家庭医生服务协议书.docx

家庭医生服务协议书 甲方： 村卫生室： 村医姓名： 联系： 乙方： 户主姓名： 家庭人口数： 联系： 为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生效劳和安康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在安康扶贫工作中的作用，本着公平、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约效劳医生和帮扶干部，成为甲方的效劳对象经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议 一 、甲方职责 甲方为乙方供应以下效劳： 1.根据指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点承受公共卫生效劳每年对签约家庭进展1次家庭安康状况评估，并依据评估结果，制订共性化的安康规划乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责安康询问、就诊引导等效劳各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账 2.免费发放安康教育处方及医学科普资料准时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；准时将安康大课堂或安康教育讲座等安康活动信息和季节性、突发性公共卫生大事信息告知签约居民，每年不少于1次。

3.免费为全部建档立卡贫困户建立安康档案（含电子档案），并实施动态治理依据居民安康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进展预防接种治理，对孕产妇进展产前、产后的系统治理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者供应每年不少于6次的主动安康询问和分类指导效劳询问结果和效劳信息准时录入农村居民安康治理信息系统或上报给指导单位各类人员的体检及治理根据《城乡根本公共卫生效劳工程实施方案》的要求进展 4.供应24小时免费询问，赐予安康、预防、保健等方面指导 5.定期通过门诊、、上门等方式对乙方及其成员的安康状况进展调查和治理，为其制定安康生活措施和疾病防治方案紧急状况时帮忙联系转诊 6.各帮扶干部要大力宣传建档立卡贫困人口五道医疗保障线，即“根本医保+大病保险+疾病医疗补充保险+医疗救助+民政救急难”医疗保障体系，供应医疗费用报销政策、流程及安康扶贫相关政策询问 7.各帮扶干部每半个月需主动了解帮扶对象的安康状况，对有疾病的准时开展就诊指导，并帮忙其联系对口签约医生、跟踪疾病治疗和医疗费用报销状况对贫困户医疗费用经根本医保、大病保险、疾病医疗补充保险和医疗救助报销后还消失高额自付费用、可能会导致因病致贫因病返贫的联系对象，帮扶干部要准时向所在乡（镇）汇报。

以上7项效劳为根本效劳工程，不收取费用协议双方可通过协商，增加、细化效劳工程对乙方中行动不便的家庭成员，可以供应上门效劳，建立家庭病床甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费根据国家有关文件标准执行如涉及特别收费工程，由双方协商确定 为了保障乙方准时得到家庭签约效劳，甲方在接到乙方的求助申请后，应准时供应效劳在甲方有特别医疗任务或因其他缘由难以保证上门效劳时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门效劳 二、乙方职责 1.乙方全部家庭成员主动协作甲方开展上述效劳，将身体安康状况、变化状况及与安康相关的信息、资料准时、精确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性 2.需甲方上门效劳时，乙方应提前与甲方预约 3.积极参加、协作甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，仔细执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施 三、指导单位应加强对甲方的治理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方效劳过程中供应技术支撑和后勤保障 四、乙方如对甲方效劳不满足，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方给乙方供应效劳的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到效劳质量，其产生的后果由乙方担当 六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约 七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准 甲方：乡村医生签名： 乙方(签名)： 乡镇医生签名： 县级医生签名： 帮扶干部签字： 年月 日 家庭医生效劳协议书2 甲方： 医师 联系： 乙方（家庭代表）： 身份证号： 固定： 移动： 家庭地址： 丙方：连平县 卫生院 依据连平县家庭医生效劳的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的效劳对象 一、甲方（家庭医生）职责： 按卫计部门的规定供应标准的根本医疗和根本的公共卫生效劳详细效劳工程内容如下： （一）建立家庭安康档案，为档案隐私尽爱护责任 （二）为签约家庭供应询问效劳，效劳时间为： 星期一到星期五上午（8时 / 分至12时_/_分） 下午（14时30分至17时30分） （三）为家庭成员的以下不同人群，供应针对性的效劳： 1、对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理安康指导、家庭照看指导（老年功能量表评估、老年疾病预防指导、安康教育）。

2、为家庭成员中0—6岁的儿童开展系统保健治理指导效劳（如定期安康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导），为新生儿进展家庭访视 3、为家庭成员中孕期妇女供应5次孕期指导及2次产后的`访视指导、为妇女供应保健询问指导（规划生育的询问指导、孕前保健、生殖安康、心理安康指导等） 4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女供应安康教育和保健指导 5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者供应安康系统治理及转介效劳 （四）为建立契约的家庭供应家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭安康干估计划等安康自助治理效劳 （五）为建立契约的家庭供应电子病历、保健体检信息等安康档案的存储和查询为建立契约的家庭供应安康教育资料信息的索阅和网络阅读（发放安康处方） （六）为建立契约的家庭供应预约就诊、家庭病床和转介会诊等工程的医疗、询问效劳 （七）为建立契约的家庭的成员供应常见病、多发病的有偿诊断治疗效劳 （八）乙方消失紧急状况时应准时报120急救，甲方帮助120进展急救特需上门效劳应在商定时间内进展，但不做任何有创治疗同时不担当乙方病情变化引起的法律责任。

（九）履行安康信息的告知义务 二、乙方（社区居民）责任与义务： （一）供应详实的住址信息和个人资料 （二）供应真实的个人安康资料 （三）为每一次预约登记供应保证 （四）对预约上门访视的家庭医生赐予足够的便利 （五）定期治理和维护个人及家庭的信息 （六）根据家庭医生要求进展周期性体检 （七）在医疗救治时，听从甲方的安排 （八）准时为付费工程结账 三、丙方（基层卫生院）责任： （一）加强对甲方的治理，并为甲方在为乙方效劳过程供应其他科室的支持和后勤保障 （二）担当甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费 四、合约期满，乙方对甲方不满足，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生家庭医生认为不适合为对方效劳，亦有权力不续约 本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份 甲方签字： 乙方签字： 丙方签字（盖章）： 签订日期： 年 月 日 家庭医生效劳协议书3 甲方：_____社区卫生效劳中心 乙方：（户主姓名）： 联系： 地址： 成员姓名： 甲、乙双方共同确定 为乙方的家庭医生。

家庭医生姓名： ： 小组成员： 甲、乙双方本着公平、敬重和自愿的原则，签订以下条款： 甲方作为效劳的供应者，在供应根本医疗和根本公共卫生效劳的根底上，在乙方自愿的状况下，向乙方及其家庭成员供应以下共性化效劳： 乙方: 效劳工程：（写序号） 成员: 效劳工程：（写序号） 成员: 效劳工程：（写序号） 一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员供应免费社区卫生效劳工程和内容 1、为家庭成员建立安康档案，个人安康状况评估一年1次 2、发放安康教育资料每月1次，更换宣传栏每2月一次，开展安康教育讲座1季度一次 3、高血压、2型糖尿病患者供应主动安康询问和标准的安康治理，每年一次安康体检，每年不少于4次面对面的安康治理效劳，糖尿病患者每月1次免费血糖测定 4、对残疾人制定康复规划，指导和催促康复训练 5、对肿瘤、精神病患者每季度1次随访，了解病情和服药状况，从而进展康复指导 6、60岁以上老年人每年供应1次安康体检，1次共性化中医体质辨识，开展共性化中医养生保健 7、对空巢和行动不便的有需求的老年人供应上门安康询问和指导效劳。

8、对孕产妇实施系统安康治理；对0-6岁儿童进展预防接种和安康保健效劳 9、承受家庭成员询问、进展安康、养分、保健询问和指导，并每季度1次随访家庭安康状况 10、帮忙有需要者联系转诊效劳 二、乙方及其家庭成员自愿承受以上所选效劳，将自己的身体安康状况及变化状况首先准时告知甲方，并保证沟通畅通，积极协作甲方的效劳 本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日生效，有效期1年期满后如需解约，双方须提前1个月告知对方，双方签字确认双方不提解约视为自动续约 甲方（盖章） 乙方签字 年 月 日 年 月 日 家庭医生效劳协议书4 甲方： 村卫生室 村医姓名： 联系：1 横江 镇卫生院 乡镇医生姓名：联系： 县级医疗机构：医生姓名：联系： 帮扶干部姓名：所在单位：联系： 乙方：行政村村民小组 户主姓名： 家庭人口数：联系： 指导单位：横江（镇）卫生院 联系：0797-XXX 为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生效劳和安康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在安康扶贫工作中的作用，本着公平、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约效劳医生和帮扶干部，成为甲方的效劳对象。

经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议 一 、甲方职责 甲方为乙方供应以下效劳： 1.根据指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点承受公共卫生效劳每年对签约家庭进展1次家庭安康状况评估，并依据评估结果，制订共性化的安康规划乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责安康询问、就诊引导等效劳各级签约医生要做好随访记。