【预防医学】破伤风的临床表现并发症及治疗原则PPT.ppt

破伤风的临床表现并发症及治疗原则破伤风的临床表现并发症及治疗原则 破伤风破伤风 tetanusl病原菌病原菌---G+的厌氧性梭状芽胞杆菌的厌氧性梭状芽胞杆菌---以芽孢状态分布于自然界，土壤常见以芽孢状态分布于自然界，土壤常见---污染率高（战场中污染率高（战场中25-80%），发病率占），发病率占1-2%---缺氧环境发病、新生儿脐带消毒不严和产后感缺氧环境发病、新生儿脐带消毒不严和产后感染、无伤口的隐源性破伤风染、无伤口的隐源性破伤风l破伤风杆菌仅停留在伤口局部繁殖，破伤风杆菌仅停留在伤口局部繁殖，l外毒素外毒素---痉挛毒素、溶血毒素痉挛毒素、溶血毒素 痉挛毒素痉挛毒素---与神经细胞的突触结合，抑与神经细胞的突触结合，抑制突触释放抑制性传递介质制突触释放抑制性传递介质 溶血毒素溶血毒素---心肌损害、局部组织坏死心肌损害、局部组织坏死临床表现临床表现l潜伏期潜伏期 通常通常7日，日，1-2日至伤后数月或数年因清日至伤后数月或数年因清除病灶或异物发病除病灶或异物发病肌肉痉挛顺序肌肉痉挛顺序肌紧张性收缩基础上阵发性强烈痉挛肌紧张性收缩基础上阵发性强烈痉挛面部表情肌面部表情肌---颈背腹颈背腹---四肢肌四肢肌---膈肌膈肌临床表现临床表现l张口困难张口困难l“苦笑苦笑”面容面容l“角弓反张角弓反张” “侧弓反张侧弓反张”l呼吸暂停呼吸暂停 “苦笑苦笑”面面容容l轻微的刺激，如声、光、触碰，或是咳嗽、轻微的刺激，如声、光、触碰，或是咳嗽、吞咽、膀胱充盈等均可诱发吞咽、膀胱充盈等均可诱发l少数为局限型发作，以受伤部位或邻近肌少数为局限型发作，以受伤部位或邻近肌肉持续性强直痉挛为主，可持续数周后消肉持续性强直痉挛为主，可持续数周后消退，但亦可发展为全身型破伤风退，但亦可发展为全身型破伤风l新生儿表现为不能啼哭、吸乳，少活动、新生儿表现为不能啼哭、吸乳，少活动、呼吸弱或困难呼吸弱或困难 l病程通常在病程通常在3～～4周左右，重症在周左右，重症在6周以上周以上l自第二周起痉挛发作频度下降，症状逐渐减轻。

自第二周起痉挛发作频度下降，症状逐渐减轻但在痊愈后的一段时间内，某些肌群仍有肌紧但在痊愈后的一段时间内，某些肌群仍有肌紧张与反射亢进现象张与反射亢进现象 并发症并发症l呼吸系统病变常见呼吸系统病变常见喉头痉挛、呼吸肌膈肌痉挛喉头痉挛、呼吸肌膈肌痉挛---窒息，死亡的主要原窒息，死亡的主要原因因呼吸道分泌物淤积、误吸呼吸道分泌物淤积、误吸---肺炎、肺不张肺炎、肺不张l强烈肌痉挛强烈肌痉挛---肌撕裂、关节脱位、骨折、舌咬伤肌撕裂、关节脱位、骨折、舌咬伤 l缺氧中毒缺氧中毒---心动过速、心衰、心跳停止心动过速、心衰、心跳停止鉴别诊断鉴别诊断l脑膜炎脑膜炎l狂狂犬犬病病 有有犬犬、、猫猫咬咬伤伤史史，，以以吞吞咽咽肌肌痉痉挛挛为为主主恐恐水水”，，大大量量流流涎涎闻闻水水声声或或看看见见水水，，即出现咽肌痉挛即出现咽肌痉挛l士士的的宁宁中中毒毒 症症状状与与破破伤伤风风相相似似但但抽抽搐搐间间歇歇期期肌肌肉肉松松弛弛，，而而破破伤伤风风的的痉痉挛挛发发作作间间期期肌肌紧张仍持续紧张仍持续l如颞颌关节炎、癔病、子痫、低钙性抽搐等如颞颌关节炎、癔病、子痫、低钙性抽搐等 预防预防正确的伤口处理正确的伤口处理主动免疫主动免疫 破伤风类毒素破伤风类毒素被动免疫被动免疫 破伤风抗毒素（破伤风抗毒素（TAT）） 人体破伤风免疫球蛋白人体破伤风免疫球蛋白(TIG)治疗原则治疗原则l 破伤风是极为严重的疾病，一经确诊，应送入监破伤风是极为严重的疾病，一经确诊，应送入监护病房。

采取积极的综合措施护病房采取积极的综合措施l清创消除毒素来源，给予免疫制剂中和游离毒素，清创消除毒素来源，给予免疫制剂中和游离毒素，控制与解除痉挛、确保呼吸道通畅，防治并发症控制与解除痉挛、确保呼吸道通畅，防治并发症等等 l伤口处理伤口处理 #彻底清创，去除坏死、异物，必要时敞开伤彻底清创，去除坏死、异物，必要时敞开伤口，以口，以3%过氧化氢液或过氧化氢液或1 5000高锰酸钾液高锰酸钾液浸湿敷料覆盖浸湿敷料覆盖#伤口已愈，则不需清创伤口已愈，则不需清创l中和游离毒素中和游离毒素 尽早使用尽早使用TAT或或TIG，因为破伤风毒素一旦与，因为破伤风毒素一旦与神经组织结合，则抗毒血清已无中和作用神经组织结合，则抗毒血清已无中和作用 l控制与解除痉挛控制与解除痉挛 若能有效控制痉挛发作，多数可明显减少并发若能有效控制痉挛发作，多数可明显减少并发症而获治愈症而获治愈 l保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 气管插管或气管切开气管插管或气管切开l抗生素治疗抗生素治疗 青霉素、甲硝唑对破伤风杆菌最为有效，对青霉素、甲硝唑对破伤风杆菌最为有效，对其他感染的预防亦有作用其他感染的预防亦有作用 l支持治疗支持治疗l加强护理加强护理预后预后转归与支持治疗有关转归与支持治疗有关 局限型好于全身型局限型好于全身型 老年及婴儿死亡率高老年及婴儿死亡率高 潜伏期死亡率高潜伏期死亡率高 需要通气支持的死亡率高需要通气支持的死亡率高死因死因多与呼吸有关，严重心律紊乱及心多与呼吸有关，严重心律紊乱及心脏停搏也是死因脏停搏也是死因气性坏疽气性坏疽(gas gangrene)l 梭状芽胞杆菌引起的急性特异性感染。

梭状芽胞杆菌引起的急性特异性感染 致致病病菌菌产产生生的的外外毒毒素素可可引引起起严严重重毒毒血血症症及及肌肌肉肉组组织织的的广广泛泛坏坏死死常常发发生生在在肌肌肉肉组组织织广广泛泛损损伤伤或伴血管损伤以致局部组织供血不良的伤员或伴血管损伤以致局部组织供血不良的伤员临床表现临床表现n潜潜伏伏期期一一般般1～～4天天，，常常在在伤伤后后3日日发发病病，，亦亦可可短至短至6～～8小时 n早早期期出出现现患患肢肢沉沉重重感感，，伤伤口口剧剧痛痛、、呈呈胀胀裂裂感感伤伤口口周周围围肿肿胀胀、、皮皮肤肤苍苍白白，，紧紧张张且且发发亮亮伤伤口口有稀薄、浆液样渗出液，可带恶臭有稀薄、浆液样渗出液，可带恶臭n轻轻触触伤伤口口周周围围可可以以感感到到捻捻发发音音，，压压迫迫时时有有气气体体与与棕棕色色渗渗液液同同时时从从伤伤口口溢溢出出伤伤口口暴暴露露的的肌肌肉肉失去弹性与收缩力，切割时不出血失去弹性与收缩力，切割时不出血全身症状全身症状n病人神志清醒，可出现不安、淡漠及恐惧感病人神志清醒，可出现不安、淡漠及恐惧感n体体温温可可突突然然升升高高，，达达40℃呼呼吸吸急急促促、、心心率率增增速病人可有恶心，呕吐等。

速病人可有恶心，呕吐等n常常有有进进行行性性贫贫血血，，病病情情进进展展，，全全身身症症状状迅迅速速恶恶化化晚晚期期有有严严重重中中毒毒症症状状，，可可出出现现溶溶血血性性黄黄疸疸、、外周循环衰竭、多器官功能衰竭外周循环衰竭、多器官功能衰竭 诊断诊断 n伤伤口口、、伤伤肢肢剧剧烈烈疼疼痛痛，，局局部部肿肿胀胀及及皮皮肤肤张张力力增增高高区区超超出出皮皮肤肤红红斑斑范范围围，，而而周周围围淋淋巴巴结结无无明明显显肿肿大大；；病病情情进进展展迅迅速速，，出出现现心心动动过过速速、、神神志志改改变变、、全全身身中毒症状中毒症状n伤伤口口周周围围皮皮肤肤捻捻发发音音；； X平平片片检检查查伤伤口口肌肌群群中中有有气气体体存存在在；；伤伤口口分分泌泌物物的的涂涂片片检检查查有有大大量量革革兰兰染染色色阳阳性性粗粗短短杆杆菌菌而而白白细细胞胞很很少少等等是是诊诊断断的的重重要要依依据 治疗治疗n手术手术 彻底切除坏死组织并行筋膜切开减压伤口彻底切除坏死组织并行筋膜切开减压伤口敞开，用氧化剂冲洗或湿敷敞开，用氧化剂冲洗或湿敷 n抗生素治疗抗生素治疗 大剂量青霉素钠，静脉滴注，每日大剂量青霉素钠，静脉滴注，每日1000万万U；甲硝唑对厌氧菌有效。

甲硝唑对厌氧菌有效n高高压压氧氧治治疗疗 可可抑抑制制气气性性坏坏疽疽杆杆菌菌生生长长、、减减少少毒毒素素生成n支支持持治治疗疗 少少量量输输血血，，静静脉脉补补液液营营养养支支持持，，采采取取必必要要的的止止痛痛、、镇镇静静、、退退热热等等对对症症处处置置，，改改善善病病人人状况预防预防彻底清创彻底清创预防应用青霉素预防应用青霉素防止播散防止播散抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用l熟熟悉悉抗抗菌菌药药物物的的药药理理性性能能、、适适应应证证、、选选药药与与给给药药的合理方案的合理方案l抗菌药物不能替代外科治疗的基本原则抗菌药物不能替代外科治疗的基本原则 严严格格的的无无菌菌术术、、彻彻底底的的清清创创、、感感染染灶灶的的清清除除及及脓脓肿引流，以及增加机体抵抗力肿引流，以及增加机体抵抗力l不不合合理理使使用用抗抗菌菌药药物物，，增增加加了了致致病病菌菌的的耐耐药药性性，，可可导导致致二二重重感感染染（（superinfection）），，还还会会引引起起过过敏反应或毒性反应敏反应或毒性反应预防用药的主要适应证预防用药的主要适应证①①严重创伤，有严重污染及软组织破坏的损伤严重创伤，有严重污染及软组织破坏的损伤②②结肠手术前肠道准备结肠手术前肠道准备③③大面积烧伤，防止全身性感染发生大面积烧伤，防止全身性感染发生④④急症病人身体其他部位有化脓性感染急症病人身体其他部位有化脓性感染⑤⑤病人防御机制受损，如营养不良、老年、糖尿病、病人防御机制受损，如营养不良、老年、糖尿病、粒细胞减少，接受类固醇、免疫抑制剂、抗癌药粒细胞减少，接受类固醇、免疫抑制剂、抗癌药物治疗的病人需要手术时物治疗的病人需要手术时⑥⑥人造物留置手术，如关节、血管、心脏瓣膜置换人造物留置手术，如关节、血管、心脏瓣膜置换⑧⑧施行器官移植手术施行器官移植手术 治疗外科感染治疗外科感染l未未局局限限化化的的外外科科感感染染，，如如急急性性蜂蜂窝窝织织炎炎、、淋淋巴巴管管炎炎、、丹丹毒毒、、骨骨髓髓炎炎、、化化脓脓性性关关节节炎炎等等。

早早期期抗抗菌菌药物治疗，感染常可痊愈药物治疗，感染常可痊愈l结结合合手手术术治治疗疗外外科科感感染染，，如如急急性性腹腹膜膜炎炎、、肝肝脓脓肿肿、、化化脓脓性性胆胆管管炎炎、、气气性性坏坏疽疽等等，，使使用用抗抗生生素素提提高高手手术的安全性与治愈率术的安全性与治愈率l轻轻微微感感染染可可以以口口服服抗抗生生素素门门诊诊治治疗疗，，严严重重感感染染则则通常需静脉给药通常需静脉给药抗菌药物选择抗菌药物选择l应根据抗菌谱选择有效的抗菌药物，同时应考虑抗菌药物的临床药理学与药代动力学特点 l在治疗的最初阶段，通常缺乏感染病原菌的详细资料，抗菌药的选用是经验性经验性的l根据诊断来选择抗菌药物，主要依据各种致病菌引起感染的一般规律、临床表现、脓液性状等估计致病菌种，选择适当抗菌药物 不同部位的感染与病原菌不同部位的感染与病原菌u痈、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染痈、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染u丹毒、蜂窝织炎主要是溶血性链球菌引起丹毒、蜂窝织炎主要是溶血性链球菌引起u腹内外科感染常是需氧、厌氧菌的混合感染腹内外科感染常是需氧、厌氧菌的混合感染u植入物引起的感染主要是金黄色葡萄球菌及表皮植入物引起的感染主要是金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌引起葡萄球菌引起 依据可能致病菌选择依据可能致病菌选择u尽可能获取渗出液或脓液，涂片作革兰染色检尽可能获取渗出液或脓液，涂片作革兰染色检查确定有无致病菌、何种致病菌，可以针对性查确定有无致病菌、何种致病菌，可以针对性选择药物。

选择药物u依据细菌学检查及药敏更换有效的药物，或据依据细菌学检查及药敏更换有效的药物，或据此选用毒性较小或价格更为合理的药物此选用毒性较小或价格更为合理的药物u细菌敏感度测定虽是体外试验，但实践表明离细菌敏感度测定虽是体外试验，但实践表明离体与体内抗菌作用相符率超过体与体内抗菌作用相符率超过70% 联合使用抗菌药物联合使用抗菌药物产生协同作用以提高抗菌效能，降低个别药物剂产生协同作用以提高抗菌效能，降低个别药物剂量、减少毒性反应，防止及延迟细菌耐药性量、减少毒性反应，防止及延迟细菌耐药性主要用于：主要用于： ①①多种细菌的混合感染；多种细菌的混合感染；②②单一抗菌药物不能控单一抗菌药物不能控制的感染；制的感染；③③原因不明的严重感染或脓毒症；原因不明的严重感染或脓毒症；④④减少个别药物剂量，降低毒性反应；减少个别药物剂量，降低毒性反应；⑤⑤防止较长防止较长用药细菌产生耐药的情况用药细菌产生耐药的情况⑥⑥出现二重感染；出现二重感染；⑦⑦加入易透入某些组织的药物，更好地控制感染，加入易透入某些组织的药物，更好地控制感染，如中枢感染时可加用氯霉素、磺胺，易于透过血如中枢感染时可加用氯霉素、磺胺，易于透过血脑屏障。

脑屏障 不良反应与耐药性不良反应与耐药性l毒性反应毒性反应l变态反应变态反应l二重感染二重感染l细菌耐药性细菌耐药性Thank You。