康复医学专业医疗质量控制标准（医疗质量控制标准）.pdf

康复医学专业医疗质量控制标准 考评标准、 项目指 标 要 点考评方法 一、 科室设置 科室设置 () 【级指标】 二级以上综合医院应独立设置康复医学科 开展康复医疗服务 科室名称应统一为康复医学科 【级指标】 符合 “” 并 二级医院复医学科门诊和治疗室总使用面积不少于 床位应为医院总床位数的 三级 医院康复医学科门诊和治疗室总使用面积不少于 床位为医院总床位数的 【级指标】 符合 “” 并 独立设置具备临床康复评定功能的物理治疗室、 作业治疗室、 言语治疗室、 传统康复治疗室、 康 复工程室等 医院提供、 现 场查看 (按编制床 位数计算) 二、 人员配备及资质 康复医师 () 【级指标】 每床至少配备 名医师 【级指标】 符合 “” 并 全部通过执业医师资格考试 执业类别为临床医学类别或中医类别 非康复医学执业范围的医师 均参加省内、 外康复医学培训 【级指标】 符合 “” 并 二级医院至少有 名具有副高及以上专业技术职务任职资格的医师 三级医院至少有 名具有副 高以上专业技术职务任职资格的医师 名具备中医类别执业资格的执业医师 至少有 名医生具有 康复医学执业范围 医院提供医师 执业证和资格证 考评标准、 项目指 标 要 点考评方法 康复治疗师 () 【级指标】 每床至少配备 名康复治疗师 【级指标】 符合 “” 并 全部通过康复治疗师资格考试 (针灸、 按摩治疗师除外) 【级指标】 符合 “” 并 二级医院至少有 名具有中级及以上专业技术资格的康复治疗师 三级医院至少有 名具有中级 及以上专业技术资格的康复治疗师 医院提供治疗 师资格证 康复护士 () 【级指标】 每床至少配备 名护士 【级指标】 符合 “” 并 全部通过护士资格考试 【级指标】 符合 “” 并 至少有 名中级及以上专业技术资格的护师 医院提供护士 资格证及专科护士 培训证 三、 设备与器材 康复设备与器材 【级指标】 配备 () 传统康复治疗设备 (针灸、 推拿、 中药熏 (洗) 蒸等) () 物理因子治疗设备 (直流电治疗设备、 低频电治疗设备、 中频电治疗设备、 高频电治疗设 备、 光疗设备、 超声波治疗设备、 传导热治疗设备、 牵引治疗设备等) () 运动治疗设备 (训练用垫、 肋木、 姿势矫正镜、 平行杠、 楔形板、 轮椅、 砂袋和哑铃、 电 动起立床、 功率车 治疗床、 连续性关节被动训练器 ()、 训练用阶梯、 助行器、 平衡训练设 备、 儿童运动训练器材等) 【级指标】 符合 “” 并配备 () 作业治疗设备 (日常生活活动作业设备、 手功能作业训练设备、 模拟职业作业设备等) () 言语、 吞咽、 认知治疗设备 (言语治疗设备、 吞咽治疗设备、 认知训练设备、 非言语交流 治疗设备等) 【级指标】 符合 “” 并配备 () 康复工程设备 (临床常用矫形器、 辅助具制作设备) () 急救设备 (简易呼吸器、 供氧设备、 抢救车) () 信息化设备 ( 台能够上网的电脑) 现场查看 查 看医院设备管理部 门 并查看科室设 备管理相关资料 考评标准、 项目指 标 要 点考评方法 四、 诊疗项目及能力 康复诊疗水平 () 【级指标】 () 具有对神经系统疾病、 骨与关节伤病、 内脏疾病、 儿童疾病以及慢性疼痛等疾病和脊髓损 伤的规范化康复诊疗能力 () 对于患者在治疗期间可能出现紧急、 意外情况具备完善的处置预案和处置能力 () 相关人员知晓康复评定的标准 (肢体运动功能评定、 活动和参与能力评定、 运动及步态分 析、 平衡测试、 作业分析评定、 言语及吞咽功能评定、 心肺功能评定、 认知感知觉评定、 生存质量评 定、 肌电图与临床神经电生理学检查等) () 向患者及其家属、 授权委托人充分说明康复治疗计划/ 方案 鼓励患者主动参与康复治疗 【级指标】 符合 “” 并 () 康复小组成员对每个患者有明确诊断与功能评估 并制定康复目标及治疗计划 () 康复小组成员的医疗文书需真实、 准确、 完整的记录 【级指标】 符合 “” 并 () 有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序 () 每一个患者都进行定期系统的效果评定 () 其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价 记录讨论内容 () 有无效中止康复训练的程序 现场查看物理 治疗单、 医嘱单 随机抽查医疗文书 (包括康复治疗计 划与方案、 疾病预 后、 禁 忌 症 等 内 容) 查看医师、 治 疗师评定表单 每 项评定是否开展、 是否规范 康复治疗项目 (标准与流 程) () 【级指标】 建立运动治疗、 物理因子治疗、 传统康复治疗的治疗标准及流程 【级指标】 符合 “” 并 建立作业治疗、 言语、 吞咽治疗、 认知治疗、 康复工程等相关治疗标准与流程 【级指标】 符合 “” 并 () 落实上述诊疗标准与规范 对上述治疗项目在康复治疗训练过程有记载 () 组织患者及家属主动参与康复诊疗计划的执行 查 物 理 治 疗 单、 医嘱单 现场 查看 随机抽查 每项治疗项目抽 名治 疗 师 进 行 操 作 评估各种治疗 项目是否开展、 是 否规范 考评标准、 项目指 标 要 点考评方法 五、 质量管理 科室成立质量管理小组 () 【级指标】 () 有由科主任、 护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组 负责科室质量与安全 管理 () 有完善的规章制度、 岗位职责、 诊疗规范、 操作常规 () 有质量与安全管理小组工作职责、 工作计划和工作记录 () 有康复医学科诊疗活动评价指标 【级指标】 符合 “” 并 () 质量与安全管理小组履行职责 定期自查、 评估、 分析 有整改措施 () 医院主管部门履行监管职责 定期进行评价、 分析、 反馈 【级指标】 符合 “” 并 () 医院主管部门开展质量与安全的教育与培训 () 运用管理工具开展质量与安全管理 有完整的质量与安全管理资料 体现持续改进有成效 现场查看质量 与安全管理小组工 作职责、 工作计划 和工作记录及质控 记录、 差错本、 科 务会记录本等 医院有关康复专业业务及康 复人力资源均统一由康复医学科 开展和管理 () 【级指标】 () 医院应有 “康复医学专业人员由康复医学科统一归口管理” 的规定 其他科室不得聘用康 复医生或康复治疗师从事康复医疗工作 () 医院应有 “康复治疗应由具备资质的治疗师、 护理人员及其他技术人员开展” 的规定 () 科室应对康复医学专业人员进行康复治疗知识与技能的培训与考核 【级指标】 符合 “” 并 () 对转入专业康复机构、 社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导 保障康复训练的连 续性 () 科室对落实情况有自查、 评价、 分析、 反馈、 整改 () 主管部门进行检查、 反馈 对存在的问题有整改 【级指标】 符合 “” 并 () 康复医学专业人员资质符合要求 对康复治疗质量有持续改进 () 医院应建立监管体系 支持康复医学科的学科发展 查看医院康复 仪器归口管理相关 文件及资料 考评标准、 项目指 标 要 点考评方法 医院的康复医疗设备及康复 治疗均由具有康复资质的专业人 员操作使用和开展 【级指标】 () 医院应有 “康复治疗设备由康复医学科统一归口管理” 的规定 其他科室不得购买与使用 康复治疗设备 () 科室应建立康复治疗设备安全管理规范 () 应对康复治疗设备建立管理与培训责任人及相关记录 【级指标】 符合 “” 并 医院主管部门应定期对康复治疗设备的安全使用有检查、 反馈 对存在的问题有整改 【级指标】 符合 “” 并 () 科室建立康复医疗设备售后及维修记录 定期校对 () 各类康复设备维护良好 每 月检查一次 设备完好率 () 必须有资质的人员操作康复治疗设备或开展康复治疗技术 查看医院康复 仪器归口管理相关 文件及资料 设备 科、 信息科查看康 复仪器及康复收费 所属科室 并现场 查看 康复病历、 康复评估、 治疗 记录和康复意外紧急处置预案等 业务信息资料规范管理 保存完 整 () 【级指标】 () 有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准 () 有康复意外紧急处置预案与流程 () 对相关人员有上述内容培训与考核 () 相关人员均熟知上述内容 并能遵循 【级指标】 符合 “” 并 () 科室对落实情况自查、 评估、 分析、 反馈、 整改 () 主管部门进行检查、 反馈 对存在的问题有整改 【级指标】 符合 “” 并 康复相关的医疗文书书写符合要求 康复质量有持续改进 现场抽查运行 病历、 归档病历和 康复评定会议治疗 单、 知情同意书、 康复治疗项目申请 / 治疗单、 物理因 子治疗单、 康复医 学科考核标准及评 分细则 考评标准、 项目指 标 要 点考评方法 科室制定并实施完善的康复 业务管理规范、 操作流程和质量 控制标准 【级指标】 () 科室制定以疾病、 损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/ 规范 () 制度职责: 医疗核心制度执行情况 医师、 治疗师及护士岗位职责落实情况 () 指南: 医师诊疗指南 治疗师评定治疗操作指南、 专科护理操作指南 () 流程: 康复出入院流程、 定期康复评定流程、 康复治疗流程、 应急流程 () 规范: 医疗安全管理规范、 院感管理规范、 抗生素使用管理规范、 危急值管理规范 【级指标】 符合 “” 并 () 质量与安全管理小组定期自查、 评估、 分析 有整改措施 () 主管部门履行监管职责 定期进行评价、 分析、 反馈 【级指标】 符合 “” 并 运用管理工具开展质量与安全管理 有完整的质量与安全管理资料 体现持续改进有成效 医院及科室提供 相 关 资 料、查 记录 建立继续教育制度 全科技 术人 员 均 接 受 相 应 康 复 医 学 培训 【级指标】 () 依据医院质量与安全管理计划 制定本科室质量与安全培训计划并实施 () 相关人员知晓培训内容 掌握并执行核心制度、 岗位职责、 诊疗规范、 技术操作常规 并 严格遵循 【级指标】 符合 “” 并 () 对质量与安全管理制度、 诊疗规范、 操作常规等进行检查落实 () 对质量与安全管理的培训重点内容进行考核 【级指标】 符合 “” 并 () 培训完成率 对重点内容的考核合格率为 () 具有康复医学专业培训、 进修或实习基地资格 有康复医学专业或康复治疗学专业的规培 生、 进修生或实习生 查看继续教育 培 训 证 书 查 资 料、 查记录 考评标准、 项目指 标 要 点考评方法 与相关临床科室建立康复协 作关系 康复治疗师能深入临床 开展早期康复治疗 () 【级指标】 () 制定以疾病、 损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/ 规范 () 康复医师对每个早期康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划 () 开展临床早期康复介入服务 () 康复治疗计划由康复医师、 治疗师、 护士、 病人及家属共同落实 【级指标】 符合 “” 并 () 科室对康复计划落实情况有自查、 评价 有改进措施 () 主管部门进行检查、 反馈 对存在的问题督促整改 【级指标】 符合 “” 并 患者康复效果明显 为转入专业康复机构或回归社区、 家庭作好准备 查看病历、 早 期介入治疗单、 知 情同意书等 康复诊疗水平达标 () 【级指标】 () 有患者的康复治疗训练效果、 舒适程度、 愿望与意见等项目评价 () 有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施 () 有康复医学科诊疗活动评价指标 () 有效落实预防并发症、 预防二次残疾的具体措施 【级指标】 符合 “” 并 科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、 舒适程度、 愿望与意见、 并发症、 预防二次残疾进 行评价、 分析、 有整改 【级指标】 符合 “” 并 () 康复治疗有效率 () 患者满意率 () 康复病床使用率 () 康复病历及评定、 训练档案、 各种诊疗及康复记录书写合格率 住院患者康复功能评 定率 () 年技术差错率 () 平均住院日: 三级医院 天 二级 天 () 各类康复设备维护良好 每 月检查一次 设备完好率 医院提供 年 月份符合 康。