱： □  利尿剂 □  扩血管药 □  升压药（必要时） □  纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 □  抗心律失常（必要时） □  抗菌药物（必要时） □  复查血气、电解质长期医嘱： □  心力衰竭常规护理 □  特级护理 □  重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □  吸氧 □  卧床 □  记录24小时出入量 临时医嘱： □  复查床旁胸片(酌情) □  复查电解质 □  用药同前 □  完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等长期医嘱： □  心力衰竭常规护理 □  特级护理 □  重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □  吸氧 □  卧床 □  记录24小时出入量 临时医嘱： □  复查床旁胸片(酌情) □  复查电解质 □  用药同前，根据情况调整主要护理工作□  心力衰竭常规护理 □  特级护理 □  静脉取血□  心力衰竭常规护理 □  特级护理□  心力衰竭常规护理 □  特级护理病情变异记录□无  □有，  原因: 1. 2.□无  □有， 原因: 1. 2.□无  □有， 原因: 1. 2.护士签名医生签名时间住院第5-6天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作□  上级医师查房 □  完成上级医师查房记录 □  根据病情调整诊疗方案 □  心衰竭常规治疗 □  病情稳定可转普通病房□  上级医师查房，根据病情调整诊疗方案，评估治疗效果，判断可否出院 □  完成上级医师查房记录 □  心衰竭常规治疗□  通知患者和家属 □  通知住院处 □  向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 □  完成病历书写 □  将出院记录副本交给患者 □  如患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗方案重点医嘱长期医嘱： □  心力衰竭常规护理 □  一级或二级护理□  吸氧（必要时） □  重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □  卧床 □  记录24小时出入量 临时医嘱： □  复查床旁胸片(酌情) □  复查电解质 □  利尿剂 □  扩血管药（必要时） □  升压药（必要时） □  纠正水电解质和酸碱平衡紊乱长期医嘱： □  心力衰竭常规护理 □  二级护理 □  卧床或床旁活动 □  普食 □  心衰常规治疗 临时医嘱： □  复查床旁胸片(酌情)出院医嘱： □  注意事项 □  出院带药 □  门诊随诊主要护理工作□  心力衰竭常规护理 □  一级护理 □  据病情可转入普通病房□  心力衰竭常规护理 □  二级护理 □  出院准备指导□  出院宣教 □  协助办理出院手续病情变异记录□无  □有，原因: 1. 2.□无  □有，原因: 1. 2.□无  □有，原因: 1. 2.护士签名医师签名1#仅供借鉴。