全科医疗中的居民健康档案.ppt

WelcomeWelcome第三章第三章第三章第三章 全科医疗中的居民健康档案全科医疗中的居民健康档案全科医疗中的居民健康档案全科医疗中的居民健康档案 第一节第一节第一节第一节 建立健康档案的意义建立健康档案的意义建立健康档案的意义建立健康档案的意义 及形式及形式及形式及形式 第二节第二节第二节第二节 全科医疗中居民健康全科医疗中居民健康全科医疗中居民健康全科医疗中居民健康 档案的内容档案的内容档案的内容档案的内容 第三节第三节第三节第三节 居民健康档案的使用居民健康档案的使用居民健康档案的使用居民健康档案的使用第一节第一节第一节第一节 建立健康档案的意义及形式建立健康档案的意义及形式建立健康档案的意义及形式建立健康档案的意义及形式 一、我国居民健康档案现状一、我国居民健康档案现状一、我国居民健康档案现状一、我国居民健康档案现状 （一）种类（二）缺陷（一）种类（二）缺陷（一）种类（二）缺陷（一）种类（二）缺陷 二、建立居民健康档案的意义二、建立居民健康档案的意义二、建立居民健康档案的意义二、建立居民健康档案的意义 （一）定义（二）意义（一）定义（二）意义（一）定义（二）意义（一）定义（二）意义三、居民健康档案的形式及要求三、居民健康档案的形式及要求三、居民健康档案的形式及要求三、居民健康档案的形式及要求 （一）形式（二）要求（一）形式（二）要求（一）形式（二）要求（一）形式（二）要求 我国居民健康档案的现状我国居民健康档案的现状我国居民健康档案的现状我国居民健康档案的现状 种类：门诊病历、住院病历、保健卡种类：门诊病历、住院病历、保健卡种类：门诊病历、住院病历、保健卡种类：门诊病历、住院病历、保健卡 片等。

片等缺陷：缺乏逻辑性连惯性，不利于连缺陷：缺乏逻辑性连惯性，不利于连缺陷：缺乏逻辑性连惯性，不利于连缺陷：缺乏逻辑性连惯性，不利于连 续性照顾、微机管理续性照顾、微机管理续性照顾、微机管理续性照顾、微机管理 烦琐，费时，不利于交流，忽烦琐，费时，不利于交流，忽烦琐，费时，不利于交流，忽烦琐，费时，不利于交流，忽 视问题本身及背景资料，心理视问题本身及背景资料，心理视问题本身及背景资料，心理视问题本身及背景资料，心理 社会方面的问题反映不出来社会方面的问题反映不出来社会方面的问题反映不出来社会方面的问题反映不出来 居民健康档案的居民健康档案的居民健康档案的居民健康档案的定义定义定义定义 居居居居民民民民健健健健康康康康档档档档案案案案是是是是记记记记录录录录有有有有关关关关居居居居民民民民健健健健康康康康的的的的资资资资料料料料的的的的系系系系统化文件统化文件统化文件统化文件居民健康档案的要求居民健康档案的要求居民健康档案的要求居民健康档案的要求 1 1 1 1、完整性、完整性、完整性、完整性：问题过程、问题背景及：问题过程、问题背景及：问题过程、问题背景及：问题过程、问题背景及 影响因素。

影响因素影响因素影响因素 三个层面：生物、心理、社会三个层面：生物、心理、社会三个层面：生物、心理、社会三个层面：生物、心理、社会 三重范围：个人、家庭、社区三重范围：个人、家庭、社区三重范围：个人、家庭、社区三重范围：个人、家庭、社区 2 2 2 2、逻辑性、逻辑性、逻辑性、逻辑性：内容排列符合逻辑，利于：内容排列符合逻辑，利于：内容排列符合逻辑，利于：内容排列符合逻辑，利于 医疗管理及教学医疗管理及教学医疗管理及教学医疗管理及教学 3 3 3 3、准确性、准确性、准确性、准确性：为资料可用的前提，为教学：为资料可用的前提，为教学：为资料可用的前提，为教学：为资料可用的前提，为教学 科研及法律工作依据科研及法律工作依据科研及法律工作依据科研及法律工作依据 4 4 4 4、规范性、规范性、规范性、规范性：有利于交流、传递、评价：有利于交流、传递、评价：有利于交流、传递、评价：有利于交流、传递、评价第二节第二节第二节第二节   居民健康档案的基本内容居民健康档案的基本内容居民健康档案的基本内容居民健康档案的基本内容 一、以问题为导向的医疗记录一、以问题为导向的医疗记录一、以问题为导向的医疗记录一、以问题为导向的医疗记录 （（（（POMRPOMRPOMRPOMR）））） 二、居民健康档案的基本内容二、居民健康档案的基本内容二、居民健康档案的基本内容二、居民健康档案的基本内容POMRPOMRPOMRPOMR的内容的内容的内容的内容一、一、一、一、基本资料基本资料基本资料基本资料 人口学资料、健康行人口学资料、健康行人口学资料、健康行人口学资料、健康行为为为为 资料、既资料、既资料、既资料、既 往史过去家庭生活史、往史过去家庭生活史、往史过去家庭生活史、往史过去家庭生活史、生生生生 物学基础资料、危险因素。

物学基础资料、危险因素物学基础资料、危险因素物学基础资料、危险因素 二、二、二、二、问题目录问题目录问题目录问题目录 主要问题和暂时问题主要问题和暂时问题主要问题和暂时问题主要问题和暂时问题三、三、三、三、问题描述及问题进展记录问题描述及问题进展记录问题描述及问题进展记录问题描述及问题进展记录 是核是核是核是核心心心心 部分以部分以部分以部分以SOAPSOAPSOAPSOAP形式记录形式记录形式记录形式记录 四、四、四、四、流程表流程表流程表流程表 是某一问题重要指标的动是某一问题重要指标的动是某一问题重要指标的动是某一问题重要指标的动 态变化态变化态变化态变化 SOAP SOAP SOAP SOAP 定义定义定义定义 S S S S---- ---- ---- ---- 代表病人主观资料代表病人主观资料代表病人主观资料代表病人主观资料 O O O O---- ---- ---- ---- 代表客观资料代表客观资料代表客观资料代表客观资料 A A A A----------------代表评估代表评估代表评估代表评估 P P P P---- ---- ---- ---- 代表计划代表计划代表计划代表计划 POMRPOMRPOMRPOMR的优点的优点的优点的优点 一、突出了临床资料的条理及与问题的相关性一、突出了临床资料的条理及与问题的相关性一、突出了临床资料的条理及与问题的相关性一、突出了临床资料的条理及与问题的相关性, ,                有利于全科医生在短期内把握问题的原始状有利于全科医生在短期内把握问题的原始状有利于全科医生在短期内把握问题的原始状有利于全科医生在短期内把握问题的原始状                态和基本特征态和基本特征态和基本特征态和基本特征      二、格式简洁，便于交流及微机管理，在全科医二、格式简洁，便于交流及微机管理，在全科医二、格式简洁，便于交流及微机管理，在全科医二、格式简洁，便于交流及微机管理，在全科医                疗服务及教学科研中有极高应用价值疗服务及教学科研中有极高应用价值疗服务及教学科研中有极高应用价值疗服务及教学科研中有极高应用价值三、使全科医生的临床思维判断处理过程一目了三、使全科医生的临床思维判断处理过程一目了三、使全科医生的临床思维判断处理过程一目了三、使全科医生的临床思维判断处理过程一目了                然，便于医疗质量的管理和评价然，便于医疗质量的管理和评价然，便于医疗质量的管理和评价然，便于医疗质量的管理和评价四、概括反映问题的整个过程及诊疗得失，有利四、概括反映问题的整个过程及诊疗得失，有利四、概括反映问题的整个过程及诊疗得失，有利四、概括反映问题的整个过程及诊疗得失，有利                于全科医生提供和调整服务于全科医生提供和调整服务于全科医生提供和调整服务于全科医生提供和调整服务     五、内涵丰富，有利于全科医疗六位一体工作的五、内涵丰富，有利于全科医疗六位一体工作的五、内涵丰富，有利于全科医疗六位一体工作的五、内涵丰富，有利于全科医疗六位一体工作的                开展开展开展开展   居民健康档案的内容居民健康档案的内容居民健康档案的内容居民健康档案的内容 个人健康档案个人健康档案个人健康档案个人健康档案家庭健康档案家庭健康档案家庭健康档案家庭健康档案社区健康档案社区健康档案社区健康档案社区健康档案个人健康档案个人健康档案个人健康档案个人健康档案 （一）个人基本资料（一）个人基本资料（一）个人基本资料（一）个人基本资料（二）主要问题目录（二）主要问题目录（二）主要问题目录（二）主要问题目录 暂时性问题目录暂时性问题目录暂时性问题目录暂时性问题目录（三）问题描述及问题进展记录（三）问题描述及问题进展记录（三）问题描述及问题进展记录（三）问题描述及问题进展记录（四）病情流程表（四）病情流程表（四）病情流程表（四）病情流程表（五）周期性健康检查记录（五）周期性健康检查记录（五）周期性健康检查记录（五）周期性健康检查记录（六）小儿预防接种一览表（六）小儿预防接种一览表（六）小儿预防接种一览表（六）小儿预防接种一览表（七）会诊、转诊记录表（七）会诊、转诊记录表（七）会诊、转诊记录表（七）会诊、转诊记录表 家庭健康档案家庭健康档案家庭健康档案家庭健康档案（一）（一）（一）（一）家庭基本资料家庭基本资料家庭基本资料家庭基本资料（（（（含家庭成员资料含家庭成员资料含家庭成员资料含家庭成员资料））））（二）（二）（二）（二）家庭结构家庭结构家庭结构家庭结构 家系图家系图家系图家系图 家庭生活周期家庭生活周期家庭生活周期家庭生活周期（三）（三）（三）（三）家庭主要问题目录家庭主要问题目录家庭主要问题目录家庭主要问题目录（四）（四）（四）（四）家庭功能评估家庭功能评估家庭功能评估家庭功能评估 （五）（五）（五）（五）家庭成员健康资料家庭成员健康资料家庭成员健康资料家庭成员健康资料 （详见个人健康档案）（详见个人健康档案）（详见个人健康档案）（详见个人健康档案） 社区健康档案社区健康档案社区健康档案社区健康档案（一）社区基本资料（一）社区基本资料（一）社区基本资料（一）社区基本资料（二）社区卫生服务资源（二）社区卫生服务资源（二）社区卫生服务资源（二）社区卫生服务资源（三）卫生服务状况（三）卫生服务状况（三）卫生服务状况（三）卫生服务状况（四）居民健康状况（四）居民健康状况（四）居民健康状况（四）居民健康状况 1 1 1 1、人口学资料、人口学资料、人口学资料、人口学资料 2 2 2 2、患病资料、患病资料、患病资料、患病资料 3 3 3 3、死亡资料、死亡资料、死亡资料、死亡资料 全科医疗中的居民健康档案全科医疗中的居民健康档案全科医疗中的居民健康档案全科医疗中的居民健康档案 一、一、一、一、 个人健康档案个人健康档案个人健康档案个人健康档案二、二、二、二、 家庭健康档案家庭健康档案家庭健康档案家庭健康档案三、三、三、三、 社区健康档案社区健康档案社区健康档案社区健康档案 家庭健康档案家庭健康档案FAMILY  HEALTH  RECORE家庭结构情况家庭结构情况家庭结构情况家庭结构情况 家庭生活周期家庭生活周期家庭生活周期家庭生活周期 表表2-2-2  家庭生活周期家庭生活周期 家家家家 系系系系 图图图图 家庭主要问题目录家庭主要问题目录 备注：问题名称可参照以下符号填写：备注：问题名称可参照以下符号填写：        A——家庭成员关系变动，如结婚、离婚、分居、生子、丧偶等。

家庭成员关系变动，如结婚、离婚、分居、生子、丧偶等               B——家庭成员健康变化，如重大疾病、遗传病、慢性病、康复期等家庭成员健康变化，如重大疾病、遗传病、慢性病、康复期等        C——家庭成员特殊周期变化，如怀孕期、子女离家等家庭成员特殊周期变化，如怀孕期、子女离家等        D——家庭生活外部条件变化，如下岗、参加工作、退休、工作调动等家庭生活外部条件变化，如下岗、参加工作、退休、工作调动等附：问题描述附：问题描述        S：：        O：：        A：：        P：：家庭功能评估家庭功能评估家庭功能评估家庭功能评估     Family  APGARFamily  APGAR   家庭档案号：家庭档案号：           填写表：填写表：                     病历号：病历号：                           年年   月月   日日家庭功能评估表家庭功能评估表——Family APGAR                                                                                                               经常经常  有时有时  几乎几乎                                                                                                               这样这样  这样这样  很少很少   1．当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助。

．当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助     补充说明：补充说明：  2．我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式．我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式    补充说明：补充说明：   3．当我希望从事新的活动或发展时，家人都接受且给予支持．当我希望从事新的活动或发展时，家人都接受且给予支持     补充说明：补充说明：  4．我很满意家人对我表达感情的方式以及对我情绪（如愤怒．我很满意家人对我表达感情的方式以及对我情绪（如愤怒        悲伤、爱）的反应悲伤、爱）的反应    补充说明：补充说明：  5．我很满意家人与我共度时光的方式．我很满意家人与我共度时光的方式     补充说明：补充说明：          ☆☆  此部分由医务人员填写此部分由医务人员填写     ☆☆ 问卷分数：问卷分数：     ☆☆ 家庭功能评估：家庭功能评估：                                                            签名：签名： 个人健康档案个人健康档案PERSONAL HEALTH RECORD主要问题目录主要问题目录主要问题目录主要问题目录 表表表表3-2-63-2-63-2-63-2-6（（（（a a a a）主要问题目录）主要问题目录）主要问题目录）主要问题目录 暂时性问题目录暂时性问题目录暂时性问题目录暂时性问题目录 表表表表3-2-63-2-63-2-63-2-6（（（（b b b b）暂时性问题目录）暂时性问题目录）暂时性问题目录）暂时性问题目录 问题描述及问题进展记录问题描述及问题进展记录问题描述及问题进展记录问题描述及问题进展记录（主诉、现病史、体检及辅查资料、评价、诊疗计划及病人指导（主诉、现病史、体检及辅查资料、评价、诊疗计划及病人指导（主诉、现病史、体检及辅查资料、评价、诊疗计划及病人指导（主诉、现病史、体检及辅查资料、评价、诊疗计划及病人指导S-O-A-PS-O-A-PS-O-A-PS-O-A-P））））表表3-2-7 SOAP3-2-7 SOAP书写范例书写范例问题问题1 1 高血压高血压S：： 头痛头痛,头晕三年头晕三年,眼痛一个月。

眼痛一个月      饮酒饮酒,嗜盐父亲死于脑血栓父亲死于脑血栓O：：  体体胖胖,话话多多,急急躁躁.血血压压:       180/120mmHg.眼底眼底:眼底动脉狭窄眼底动脉狭窄A：： 该该病病人人主主诉诉及及体体检检结结果果可可解解释释      为为原原发发性性高高血血压压(二二期期)可可能能加加重重致致心心、、肾肾损损害害甚甚至至脑脑血血管管意意外外，，宜宜加加强药物控制并追踪观察强药物控制并追踪观察P：： 诊诊断断计计划划：：1、、拍拍胸胸部部X光光片片,做做心心电电图图; 2、、查查眼眼底底; 3查查肾肾功功能能       治疗计划：治疗计划：1、降压药、降压药; 2、利尿药；、利尿药；3、限酒；、限酒；4、、限限盐盐：：每每日日不不超超过过5克克；；5、、避避免免食入蛋类等富含胆固醇的食物；食入蛋类等富含胆固醇的食物；6、减肥：避免食入高糖、高、减肥：避免食入高糖、高脂肪食物以限制热量的摄入脂肪食物以限制热量的摄入,每天有规律地运动，监测体每天有规律地运动，监测体重病人指导：病人指导：    就以下方面对病人进行指导：就以下方面对病人进行指导：          1、、高高血血压压的的危危害害性性；； 2、、肥肥胖胖和和饮饮酒酒、、高高盐盐、、高高胆胆固固醇醇饮饮食食对对高高血血压压的的作作用用；；3、、强强调调精精神神紧紧张张对对高高血血压压的的影影响响,指指导导病病人人多多进进行行读读书书、、钓钓鱼鱼等等活活动动以以培培养养耐耐性性，，控控制制激激动动、、急急躁躁情情绪绪，，提提高高病病人人的的自自我我保保健健技技术术；；4、、强强调调遵遵从从医医嘱嘱进进行行服服药药等等对对治治疗疗的的重重要要性性；；5、、病病人人家属的教育。

家属的教育                                                              病情流程表病情流程表病情流程表病情流程表（特殊疾病分别规定项目）（特殊疾病分别规定项目）高血压病情流程表高血压病情流程表高血压病情流程表高血压病情流程表周期性健康检查记录周期性健康检查记录周期性健康检查记录周期性健康检查记录小儿预防接种记录小儿预防接种记录小儿预防接种记录小儿预防接种记录 儿童计划免疫程序儿童计划免疫程序 会诊、转诊记录会诊、转诊记录会诊、转诊记录会诊、转诊记录 表表表表3-2-12 3-2-12 3-2-12 3-2-12 社区人口年龄性别构成社区人口年龄性别构成社区人口年龄性别构成社区人口年龄性别构成 表表3-2-13 3-2-13 负担人口构成负担人口构成表表表表3-2-14 3-2-14 3-2-14 3-2-14 社区居民文化构成社区居民文化构成社区居民文化构成社区居民文化构成 表表表表3-2-15 3-2-15 3-2-15 3-2-15 社区婚姻构成社区婚姻构成社区婚姻构成社区婚姻构成 表表表表3-2-16 3-2-16 3-2-16 3-2-16 社区家庭构成社区家庭构成社区家庭构成社区家庭构成表表表表3-2-17 3-2-17 3-2-17 3-2-17 社区疾病谱社区疾病谱社区疾病谱社区疾病谱 表表表表3-2-18 3-2-18 3-2-18 3-2-18 社区死因谱社区死因谱社区死因谱社区死因谱 第三节第三节第三节第三节 居民健康档案的使居民健康档案的使居民健康档案的使居民健康档案的使用用用用一、进行全科医疗服务一、进行全科医疗服务一、进行全科医疗服务一、进行全科医疗服务 （一）为制定诊断、治疗、预防（一）为制定诊断、治疗、预防 保健计划提供依据保健计划提供依据 （二）挖掘个人、家庭的问题（二）挖掘个人、家庭的问题 （三）作为社区卫生规划的资料来源（三）作为社区卫生规划的资料来源 （四）为转诊、会诊提供详细的（四）为转诊、会诊提供详细的 参考资料参考资料二、进行全科医疗教学和研究二、进行全科医疗教学和研究二、进行全科医疗教学和研究二、进行全科医疗教学和研究思考题思考题思考题思考题（四）（四）（四）（四）1 1、居民健康档案包括哪几部分？、居民健康档案包括哪几部分？、居民健康档案包括哪几部分？、居民健康档案包括哪几部分？2 2、何为、何为、何为、何为POMRPOMR？包括哪些内容？？包括哪些内容？？包括哪些内容？？包括哪些内容？3 3、、、、SOAPSOAP分别表示什么？分别表示什么？分别表示什么？分别表示什么？4 4、请以某家庭为例，建一份完整、请以某家庭为例，建一份完整、请以某家庭为例，建一份完整、请以某家庭为例，建一份完整            的居民健康档案。

的居民健康档案的居民健康档案的居民健康档案社区卫生生态学示意图社区卫生生态学示意图参 考 文 献 1、、顾顾 湲湲   吕吕繁繁：：《《全全科科医医学学理理论论与与实实践践》》第第一一版版，，北京，世界图书出版公司北京，世界图书出版公司1995））2、吴春容：《全科医学概论》第一版，杭州，、吴春容：《全科医学概论》第一版，杭州，    杭州大学出版社杭州大学出版社1993））3、、吴吴春春容容  唐唐力力  贺贺兆兆发发：：《《全全科科医医学学教教程程》》第第一一版，哈尔滨，黑龙江科学技术出版社版，哈尔滨，黑龙江科学技术出版社1999））4、吴春容：《全科医学概论》第一版，北京，、吴春容：《全科医学概论》第一版，北京，   华夏出版社华夏出版社2000））5、、王王兰兰芬芬等等：：《《全全科科医医疗疗手手册册》》第第一一版版，，渐渐江江，，渐江科学技术出版社渐江科学技术出版社1996））全科医学呼唤您全科医学呼唤您全科医学呼唤您全科医学呼唤您。