公共消费均等化视角下健康公平实现路径研究.docx

    公共消费均等化视角下健康公平实现路径研究    董黎明（安徽财经大学财政与公共管理学院，安徽蚌埠233030）Reference：健康公平的价值诉求是医疗卫生领域关注的一个永恒主题，但对于如何认识健康公平和怎样实现健康公平仍有待于从理论上进一步研究和深入，本文对此进行了思考和分析个人的收入和财产不是影响居民健康消费的唯一因素，由政府主导和提供的基本医疗卫生服务从根本上改变了私人医疗卫生市场上的消费逻辑，确保了“人人享有卫生保健”目标的实现，进而维护了社会团结和促进社会公平在医疗卫生领域，健康公共消费均等化直接决定起点公平，促进健康公共消费均等化的全民医保模式是治理“看病难、看病贵”现象和提升健康公平的核心战略Keys：健康公平；公共消费；全民医保R19 ：A ：1000 -176X(2012) 07 -0081-04自“建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”的新医改方略提出和实施以来，通过架构“3+1”型全民医疗保险模式有效地舒缓了“看病难、看病贵”现象，但受制于传统城乡二元经济社会结构的影响，城乡居民因身份、地域、财产收入水平等社会经济因素的限制而在基本医疗保险的制度归属、筹资标准、待遇水平、基本医疗卫生服务可及性等多方面存在悬殊差距，由于社会制度安排导致的人群健康差异仍存在不同程度的不公平现象。

因此，有必要进一步推动和深化全民医保改革来消除社会制度安排的影响，实现健康公平一、健康公平的内涵迄今为止，尚没有一个对健康公平内涵的完整解释正如人们所观察的“尽管健康不平等的严重程度是非常明显的，但不公平的内在本质却并不明确”多数研究者因各自的价值判断和研究的视角不同，只是描述了什么样的健康差异是不公平的，或者描述了健康不公平应该被降低到什么程度罗尔斯的“作为公平的正义”理论虽不是为健康问题而设计的，但从伦理角度判断了健康的社会决定因素的分配正义原则，强调机会公平平等的同时允许健康差异的存在阿玛蒂亚森从规范的角度将健康不公平归于人的基本可行能力的不完整而导致的实质性自由的丧失，健康不公平是由各种社会、文化和环境等原因导致的对人类基本可行能力——健康的剥夺沃尔夫森等出于实证的需要，更多地将健康公平等价于健康平等，虽然分析了道德因素的影响，但其重点是放在健康指标的考察和收入、性别、种族、教育、就业等社会经济因素对健康影响的计量上布里沃曼认为判断健康是否公平是建立在一定的价值判断基础之上的，不只是对人群健康差异的一种客观描述，道德评价理应加入其中一国的健康不公平背后隐藏的是社会资源分配的不公正和社会利益集团的作用，反映的是社会经济地位的差距。

社会公平必须包括健康的成就、能力或机会的公平分配，因为健康是人类生活最重要的初始条件和人类能力最重要的组成成分如果因为社会经济因素影响而使疾病不能预防、患病因贫困得不到治疗，或者因为缺乏公平合理的制度安排（就业政策、教育政策和收入分配政策等）导致不同的社会经济地位排斥了大多数人的健康机会，或者因为缺乏社会改革和政治承诺保障全体国民的健康权益，那么就是严重的健康不公平这与个人选择的不健康生活方式，如吸烟、其他高危行为导致的情况是截然不同的健康公平不能仅限于医疗卫生领域的制度安排，如医疗卫生资源的分配、医疗卫生人员的激励约束机制和医疗保险制度设计等健康公平不可避免地是多维度的，健康公平不仅仅与健康有关，而且涉及社会制度安排的公平、公正等更重大的问题世界卫生组织( WHO)认为，在医疗卫生领域中各国医疗卫生资源分配过多地取决于社会经济地位，如社会特权或财产收入差异等因素：而健康公平价值目标则要求生存机会的配置应以需求为导向，应是共享社会进步的成果，而不是分担不可避免的不幸和健康权利的损失进一步说，可以通过过程公平和结果公平两个维度来判定一国健康公平的程度，主要的指标有：医疗卫生服务可及性、实际服务利用水平、筹资与能力匹配程度：最终形成不同人群健康差异基本消除的结果。

①因此，本文认为，促进健康公平的实现是追求医疗卫生公平价值目标的集中体现因为，健康公平其内涵就是，全体国民不受种族、性别、身份、地位、财产、收入、受教育程度和职业等社会经济条件束缚，一视同仁地享有大致均等同质的基本医疗卫生服务，最终体现出不同人群健康状况基本相似的结果[来自www.lw5U.coM]公平趋势二、健康公平的衡量标准通常来说，经济因素是考察社会公平的主要标准，由于健康公平是社会公平不可或缺的组成部分，那么用经济因素来考察和衡量健康公平也是适宜的本文认为，在医疗卫生领域[来自Www.L]中考察健康公平程度的经济因素有以下三个方面：第一，收入标准即在私人医疗卫生市场上，居民（家庭）收入高低将直接决定可获得的医疗卫生资源多少用基尼系数或洛伦兹曲线所描述的偏离绝对平均时个人（家庭）间收入差距是经济研究中判定公平的经典范式那么，如果基尼系数超过0.4的话，就反映了一国居民（家庭）收入差距不公平程度较高，此时，居民（家庭）可获得的医疗卫生资源肯定也处于不公平状态第二，财产标准财产与收入的不同在于，前者是个存量和长期概念，而后者是流量和即期概念居民（家庭）间财产差异可以用来解释医疗卫生资源分配不公平状态。

第三，消费标准即考察居民（家庭）医疗卫生服务实际利用情况，去除收入和财产因素影响的私人医疗卫生服务，还包括以税收为代价而享用的公共医疗卫生服务公共医疗卫生服务是指居民可以免费享用的政府提供的公共服务，而上述私人医疗卫生市场的消费法则完全是个人收入和财产约束条件下的偏好选择和优化组合问题通常来说，收入和产出决定了消费，但消费并不完全和必然地取决于居民的收入和财产，包括社会保障在内的由政府公共服务提供的消费，为居民消费提供了另一种途径，即公共消费收入和财产可以决定居民的私人消费，但无法决定居民的公共消费，因为公共消费是由政府来提供的在医疗卫生领域，所谓的公共消费对应的也就是政府提供的公共卫生和基本医疗等服务人的后天基本能力的形成决定于消费，健康的生理机能和良好的身体素质是在健康消费过程中实现的如果健康消费不足或低质将会不同程度地影响个体生理机能正常运转从健康消费的社会影响来看，社会成员间能力差距拉大的部分原因在于健康消费差距的扩大社会成员能力差距在削弱个体的生存和生活能力的同时，还会进一步对个体参与市场经济活动产生影响，如就业能力、创业能力等，并且还会以一种代际间转移的方式影响下一代基本能力的形成。

这种差距将使社会成员及其后代处于不同的起跑线上，收入和财产的差距将不可避免地产生因此，医疗卫生消费的多寡直接决定了人的能力和人的健康水平，医疗卫生消费不公平导致的能力不公平和健康水平差距是实现健康公平结果的最大阻碍三、健康公平的运行机理现代健康经济学研究表明：个体健康水平更多地取决于个人选择和偏好，但是能够及时获得医疗卫生服务也是至关重要的①在平日保健和患病救治过程中，能否享有高质量的和充足的医疗卫生服务的关键在于个人及其家庭的收入水平和财产水平决定的医疗卫生服务消费能力大小从直观上分析，对于居民来说，其私人购买医疗卫生服务遵循的逻辑必然是：钱多多消费、钱少少消费、没有钱则不消费对于以资本为核心的市场经济社会而言，这个逻辑是成立的，并且具有市场经济自身内在的合理性但如果医疗卫生服务消费完全取决于市场经济社会的上述逻辑，则会衍生出公共风险和危机具体来说就是，收入财产的脆弱性难以满足正常的医疗卫生服务需要，会导致一部分社会成员陷于有病无能力医治或无法有效充分医治等困境出现，“因病致贫”现象催生出的大量社会底层人员对经济社会可持续发展和社会团结带来严重的负面影响上述假设和分析均是在市场经济社会背景下和经济社会一次性循环（假设所有人面临同一起跑线，即具备市场游戏参与者的能力）当中发生，即把进入市场作为一个循环的开始，参与市场竞争作为循环的过程，竞争的结果作为一个循环的结果。

而将随机患病作为不确定性和社会风险的具体表现嵌入到经济循环当中不难看出，在一次性经济循环中，在没有发生患病风险的特殊情况下（只是存在理论上的假设，事实上一定周期内疾病率存在稳定性），即使起点是公平的，过程是公平的，其结果也不会公平究其根源在于市场竞争势必产生优胜劣汰效应，市场经济社会出现收入和财产意义上的穷人是一种必然现象，从市场经济游戏规则的角度来看也是符合社会正义的而在正常的情况下，即患病风险出现的概率稳定，如果不存在政府提供的健康公共消费的情况下，个人收入和财产水平将决定健康消费能力的高低，疾病风险而不是市场竞争因素所产生的市场失败者则不符合社会正义的要求，因为出现能力概念下的穷人（患病所致）与市场竞争过程没有关系面对着这样的公共风险和潜在危机，需要政府的外力来干预和缓和疾病风险的破坏力，即提供公共卫生和基本医疗服务，保障市场竞争的过程公平，最大化地清除疾病风险的负面影响对于患病群体而言，政府提供的医疗卫生公共消费可以帮助患者群体恢复劳动能力，公平地参与到下一轮市场循环当中，由此切断因患病产生的贫困代际间转移，保障患病群体自身及其下一代能力的正常发展如果将一次性经济循环的条件放宽为多期经济循环，则第一期的市场竞争结果恰恰是第二期市场竞争的起点，第二期起点是否公平直接取决于第一期的竞争结果，推演开来就是，上一期的结果是下一期的起点。

从健康消费的构成来看，私人健康消费通常是由收入和财产决定的，而公共健康消费是与政府提供的医疗卫生服务直接联系的由于政府提供的公共健康消费嵌入了下一轮经济循环的起点，弥补了部分私人健康消费的不足，防止悬殊的收入和财产差距结果出现，又为新一轮健康消费均等化提供了可能事实上，经济差距在经济循环中被不断放大，但由于政府在循环起点上进行校正和调整，有效抑制了经济拉大的速度和限度，将市场的“马太效应”限定在社会可接受的范围程度，否则政府就会垮台推演开来，政府提供的医疗卫生公共消费，也包括教育、劳动培训、社会救济和社会福利等，弥补了部分居民的个人能力不足状况，这种调整的长期经济效应在于，使每一轮经济循环的起点重回公平轨道，促进公平结果的产生②如此循环下来，贫富差距被有效抑制了，也为政府在经济快速发展中调节收入分配、缓解社会矛盾提供了空间由此可见，扩大公共消费是改善社会公平的关键，即在医疗卫生领域，政府提供一视同仁的公共卫生和基本医疗服务是促进健康公平的核心四、促进健康公平的核心战略——全民医保用市场机制来发展社会生产力，结果意义上的差距（收入和财产的差距），不仅难以消除，而且会不可避免地扩大，衍生出的公共风险和危机需要政府的干预和调控。

但是，政府在收入分配领域进行的以结果公平为目标的干预和调节往往成效不明显，那么就有必要重新考虑政府干预和调节的领域和目标以医疗卫生领域为例，政府通过全民医保策略一视同仁地提供健康公共消费来消除健康消费能力的差距，使那些缺乏收入保障无法满足基本医疗卫生消费的人群也能获得基本生存条件和基本能力，从而彻底改变“没钱不消费”这一逻辑造成的能力鸿沟通过诸如此类的保障市场游戏参与者能力的社会政策来干预和调整起点公平，也是世界各国社会保障事业改革与发展的大趋势医疗卫生系统是“复杂的自适应系统”，各个环节以意想不到的方式相互作用，任何一种有效的医疗卫生改革策略均需要根据各国的实际情况来制定当前，中国政府主导的基本医疗保险体系和医疗救助体系已经大体上搭建起全民医保制度框架，但是无论从制度的形式方面考察，如制度统一性、覆盖的广度、医疗服务项目的深度和费用负担的比例等：还是制度运行的实际效果来看，如是否缓解了“看病难、看病贵”现象、是否改善了健康公平程度、是否提高了制度的运行效率等，中国离真正意义上的全民医保还很远①当前迫切需要在以下三个环节推动全民医保进程，扩大公共健康消费的覆盖面，促进健康公平一是深入拓展三大基本医疗保险制度和医疗救助制度的覆盖面，消除制度覆盖的难点和盲点。